秦 皓，張 波，魏 莉，劉亞民

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1. 周?chē)芸疲?. 手術(shù)麻醉部，陜西西安 710061)

近年來(lái)，周?chē)鷦?dòng)脈疾病(peripheral artery disease, PAD)特別是下肢動(dòng)脈疾病對(duì)人群健康和醫(yī)療系統(tǒng)造成越來(lái)越大的影響和負(fù)擔(dān)，若不積極治療，可進(jìn)展為重癥肢體缺血(critical limb ischemia, CLI)。在非血運(yùn)重建的CLI患者中，約50%的患者將在1年進(jìn)行大截肢，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道膝上和膝下截肢的圍手術(shù)期死亡率分別為5%～10%和15%～20%[1]。既往開(kāi)放式手術(shù)血運(yùn)重建下肢動(dòng)脈血供一直是CLI的首選治療方法[2]。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，以及介入器材的不斷更新和進(jìn)步，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)及支架植入術(shù)(percutaneous transluminal stenting, PTS)治療下肢動(dòng)脈缺血的適應(yīng)證極大拓展，作為一種有效的非手術(shù)方法己廣泛應(yīng)用于臨床。但是，在股-腘動(dòng)脈應(yīng)用PTA或PTA+PTS治療后的遠(yuǎn)期通暢率依然不理想，單純PTA的2年通暢率僅有30%，而PTA+PTS治療股腘動(dòng)脈的2年一期通暢率也僅有64.2%[3]。這可能與股腘動(dòng)脈病變局部力學(xué)環(huán)境及斑塊病變彌漫等相關(guān)。如何提高下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率，是亟待解決的重要臨床問(wèn)題。經(jīng)皮動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)是針對(duì)此而新興的微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2016年率先在陜西省開(kāi)展下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的血管腔內(nèi)斑塊旋切減容術(shù)，取得了良好的短期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年7月至2017年10月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院施行的15例行下肢動(dòng)脈血管腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)患者作為旋切組，回顧性分析臨床資料；將同期內(nèi)治療的284例下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者，按1∶1匹配選擇15例作為對(duì)照組，保證兩組間年齡、性別、臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素及下肢動(dòng)脈閉塞部位、長(zhǎng)度等參數(shù)匹配(P>0．05)。所選患者術(shù)前均完善踝臂指數(shù)(ABI)、下肢動(dòng)脈CTA及TASC分期等相關(guān)評(píng)估。

1.2 藥物治療所有患者在積極控制動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，均給予腸溶阿司匹林100 mg/d+氯比格雷75 mg/d的雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)72 h以上，若CYP2C19基因型提示為中間代謝或慢代謝型，則每日更換2次氯比格雷為替格瑞洛90 mg[4]。術(shù)中按80～100 IU/kg靜脈推注普通肝素進(jìn)行全身肝素化。圍手術(shù)期給予生理鹽水1 mL/(kg·h)，持續(xù)6～24 h預(yù)防造影劑腎病[5]。術(shù)后繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板聚集治療并持續(xù)3月，阿司匹林繼續(xù)服用。

1.3 手術(shù)操作Turbohawk斑塊旋切組：術(shù)中采用健側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路，應(yīng)用“翻山技術(shù)”將Cook 7F抗折長(zhǎng)鞘置入病變側(cè)髂外動(dòng)脈。路圖引導(dǎo)下應(yīng)用VER導(dǎo)管指引，用Terumo 0.035親水導(dǎo)絲通過(guò)股腘動(dòng)脈病變段。通過(guò)時(shí)導(dǎo)絲盡可能不呈袢推進(jìn)，減少內(nèi)膜下通過(guò)概率。跟入導(dǎo)管造影證實(shí)位于病變遠(yuǎn)端血管真腔后，更換Abbott Commond ES 0.014導(dǎo)絲。置入美國(guó)EV3 Turbohawk TM斑塊旋切系統(tǒng)到達(dá)病變部位，先試行通過(guò)病變部位，若可通過(guò)則回退至病變近端開(kāi)始旋切操作，若直接通過(guò)受阻則置入3 mm球囊對(duì)病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。旋切操作時(shí)由助手打開(kāi)旋切系統(tǒng)開(kāi)關(guān)，術(shù)者將Turbohawk導(dǎo)管由旋切靶病變近端向遠(yuǎn)端以約2 mm/s的速度緩慢推進(jìn)，當(dāng)推進(jìn)至靶病變遠(yuǎn)端8～10 mm處時(shí)，助手關(guān)閉旋切系統(tǒng)開(kāi)關(guān)，撤回Turbohawk導(dǎo)管至靶病變近端。用Turbohawk導(dǎo)管尾端的方向控制旋鈕調(diào)整旋切刀頭方向約90°后再重復(fù)如上操作。共旋切前、后、左、右共4個(gè)象限，平均每個(gè)象限旋切2～3次。旋切結(jié)束后撤出Turbohawk導(dǎo)管，取出收集倉(cāng)中的斑塊碎片。造影觀察靶血管通暢情況，若靶病變部位殘余狹窄>70%，則再次置入Turbohawk旋切導(dǎo)管針對(duì)靶病變斑塊凸起方向進(jìn)行2次旋切1～3次；若殘余狹窄>50%且<70%，則置入與靶血管直徑匹配球囊進(jìn)行后擴(kuò)張；若殘余狹窄<30%，則不再予繼續(xù)旋切或球囊后擴(kuò)張。

球囊擴(kuò)張+支架置入(PTA+PTS)術(shù)：對(duì)照組均采用傳統(tǒng)PTA+PTS治療。入路建立工作導(dǎo)絲軌道操作方式同上。置入3 mm球囊擴(kuò)張導(dǎo)管對(duì)靶病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再根據(jù)靶病變血管直徑置入匹配球囊導(dǎo)管進(jìn)行后擴(kuò)張。球囊品牌包括Cordis Savvy Long、Boston Mustang及Boston Sterling SL。后擴(kuò)張后造影觀察靶血管情況，在最狹窄、鈣化嚴(yán)重及限流夾層處“點(diǎn)式”置入支架，支架產(chǎn)品包括Cordis Smart Control、Abbott Absolute、EV3 EverFlex。支架置入后再次造影，根據(jù)情況置入球囊導(dǎo)管行支架內(nèi)后擴(kuò)張。

1.4 觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者術(shù)中支架置入率、術(shù)后臨床癥狀緩解率，術(shù)后3月及6月的ABI變化，應(yīng)用超聲檢查血管通暢率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線(xiàn)數(shù)據(jù)的比較兩組患者的一般資料、臨床表現(xiàn)及客觀檢查指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1、表2)。

表1 兩組患者一般資料的比較

Tab.1 Comparison of general data between the two groups

組別例數(shù)男性[n(%)]年齡(歲)吸煙[n(%)]高血壓[n(%)]糖尿病[n(%)]高脂血癥[n(%)]旋切組1513(86.7)69.10±7.912(80.0)13(86.6)10(66.6)11(73.3)對(duì)照組1512(80.0)70.07±9.513(86.7)14(88.8)12(80.0)10(66.7)

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)和客觀評(píng)估的比較

Tab.2 Comparison of clinical manifestations and objective indicators between the two groups

組別例數(shù)癥狀[n(%)]間歇性跛行靜息痛ABITASC分期[n(%)]ABCTA示病變位置[n(%)]股動(dòng)脈上段股動(dòng)脈下段旋切組1510(66.7)5(33.3)0.54±0.082(13.3)13(86.7)3(20.0)12(80.0)對(duì)照組1511(73.3)4(26.7)0.51±0.123(20.0)12(80.0)4(26.7)11(73.3)

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較兩組患者均為單側(cè)肢體治療，均成功重建靶病變血流，技術(shù)成功率100%。旋切組15例患者中，有1例球囊后擴(kuò)張后出現(xiàn)限流夾層，置入Abbott Absolute支架1枚，支架置入率6.7%(1/15)；對(duì)照組15例患者中有13例患者置入支架，支架置入率86.7%(13/15)，其中Cordis Smart Control 3枚、Abbott Absolute 8枚、EV3 EverFlex 2枚，2例患者球囊后擴(kuò)張后無(wú)殘余狹窄及內(nèi)膜片撕裂征象，未予置入支架。旋切組術(shù)后測(cè)術(shù)側(cè)ABI 0.83～1.12，平均1.01±0.23；對(duì)照組術(shù)后術(shù)側(cè)ABI 0.81～1.09，平均0.97±0.21，兩組患者臨床癥狀均得到緩解，癥狀緩解率100%。

術(shù)后3月隨診資料，旋切組有1例患者ABI<0.8，下肢動(dòng)脈超聲顯示術(shù)側(cè)肢體血管再狹窄>50%，通暢率93.3%(14/15)，因患者無(wú)明顯癥狀未予2次干預(yù)；對(duì)照組有2例患者ABI<0.8，下肢動(dòng)脈超聲提示，1例支架再狹窄50%～79%，另1例提示支架內(nèi)閉塞予2次球囊擴(kuò)張術(shù)，通暢率86.7%(13/15)。

術(shù)后6月，旋切組1例患者ABI<0.8，下肢動(dòng)脈超聲提示為血管狹窄50%～79%，給予2次球囊擴(kuò)張，通暢率93.3%(14/15)；對(duì)照組有4例患者ABI<0.8，下肢動(dòng)脈超聲提示3例支架內(nèi)再閉塞，1例支架內(nèi)狹窄70%～99%，通暢率73.3%(11/15)，均予2次球囊擴(kuò)張，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其中1例患者支架連接橋斷裂(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)的比較

Tab.3 Comparison of postoperative clinical indicators between the two groups

組別例數(shù)支架置入率*(%)癥狀緩解[n(%)]ABI術(shù)后3月ABI<0.8通暢率(%)重返手術(shù)[n(%)]術(shù)后6月*ABI<0.8通暢率(%)重返手術(shù)[n(%)]旋切組156.715(100)1.01±0.23193.30193.31(6.7)對(duì)照組1586.715(100)0.97±0.21286.71(6.7)473.34(26.7)

兩組患者的支架置入術(shù)率和治療后6月指標(biāo)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P<0.05。

3 討 論

目前，隨著血管疾病治療理念的更新，血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)積累，介入器材的日新月異，越來(lái)越多的下肢動(dòng)脈疾病患者和CLI患者的首選治療方式是血管腔內(nèi)治療。但是，下肢動(dòng)脈硬化的鈣化病變是影響腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期效果的重要因素，并且嚴(yán)重鈣化是確定是否補(bǔ)救置入支架的重要指標(biāo)[1,6-7]。有研究結(jié)果顯示，單純PTA組與支架組治療后12月的再狹窄率分別為67%和37%，支架斷裂率2%，支架組6、12、24月的再狹窄率分別為24%、37%、45.7%[8]。LAIRD[9]結(jié)果顯示，PTS與PTA組12月的非重返手術(shù)率分別87.3%和45.1%，3年為75.5%和41.8%。有研究對(duì)支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis, ISR)進(jìn)行分級(jí)(Ⅰ級(jí)局限性狹窄、Ⅱ級(jí)彌漫性狹窄、Ⅲ級(jí)完全閉塞)，2年的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)ISR的發(fā)生率分別為49.9%、53.3%和84.8%[10]。這提示，雖然PTS較單純PTA有較高的通暢率，但支架置入后的遠(yuǎn)期通暢率并不理想，依然存在較高的ISR發(fā)生率和重返手術(shù)率。

股腘動(dòng)脈PTA及PTS術(shù)后發(fā)生再狹窄的主要機(jī)制包括血栓形成、血管彈性回縮、內(nèi)膜過(guò)度增生。盡管指南推薦單抗血小板治療PAD，但這很可能還不夠[11-13]。而目前在PAD的腔內(nèi)治療后暫沒(méi)有證據(jù)推薦最佳抗血小板治療方案。本研究中所有患者均基于并參考與冠心病(CAD)有關(guān)的研究給予雙聯(lián)抗血小板聚集(DAPT)治療，即使應(yīng)用相同的DAPT方案，在心血管和外周血管的結(jié)果可能存在差異。研究表明，與冠脈PCI術(shù)后相比，PAD腔內(nèi)治療患者中氯吡格雷無(wú)反應(yīng)的發(fā)生率高出30%[14]。可見(jiàn)，抗栓治療不充分可能是PAD患者腔內(nèi)治療后管腔狹窄的一個(gè)重要因素。本研究中所有患者根據(jù)CYP2C19基因分型，篩查出對(duì)氯比格雷應(yīng)答率中/低的患者并更換為替格瑞洛治療，所有患者未發(fā)生急、慢性血栓事件。

現(xiàn)階段的研究發(fā)現(xiàn)，再狹窄的發(fā)生是由于動(dòng)脈損傷后的自我修復(fù)過(guò)程中的一種失衡狀態(tài)，其本質(zhì)是一種各種炎癥介質(zhì)等介導(dǎo)的自愈反應(yīng)[15]。NANCY[16]綜合文獻(xiàn)報(bào)道，股腘動(dòng)脈段支架有較高的斷裂率，可達(dá)65%。這可能是由于股腘動(dòng)脈的解剖因素使其較其他外周血管有更特殊的周?chē)W(xué)環(huán)境，除承受周?chē)∪獾臄D壓力外，還有肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的扭力、拉伸力、壓縮、彎曲等復(fù)雜的生物應(yīng)力，導(dǎo)致其自身形態(tài)隨肌肉、關(guān)節(jié)的活動(dòng)而改變[17-18]，從而使該段血管PTS后支架所承受作用力過(guò)大而產(chǎn)生支架斷裂，也可能與ISR的發(fā)生密切相關(guān)。由此，對(duì)于股腘動(dòng)脈段的腔內(nèi)治療“Leave Nothing Behind”的無(wú)支架理念逐漸產(chǎn)生[19-20]，應(yīng)用腔內(nèi)減容、藥物涂層球囊(drug-coated balloons, DCB)、可降解生物支架(bioresorbable vascular scaffold, BVS)等減少股腘動(dòng)脈的支架異物殘留以提高遠(yuǎn)期通暢率。

斑塊腔內(nèi)旋切技術(shù)是利用斑塊旋切導(dǎo)管對(duì)靶病變進(jìn)行切割清除，以減少斑塊體積和減少失血量的有效方式[21]。目前，國(guó)內(nèi)應(yīng)用的斑塊旋切導(dǎo)管是美國(guó)EV3公司的Silverhawk和Turbohawk，其由切割導(dǎo)管和驅(qū)動(dòng)手柄兩部分組成。切割導(dǎo)管的頭端是錐形的斑塊收集倉(cāng)，切割刀頭非工作時(shí)位于收集倉(cāng)內(nèi)。收集倉(cāng)的尾端為切割工作窗口，啟動(dòng)驅(qū)動(dòng)手柄時(shí)切割刀頭回退至工作窗口并與導(dǎo)管形成夾角，刀頭位于窗口頂部與靶病變斑塊貼合并高速旋轉(zhuǎn)，往前推進(jìn)導(dǎo)管時(shí)刀頭將靶病變處斑塊刮下。在一次切割結(jié)束后，關(guān)閉驅(qū)動(dòng)手柄，將切割刀頭送入收集倉(cāng)的同時(shí)將刮下的斑塊碎片推入收集倉(cāng)內(nèi)。切割導(dǎo)管與驅(qū)動(dòng)手柄的連接處有方向調(diào)節(jié)旋鈕，可轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)整切割窗口與導(dǎo)管夾角的朝向以調(diào)整切割刀頭指向。Turbohawk為Silverhawk后的新型升級(jí)產(chǎn)品，其切割刀頭由原來(lái)的1組刀片增加至4組刀片，刀片的轉(zhuǎn)速由原來(lái)的8 000 r/min增加至10 000 r/min，增加了切割效率，更適合堅(jiān)硬的鈣化病變。本研究中旋切組患者的支架置入率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后6月的管腔通暢率高于對(duì)照組，重返手術(shù)率較對(duì)照組相對(duì)降低。分析原因?yàn)榘邏K旋切過(guò)程中針對(duì)嚴(yán)重狹窄、鈣化病變進(jìn)行斑塊旋切，不但減少了管腔內(nèi)斑塊體積，并且在旋切過(guò)程中割斷了斑塊的纖維環(huán)，再輔以球囊擴(kuò)張能夠更好撕裂斑塊纖維，減少了彈性回縮的發(fā)生；另外，旋切組有較低的支架置入率，減少了因支架斷裂等機(jī)械性因素導(dǎo)致的再狹窄發(fā)生。國(guó)內(nèi)外均有在Turbohawk使用過(guò)程中應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置來(lái)預(yù)防旋切過(guò)程中栓塞事件的發(fā)生[22-23]。但本研究中旋切組的15例患者均未應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，且無(wú)遠(yuǎn)端栓塞事件發(fā)生?？紤]原因可能是我院開(kāi)展旋切技術(shù)初期挑選病例主要為A、B級(jí)的TASC患者，病變長(zhǎng)度相對(duì)短且以嚴(yán)重狹窄、次全閉塞為主；并且在操作過(guò)程中緩慢推進(jìn)旋切導(dǎo)管，切割完畢后助手前推驅(qū)動(dòng)手柄開(kāi)關(guān)至底部并鎖定，防止回撤導(dǎo)管時(shí)斑塊碎屑自收集倉(cāng)中脫落。若助手將驅(qū)動(dòng)手柄開(kāi)關(guān)推至底部感覺(jué)收集倉(cāng)內(nèi)容物滿(mǎn)時(shí)，應(yīng)退出旋切導(dǎo)管清理收集倉(cāng)后再進(jìn)行下一次切割，以有效避免斑塊碎屑導(dǎo)致栓塞事件概率。

綜上所述，應(yīng)用Turbohawk旋切系統(tǒng)治療下肢動(dòng)脈硬化疾病安全有效，對(duì)比傳統(tǒng)PTA+PTS治療方式在短期內(nèi)取得了相對(duì)滿(mǎn)意的效果，其遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步隨訪觀察。但是，單純斑塊旋切治療中遠(yuǎn)期的效果并非很滿(mǎn)意[23-24]，這可能與旋切后的內(nèi)膜損傷導(dǎo)致的內(nèi)膜修復(fù)、過(guò)度增生等反應(yīng)相關(guān)，盡管有文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合藥物涂層球囊(DCB)技術(shù)可能有更好的遠(yuǎn)期通暢率[25]，但僅僅是小樣本的單臂研究，尚需通過(guò)今后的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。