董 倩，董瑩瑩，賈 敏，王 崴，馬現(xiàn)倉

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院精神心理衛(wèi)生科，陜西西安 710061)

精神分裂癥是以認知功能損害為核心的神經(jīng)發(fā)育障礙，其外在表現(xiàn)為幻覺、妄想、情感平淡等一系列臨床癥狀。認知功能與臨床癥狀之間關(guān)系的研究能夠幫助指導臨床癥狀評估，促進精神分裂癥患者康復。既往研究顯示，精神分裂癥患者認知功能與陽性癥狀之間不相關(guān)，而與陰性癥狀之間的關(guān)系尚不明確[1-2]。造成這一結(jié)果的原因是使用不同定義及工具來評估精神分裂癥患者陰性癥狀與認知功能。陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale, PANSS)3因子模型是現(xiàn)今使用最為廣泛的精神分裂癥癥狀評估量表，而越來越多的研究發(fā)現(xiàn)PANSS量表3因子結(jié)構(gòu)中，陰性與認知癥狀項目相互重疊，無法客觀評價二者之間的關(guān)系[3]。LEHOUX等[4-5]通過因素分析提出 PANSS 5因子模型，與3因子模型相比，各因子之間更為獨立。本研究使用中文版精神分裂癥患者認知功能成套測驗(MATRICS Consensus Cognitive Battery, MCCB)及陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)5因子模型作為評估工具，探討精神分裂癥患者認知損害的程度、維度以及與臨床癥狀之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2015年4月至2016年6月陜西地區(qū)5家醫(yī)院首發(fā)或者復發(fā)未治療住院的精神分裂癥患者130名，其中男性66例，女性64例。納入標準：①符合DSM-Ⅳ精神分裂癥診斷標準，經(jīng)由兩名主治及以上精神科醫(yī)師同時做出診斷；首發(fā)患者入院前未接受足療程精神科藥物治療或服用精神科藥物治療小于5 d；急性復發(fā)患者，病程5年以下，入院前半年內(nèi)連續(xù)服用抗精神病藥物不超過2周；②年齡18～55周歲；③具有小學及以上文化程度；④入組前未使用對認知有影響的藥物。排除標準：①聽力、視力異?；蚝喜⒛X器質(zhì)性疾病、癲癇、精神發(fā)育遲滯等對認知有影響的其他疾病者；②嚴重的或不穩(wěn)定的心、肝、腎、內(nèi)分泌、血液等軀體疾病等；③沖動傷人、自傷自殺行為；④合并其他精神障礙；⑤有藥物或酒精濫用史；⑥懷孕或處于哺乳期。

對照組85人，來自周邊社區(qū)健康志愿者。納入標準：①不患有精神疾??；②年齡18～55歲；③具有小學及以上文化程度。排除標準：①有腦器質(zhì)性疾病或其他嚴重軀體疾??；②既往有精神病史；③有精神障礙家族史；④使用對認知有影響的藥物；⑤有藥物或酒精濫用史；⑥懷孕或處于哺乳期。

受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法與工具精神分裂癥患者在入院當天由精神科主治醫(yī)師采用PANSS 5因子模型評估患者精神癥狀，由心理測查人員采用MCCB評估所有受試者認知功能的程度及維度。

1.2.1PANSS量表 由30個條目組成，每個條目根據(jù)嚴重程度采用1～7級評分[6]。5因子模型包括陽性癥狀因子(項目P1，P3，P5，G9)，陰性癥狀因子(項目N1，N2，N3，N4，N6，G7)，認知損害因子(項目P2，N5，G11),興奮敵對因子(P4，P7，G8，G14)以及抑郁焦慮因子(項目G2，G3，G6)。

1.2.2MCCB量表 MCCB共有9個分測驗，評估6個認知領(lǐng)域和社會認知領(lǐng)域[7]。①信息處理加工速度：連線(TMT)、符號編碼(BACS)及語義流暢(Fluency)測驗；②注意/警覺：持續(xù)操作測驗(CPT-IP)；③工作記憶:空間廣度測驗(WMS)；④言語學習：霍普金斯詞語學習測驗(HVLT-R)；⑤視覺學習：空間記憶測驗(BVMT-R)；⑥推理/問題解決：迷宮測驗(NAB)；⑦社會認知：情緒管理測驗(MSCEIT)。所有MCCB測試的粗分結(jié)果根據(jù)平均分為50、標準差為10進行標準T分數(shù)轉(zhuǎn)換，然后進行比較。

1.3 質(zhì)量控制主試均由西安交通大學第一附屬醫(yī)院精神心理衛(wèi)生科主治醫(yī)師組成，在評估前經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化培訓；明確量表各項含義，統(tǒng)一詢問標準，最終使量表使用及認知功能評估等達成一致后實施研究。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較精神分裂癥組和對照組在性別、年齡、受教育年限及婚姻狀況方面均無統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 精神分裂癥組與對照組一般資料的比較

Tab.1 Comparison of general data between patients and healthy controls

變量患者組(n=130)對照組(n=85)t/χ2P年齡(歲)28.82±9.3027.61±7.801.0340.301教育程度(年)13.10±2.7214.00±2.12-1.7220.093性別[n(%)] 男66(50.77)44(51.76)0.0200.886 女64(49.23)41(48.24)婚姻狀況[n(%)] 未婚69(53.08)46(54.12)0.0220.881 已婚61(46.92)9(45.88)

2.2 精神分裂癥組與對照組認知功能的比較患者組臨床癥狀評估見表2。精神分裂癥組在連線(t=-7.986，P<0.001)、符號編碼(t=-8.542，P<0.001)、語義流暢(t=-5.503，P<0.001)、空間廣度(t=-3.656，P<0.001)、詞語學習(t=-4.891，P<0.001)、空間記憶(t=-4.487，P<0.001)、問題解決(t=-6.168，P<0.001)及社會認知功能(t=-5.793，P<0.001)測驗得分均低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(圖1)。因受到測驗條件限制，本研究未對患者進行注意性/警覺性測試。

表2 精神分裂癥組的臨床癥狀評估

Tab.2 Evaluation of psychiatric symptoms in the patients

變量患者組(n=130)住院方式 開放式病房67(51.54) 封閉式病房63(48.46)PANSS 陽性癥狀因子11.96±3.81 陰性癥狀因子19.44±7.07 認知損害因子8.93±2.92 興奮敵對因子9.56±3.81 抑郁焦慮因子6.97±2.66總分83.70±18.03

2.3 精神分裂癥組的認知功能與臨床癥狀的相關(guān)性PANSS 5因子模式中的認知損害因子與MCCB中的信息處理加工速度、言語學習、推理/問題解決、社會認知得分均呈負相關(guān)，其他因子與MCCB評估的認知維度均無相關(guān)性(表3)。

圖1 精神分裂癥組與對照組認知功能的比較

Fig.1 Comparison of cognitive functions between the control group and the case group

SZ：精神分裂癥組；control：對照組；TMT：連線測驗；BACS：符號編碼測驗；Flu：語義流暢測驗；VERBL：霍普金斯詞語學習測驗；WMS：空間廣度測驗；VISL：空間記憶測驗；RPS：迷宮測驗；SC：情緒智力測驗。

表3 精神分裂癥患者認知功能與臨床癥狀的相關(guān)性

Tab.3 The relationship between clinical features and cognitive functions of patients with schizophrenia

MCCB陽性癥狀因子rP陰性癥狀因子rP認知損害因子rP興奮敵對因子rP抑郁焦慮因子rP信息處理加工速度-0.1210.308-0.1570.184-0.3780.0010.0470.6960.1300.273言語學習-0.0370.756-0.1260.288-0.2740.0190.0230.8440.0770.519工作記憶0.1100.352-0.0970.413-0.1670.1570.0610.6060.0900.448視覺學習0.0630.598-0.0100.936-0.2110.0730.1190.3140.0860.471推理及問題解決-0.2020.0870.0380.752-0.3220.006-0.0520.664-0.1700.151情緒管理-0.1560.199-0.1220.318-0.3420.0040.0290.810-0.0490.691

3 討 論

精神分裂癥患者與健康對照組相比，認知功能全部受損，與以往研究一致[8-9]。在本研究中精神分裂癥患者在認知領(lǐng)域中呈彌散性損傷，但在視覺學習上相對優(yōu)勢，信息處理加工速度和工作記憶上相對弱勢，其中符號編碼測驗在精神分裂癥患者中受損最嚴重。BURTON等[10]認為在MCCB的9個分測驗中，符號編碼、空間廣度及空間記憶3個分測驗能夠解釋精神分裂癥患者認知功能的83%，其中符號編碼測驗所占權(quán)重最多。

有學者提出信息處理加工速度是精神分裂癥患者可觀察到認知損害的基礎(chǔ)，作為認知發(fā)展的一種限制因素[11]。根據(jù)全基因組關(guān)聯(lián)分析(genome-wide association study, GWAS)研究，精神分裂癥相關(guān)的基因通路與大腦神經(jīng)發(fā)育相關(guān)，而與紊亂行為等與大腦神經(jīng)發(fā)育無關(guān)的因素沒有顯著相關(guān)，即精神分裂癥可能是一種與大腦神經(jīng)發(fā)育問題有關(guān)的疾病[12]。而信息處理加工速度是腦神經(jīng)發(fā)育的重要指標之一，所以信息處理加工速度受損可能在兒童和青少年時期就先于精神分裂癥其他認知損害而存在。工作記憶是精神分裂癥內(nèi)表型之一，先于臨床癥狀存在。在全基因組復雜特性分析中，將一般人群和精神分裂癥患者的單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphisms, SNPs)在認知功能方面進行研究，工作記憶與精神分裂癥間共享部分遺傳信息[13]。根據(jù)研究中精神分裂癥患者在符號編碼測驗和工作記憶受損最為嚴重，是否可以將MCCB測驗進行簡化，用這2個分測驗來預測MCCB認知總分，是下一步研究的方向。

以往精神分裂癥患者認知損害與精神癥狀之間關(guān)系研究尚無定論[14]。本研究PANSS5因子模型中只有認知損害因子與認知行為顯著相關(guān)，并且獨立于其他癥狀。研究表明，在MCCB不同認知領(lǐng)域中，與認知損害因子相關(guān)的是信息處理加工速度、言語學習和問題解決?；诳陬^會談的PANSS量表評分，可以部分證明與認知中言語領(lǐng)域的關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果也表明，精神分裂癥患者陰性癥狀與認知功能沒有顯著關(guān)聯(lián)。以往研究發(fā)現(xiàn)兩者之間關(guān)聯(lián)的可能原因是結(jié)構(gòu)之間有重疊，例如傳統(tǒng)PANSS量表中陰性癥狀的N5(抽象思維)更多的是與認知而不是陰性癥狀相關(guān)。因此，與傳統(tǒng)PANSS量表相比，5因子結(jié)構(gòu)更為合理，項目之間重疊較少，更少受到“污染”。

綜上所述，一方面，精神分裂癥患者認知功能廣泛性受損，其中以信息處理加工速度及工作記憶尤為嚴重，是否可將符號編碼及空間記憶測驗作為患者認知功能的代表而快速評估患者認知受損情況，優(yōu)化MCCB測驗值得商榷。另一方面，精神分裂癥患者認知功能受損和陰性癥狀是相互獨立的癥狀群，表明在精神分裂癥的治療中，需要針對認知功能受損及陰性癥狀制定不同的治療方案。但本研究樣本量較少，今后尚需擴大樣本量，加強隨訪，評估患者認知功能與臨床癥狀的變化，進一步證實兩者之間的關(guān)系。