張 杰，何秀英，王 紅，沈婷婷

(青海省第五人民醫(yī)院，西寧 810007)

囊性包蟲病(Cystic echinococcosis，CE)約有70% 停留在肝臟發(fā)育成肝包蟲囊腫，其余的經(jīng)血循環(huán)寄生于肺、腎臟、骨骼等其他組織而發(fā)病。皮下及肌肉間包蟲罕見[1]，高海拔地區(qū)未見此類病例報(bào)道。我科于2018年3月收治1例，現(xiàn)將診治過程報(bào)道如下。

患者，男性，45歲，漢族?；颊?0年前無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)下肢上段有一“黃豆”大小腫塊，當(dāng)時(shí)無任何不適，未引起重視，隨后腫塊逐年增大，有痛感，3年前腫塊處皮膚出現(xiàn)破潰，有淡黃色液體流出，未治療，局部皮膚自愈，近日腫塊增大至核桃大小，局部皮膚再次破潰，疼痛較前加重。體格檢查：右側(cè)下肢上段后外側(cè)大轉(zhuǎn)子下3.0 cm處觸及腫塊，大小約6.0 cm×6.5 cm，表面皮膚有破潰，局部皮膚紅、腫，可見少量血性滲出，腫塊質(zhì)韌，邊界清，輕壓痛，移動(dòng)度欠佳，腹股溝及腘窩未觸及腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)檢查：WBC為10.14×109/L，N為8.73/L。二維超聲檢查：右側(cè)下肢上段包塊處皮下探及大小約12.0 mm×4.6 mm的混合回聲，邊界清，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，探及數(shù)個(gè)大小不等的無回聲區(qū)，局部略呈蜂窩狀改變，包塊后方肌層無明顯改變，右側(cè)腹股溝區(qū)未探及腫大淋巴結(jié)。彩色多普勒檢查：混合回聲包塊內(nèi)部及周邊未探及明顯血流信號(hào)。檢查結(jié)果提示：右側(cè)下肢上段皮下混合回聲包塊，考慮為表皮樣囊腫；炎性病變。見圖1。

圖1腫塊彩超圖

臨床給予手術(shù)切除，術(shù)后病理結(jié)果：細(xì)粒棘球蚴。見圖2。術(shù)后予口服阿苯達(dá)唑治療，痊愈。

圖2病理圖

本病例最初誤診為表皮樣囊腫、炎性病變，是因?yàn)樵摬摲陂L達(dá)20余年。一般而言，細(xì)粒棘球蚴包蟲病病史較短，多在1～5年。[2]

病程中有一次自愈也給診斷者造成假象。細(xì)粒棘球蚴包蟲病出現(xiàn)破潰后，形成長期不愈的竇道，流出膿液和包蟲碎屑，一般無法自愈。

細(xì)粒棘球蚴包蟲囊腫壁分內(nèi)囊和外囊，內(nèi)囊系棘球蚴本身形成的囊，甚薄，由內(nèi)、外兩層組成，內(nèi)層為生發(fā)層，外層為角皮層，具有保護(hù)和滲透作用，生發(fā)層向囊腔長出雛囊，內(nèi)有5～30個(gè)頭節(jié)，或長出與母囊結(jié)構(gòu)相同的子囊，漂浮于母囊中，囊內(nèi)的每個(gè)頭節(jié)可發(fā)育成一個(gè)成蟲。本病例因未見蟲體而疏忽。

外囊為保衛(wèi)囊蟲的周圍組織所形成的纖維組織層，可以很厚，生長較久的包蟲外囊常發(fā)生鈣化。根據(jù)聲像特征(囊壁較厚，光滑規(guī)整，多囊時(shí)內(nèi)部可見強(qiáng)回聲光帶分隔，在包蟲蚴堆積時(shí)，可見散在的細(xì)小稍強(qiáng)光點(diǎn)閃動(dòng)飄浮，皮下肌肉包蟲多為卵圓、橢圓形)判斷無感染包蟲。而本病例呈不規(guī)則型，且上述特征不顯著。

本病例由于病史較長且合并感染，超聲聲像圖表現(xiàn)不夠典型，其聲像圖表現(xiàn)與表皮樣囊腫聲像圖(均勻光點(diǎn)內(nèi)夾雜小暗區(qū)或暗帶)很相似，這也是造成誤診的原因。說明了超聲檢查對(duì)本病有一定的局限性，同病異像、同像異病的現(xiàn)象在此存在。

本病例提示我們，對(duì)于病程長、無癥狀、腫塊位置表淺，緊貼皮膚強(qiáng)回聲下方，內(nèi)部呈中低回聲，腫塊內(nèi)常見多處管道樣結(jié)構(gòu)，包膜完整清晰，彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)無彩色血流的低回聲腫塊[3]，應(yīng)考慮表皮樣囊腫的可能。但是對(duì)于來自或曾在牧區(qū)生活過的患者，不具備典型聲像圖表現(xiàn)者，應(yīng)行血清免疫學(xué)檢查排除包蟲囊腫。

這例誤診提醒臨床醫(yī)師，如果在囊性腫物雙層壁的特征顯示欠典型時(shí)應(yīng)緊密結(jié)合病史予包蟲三項(xiàng)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、對(duì)流免疫試驗(yàn))明確診斷。