王 瑩，蔡冬華，彭 玲，王 燦，湛 歡，杜 穎，閆春曉，黃 超，周良榮

(1.湖南中醫(yī)藥大學人文與管理學院管理系，湖南 長沙 410208；2.湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會財務處，湖南 長沙 410008)

衛(wèi)生總費用(Total Expenditure on Health，TEH)是以貨幣形式作為綜合計量手段，全面反映一個國家或地區(qū)在一定時間內(通常指1年)全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生服務所消耗的資金總額[1]。本研究對2016年湖南省衛(wèi)生總費用的籌資及分配情況進行核算，以了解衛(wèi)生費用的結構及其存在的問題，為下一步政策的制定提供參考依據。

1 資料和方法

所需數據來源于《2016年湖南省衛(wèi)生財務年報》《湖南省2016年衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》[2]《湖南省統(tǒng)計年鑒2017》[3]、湖南省財政決算資料、湖南省社會保險基金決算資料以及湖南省民政部門、紅十字會、殘聯(lián)及慈善總會等部門的統(tǒng)計數據。研究采用國內通用的籌資來源法與機構流向法。

2 研究結果

2.1 社會經濟發(fā)展現(xiàn)狀

2016年末，湖南省常住人口為6822.02萬人；全省地區(qū)生產總值31,551.37 億元，比上年增長8.62 %。全體居民人均可支配收入21,115元，增長9.3%；城鎮(zhèn)居民人均可支配收入31,284元，增長8.5%；農村居民人均可支配收入11,930元，增長8.5%；城鄉(xiāng)居民收入比為2.62∶1。

2.2 2016年湖南省衛(wèi)生總費用測算結果

2.2.1 衛(wèi)生總費用總量充足

2016年，湖南省來源法和機構法衛(wèi)生總費用測算結果分別為1924.47億元和2043.34 億元，占GDP的比重分別為6.10%和6.79%。來源法測算衛(wèi)生總費用占GDP的比重接近6.23%的全國平均水平，見表1、表2。

表1 2016年湖南省來源法衛(wèi)生總費用核算結果

表2 2016年湖南省機構法衛(wèi)生總費用核算結果

2.2.2 政府衛(wèi)生籌資、社會醫(yī)療保險籌資絕對量增加

2016年政府衛(wèi)生籌資560.26億元，比上年增加53.44億元，占財政支出和GDP的比重分別達8.84%和1.78%；社會醫(yī)療保障費用308.96億元，比上年增加31.20億元。

2.2.3 省內醫(yī)療機構虹吸域外資源能力強

2016年機構法測算結果比來源法多118.87億元。2016年度省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總收入19.09億元，其中統(tǒng)籌基金收入11.29億元，個人賬戶基金收入7.8億元?；鹂傊С?4.47億元，其中統(tǒng)籌基金支出8.65億元，個人賬戶基金支出5.82億元。省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金當期結余4.62億元，當期結余率24.20%。以此推算，社會醫(yī)療保險資金結余74.77億元。也就是說，醫(yī)療機構年度虹吸域外資金近300億元。

2.2.4 衛(wèi)生費用對經濟社會發(fā)展貢獻增大

2016年GDP增加2504.16億元，衛(wèi)生總費用增加295.15億元，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對經濟社會發(fā)展的貢獻率為11.76%，高于2015年8.39%的貢獻率，衛(wèi)生籌資公平性、效率、可持續(xù)性進一步改善。

①衛(wèi)生籌資結構進一步趨好。2016年，政府衛(wèi)生支出絕對數有所增加，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比下降1.46%，社會衛(wèi)生支出增加了3.46%，達到湖南省2010年以來衛(wèi)生費用最優(yōu)結構，見表3。與全國平均水平比較而言，政府衛(wèi)生支出占比與社會衛(wèi)生支出占比略低于全國水平，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出則略高，見表4。

表3 湖南省來源法衛(wèi)生總費用構成

表4 湖南省來源法衛(wèi)生總費用構成比例與全國比較 %

②2016年湖南省衛(wèi)生總費用機構流向中，醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的費用略有減少，其他費用略有增加。與上年比較，除衛(wèi)生行政以及醫(yī)療保險管理機構費用、其他費用分別增加0.11%、2.12%，其余各項均有不同程度下降，見表5。

③基層醫(yī)療機構籌資下降略快。機構法核算結果看，醫(yī)院費用占比46.34%，比上年略微下降，基層醫(yī)療機構下降0.85%。藥品及其他醫(yī)用品零售機構費用下降0.26%，說明藥品零差率政策全面實施后，醫(yī)院藥價下調，醫(yī)院的藥價可能比藥店更便宜，原來選擇在零售機構購藥的部分患者會選擇到醫(yī)院開藥，因此這部分費用更多在醫(yī)院發(fā)生。

④多元化籌資穩(wěn)定增長。政府、社會、個人籌資均有所增長，且增長速度不同程度催生結構改善，資金使用基本面沒有太大變化和波動?？傮w上看，湖南衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有可持續(xù)性，見表3、表5。

表5 湖南省機構法衛(wèi)生總費用構成 %

3 問題分析

3.1 衛(wèi)生消費彈性系數偏高

2016年，湖南省衛(wèi)生總費用增長18.11%，GDP增長8.62%，衛(wèi)生消費彈性系數為2.1，明顯偏離了1.1～1.2的適宜值。世界衛(wèi)生組織認為衛(wèi)生總費用占GDP的比例不低于5%，湖南省2015年已經達到指標要求。2010-2014年，衛(wèi)生消費彈性系數在0.96～1.06，低于適宜區(qū)間標準；2015年的1.55可理解為彌補之前幾年衛(wèi)生發(fā)展滯后的不足，但2016年指數明顯偏高，衛(wèi)生費用增長速度明顯高于GDP增長速度，不利于社會經濟的協(xié)調發(fā)展，見表6。

表6 2015-2016年湖南省衛(wèi)生消費彈性系數

3.2 醫(yī)療服務業(yè)發(fā)展過度

2016年，湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次達26,443.25萬人次，居民到醫(yī)療機構年平均就診3.88次，全省患病人數為1364.40萬人。如果患病率20%，意味著患者年平均就診19.38次。2016年醫(yī)療衛(wèi)生機構入院人數1401.24萬人，比上年增加97.17萬人，增長7.45%，住院率20.54%高于16.5%的全國平均水平。如果按20%患病率計算，住院率103%。在公共衛(wèi)生不斷加強并取得一定實際效果、沒有突發(fā)性公共衛(wèi)生事件發(fā)生背景下，醫(yī)療服務業(yè)顯現(xiàn)過度發(fā)展。

3.3 籌資公平性亟待改進

政府和個人籌資占比反映了衛(wèi)生籌資的公平性?；I資來源中政府、社會、個人的占比為“三四三”時比較合理。但2016年湖南省的人均衛(wèi)生費用為2820.97元，其中個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占32.26%，遠高于28.78%的全國平均水平，未實現(xiàn)規(guī)劃目標。雖然湖南省政府已增加了幾十億的投入，但增幅仍趕不上總費用的增長，導致政府衛(wèi)生支出的占比不足30%。

4 對策與建議

我國已經進入中國特色社會主義建設新時代，人民對健康生活的美好需求與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不充分、不均衡的矛盾已經上升為健康領域的主要矛盾，在全面實施健康中國戰(zhàn)略中，必須精準發(fā)力，進一步優(yōu)化籌資與分配結構。

4.1 適度抑制衛(wèi)生費用增長，確保經濟社會協(xié)調發(fā)展

控制醫(yī)藥費用過快增長既是國家醫(yī)改監(jiān)測剛性指標，更是湖南省衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的內在需要[4]。國際經驗表明，衛(wèi)生總費用占GDP尤其是人均GDP的比重與經濟發(fā)展水平正相關，人均GDP 10,000美元時，衛(wèi)生總費用應占GDP的10%[5]。2016年湖南省人均GDP 7000多美元，經過決戰(zhàn)全面小康社會階段，5年內有望達到10,000美元。而目前衛(wèi)生總費用只占GDP的6.1%，故衛(wèi)生總費用增長尚有一定空間。

但是，衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展必須與經濟社會發(fā)展相協(xié)調，其邊界是衛(wèi)生消費彈性系數保持在1.1～1.2。2016年政府、社會、個人的籌資都有所增長，其中社會衛(wèi)生支出增長相對較快，主要是社會醫(yī)療機構初始投資增加，形成了新的醫(yī)療服務能力。由于醫(yī)療服務市場普遍存在供方誘導需求問題，必將進一步推高醫(yī)療服務費用，因此政府部門有必要通過有效的產業(yè)政策引導社會資本進入醫(yī)療服務市場，如覆蓋眼科、骨科、口腔、婦產、兒科、腫瘤、精神、醫(yī)療美容等?？埔约翱祻汀⒆o理、體檢等領域，加快打造一批具有競爭力的品牌服務機構；鼓勵投資者建立品牌化?？漆t(yī)療集團、舉辦有?？苾?yōu)勢的大型綜合醫(yī)院；支持社會力量舉辦獨立設置的醫(yī)學檢驗、病理診斷、醫(yī)學影像、消毒供應、血液凈化、安寧療護等專業(yè)機構，面向區(qū)域提供相關服務，避免社會辦醫(yī)進入醫(yī)療服務市場的盲目性[6]。

4.2 保障政府衛(wèi)生投入，提高衛(wèi)生籌資公平性、合理性

政府對衛(wèi)生與健康事業(yè)的投入是保障和增進籌資公平性的充分必要條件，是促進健康公平、貫徹“共享”發(fā)展新理念的必然要求。

政府對衛(wèi)生投入不足，業(yè)已成為社會共識。“足”的邊界在哪？靜態(tài)看，初始邊界是籌資來源中政府衛(wèi)生支出占比應大于30%，以此推算發(fā)現(xiàn)，2016年湖南省政府投入的缺口至少有17.13億元；動態(tài)看，2017年補足缺額基礎上，保障政府投入增幅不低于社會和個人衛(wèi)生支出增幅，才能達到政府投入占比不低于30%的基本要求。另外，個人衛(wèi)生支出占比低于30%是國家“十二五”目標，2016年湖南省32.26%的占比遠高于28.78%的全國平均水平。要降低個人衛(wèi)生支出占比，必然要求政府投入增速快于社會和個人支出增速，這樣籌資公平性合理性才能根本改進。

政府對衛(wèi)生投資的多少，也可參照政府對教育的投入力度。衛(wèi)生與教育是世界公認同等重要的兩大民生領域，衛(wèi)生甚至更重要?！逗鲜?016年國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示[7]：一般公共預算支出6337.0億元，其中教育1011.5億元，占15.96%，醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育539.0億元，占8.50%。如果與教育同等力度，衛(wèi)生籌資結構(政府∶社會∶個人)變?yōu)?4.66∶30.15∶25.18，基本達到2030年規(guī)劃指標目標。

4.3 精準控費，切實遏制衛(wèi)生費用過快增長

控制醫(yī)療費用過快增長是指增長速度不能明顯高于國民經濟、物價以及城鄉(xiāng)居民收入增長速度。醫(yī)療費用增長控制是個系統(tǒng)工程，簡單化、機械化地控費，欲速不達，且容易誘發(fā)新的道德風險。醫(yī)療保險機構是醫(yī)療服務第三方市場，是控制醫(yī)療費用的當然主體，直接關系控費效果與成敗。因此，必須發(fā)揮醫(yī)?？刭M的主體作用。

第一，科學測定基金風險，減少醫(yī)?；鸪恋?。以職工醫(yī)保為例，2016年度省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總收入19.09億元，其中統(tǒng)籌基金收入11.29億元?；鹂傊С?4.47億元，其中統(tǒng)籌基金支出8.65億元，平均每月支出0.72億元。2016年度省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金當期結余4.62億元，其中統(tǒng)籌基金2.64億元，結余率23.38%，相當于風險期6個月。也就是說即使半年統(tǒng)籌資金零收入，醫(yī)保結余資金仍可支出6個月?；鹄塾嫿Y余31.23億元，其中統(tǒng)籌基金16.39億元，結余規(guī)?？煽?8個月零收入風險。無論是當期結余率抑或累計結余率，都超過了制度規(guī)定。建議把過分沉淀的醫(yī)保資金，切實用于減輕老百姓就醫(yī)負擔上，增強老百姓醫(yī)改獲得感。

第二，實行患者限費醫(yī)療?！跋拶M醫(yī)療”是醫(yī)改的湖南經驗，必須一以貫之。根據疾病種類設立患者自費最高限額，改變患者墊付事后報銷方式，患者只需在自費限額內墊付，無需承擔其他風險。

第三，改革支付方式，實行醫(yī)?；鸸芾砭毣?。實行總額預付和病種后付相結合，對住院床日和出院人次費用實行限額控制，保障基金安全。

第四，實行對醫(yī)院和醫(yī)生雙重支付。加強病床管理，嚴懲“掛床”等行為，遏制醫(yī)院與患者合謀現(xiàn)象。抽查審計醫(yī)生處方，對顯著的大處方醫(yī)生予以公開、警示甚至取消醫(yī)保處方資格，遏制醫(yī)生誘導需求。

(致謝：國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心為測算提供了技術指導，湖南省衛(wèi)計委、湖南省財政廳、湖南省人力資源與社會保障廳、湖南省醫(yī)保局、湖南省統(tǒng)計局、國家統(tǒng)計局湖南調查總隊、湖南省紅十字會、湖南省民政廳等單位為測算工作提供了數據支持！)