樊 淼，孫玉鳳，2

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏環(huán)境因素與慢性病控制重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏 銀川 750004)

衛(wèi)生總費(fèi)用是一定時(shí)期為保護(hù)人群健康直接和間接消耗的社會資源的總稱。衛(wèi)生總費(fèi)用不僅是政府調(diào)整和制定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策的宏觀經(jīng)濟(jì)信息，也是評價(jià)社會對健康重視程度，分析衛(wèi)生體制公平與效率的重要依據(jù)[1]。2012年，我國西部12個(gè)省、市及自治區(qū)全部開展了衛(wèi)生費(fèi)用核算工作。本文對不同地區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)果進(jìn)行對比分析，以為改進(jìn)西部各地區(qū)的衛(wèi)生籌資政策提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的衛(wèi)生總費(fèi)用籌資及其構(gòu)成數(shù)據(jù)來源于歷年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》和國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站。因西藏在2012年前未開展衛(wèi)生費(fèi)用核算工作，因此本文的時(shí)間序列分析數(shù)據(jù)僅局限在2012-2020年。

1.2 研究方法

本文通過將2012-2020年中國及西部12個(gè)省(市、自治區(qū))的衛(wèi)生總費(fèi)用等數(shù)據(jù)錄入Excel 2017，運(yùn)用圖表對衛(wèi)生總費(fèi)用的總量和結(jié)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，概括其趨勢和特點(diǎn)。采用時(shí)間縱向?qū)Ρ群偷貐^(qū)橫向?qū)Ρ鹊姆椒ǎ瑢ν粫r(shí)間不同地區(qū)和同一地區(qū)不同時(shí)間的衛(wèi)生總費(fèi)用的變化進(jìn)行比較，以分析我國及西部衛(wèi)生總費(fèi)用及其構(gòu)成情況。

2 結(jié)果

2.1 全國衛(wèi)生總費(fèi)用及其構(gòu)成情況

2.1.1 全國衛(wèi)生總費(fèi)用情況

2012-2020年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)增長，由2012年的28,119.00億元增長到2020年的72,175.00億元，增長了2.57倍；東部地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用最多，其次是中部和西部，2019年東部是西部的1.96倍；我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重由2012年的5.41%上升到2020年的7.10%，增長了1.69個(gè)百分點(diǎn)，平均每年增長約1.88個(gè)千分點(diǎn)，基本符合衛(wèi)生總費(fèi)用與GDP占比5%的基本要求[2]。整體而言，我國衛(wèi)生總費(fèi)用不論是在總量還是占比上均呈現(xiàn)出一種穩(wěn)步上升態(tài)勢(見表1)。

表1 2012-2020年我國衛(wèi)生總費(fèi)用情況

2.1.2 全國衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動情況

我國的衛(wèi)生總費(fèi)用按來源法核算主要分為政府、社會和個(gè)人衛(wèi)生支出3個(gè)部分。從衛(wèi)生總費(fèi)用的內(nèi)部構(gòu)成來看，2012-2020年，政府衛(wèi)生支出占比基本維持在30%，2016-2019年占比略有下降，2020年回升，這可能與新冠疫情爆發(fā)，政府加大醫(yī)療衛(wèi)生投入有關(guān)；社會衛(wèi)生支出成為衛(wèi)生總費(fèi)用的主要來源，9年間整體呈上升趨勢，占比在2019年達(dá)到最大值44.27%；個(gè)人衛(wèi)生支出呈現(xiàn)明顯的下降趨勢，2015年開始降到30%以下，到2020年降為27.65%，但離《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出的2030年達(dá)到降至25左右的目標(biāo)還有一定差距(見圖1)。

圖1 中國衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動圖

2.1.3 中國及東中西三大區(qū)域人均衛(wèi)生總費(fèi)用情況

2012-2019年，我國及東中西三大區(qū)域人均衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)增長，東部地區(qū)人均衛(wèi)生總費(fèi)用最高，由2012年的2,805.30增長到2019年的6,230.06，增長了2.22倍；除東部地區(qū)人均衛(wèi)生總費(fèi)用遠(yuǎn)高于全國外，中西兩大區(qū)域均低于全國，其中中部最低，西部與全國差距最??；西部與東部人均衛(wèi)生總費(fèi)用的差值不斷增加，由2012年相差797.03元，增加到2019年相差1755.31元，這表明我國人均衛(wèi)生總費(fèi)用地區(qū)間的差距仍然在不斷增大(見圖2)。

圖2 中國及東中西三大區(qū)域人均衛(wèi)生總費(fèi)用趨勢

2.2 西部衛(wèi)生總費(fèi)用及其構(gòu)成情況

2.2.1 西部衛(wèi)生總費(fèi)用及其結(jié)構(gòu)變動情況

2012-2019年我國西部衛(wèi)生總費(fèi)用均呈現(xiàn)上升趨勢，尤其是四川省，其衛(wèi)生總費(fèi)用由2012年的1405.91億元增長到2019年的3705.41億元，漲幅為163.56%。除四川省外其余西部11省份衛(wèi)生總費(fèi)用均低于全國平均衛(wèi)生總費(fèi)用，提示西部地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相較于東部地區(qū)還存在一定的差距。從衛(wèi)生總費(fèi)用的內(nèi)部構(gòu)成來看，2012-2019政府衛(wèi)生支出占比基本維持在35%～40%，整體呈穩(wěn)步下降趨勢，其中2018年的下降幅度最大，下降了1.61%；8年間社會衛(wèi)生支出占比持續(xù)增長，到2019年達(dá)到38.26%；從結(jié)構(gòu)變動值來看，個(gè)人衛(wèi)生支出呈負(fù)向運(yùn)動且占比下降，但2018年和2019年降幅明顯減小，均小于0.1%(見圖3)。

圖3 中國西部衛(wèi)生總費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成圖

2.2.2 西部人均GDP與個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重

個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重(個(gè)人衛(wèi)生支出占比)是反映衛(wèi)生籌資公平性和群眾看病就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的核心評價(jià)指標(biāo)之一[3]。2012年、2015年和2019年西部12個(gè)省份的個(gè)人衛(wèi)生支出占比與人均地區(qū)生產(chǎn)總值(GDP)總體上呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，2012年和2015年個(gè)人衛(wèi)生支出占比最高的地區(qū)為人均GDP最高的地區(qū)：內(nèi)蒙古2012年和2015年個(gè)人衛(wèi)生支出占比分別為38.7%和36.45%；2012年、2015年和2019年個(gè)人衛(wèi)生支出占比最低的地區(qū)是西藏，分別是7.4%、5.71%和6.28%，其人均GDP在西部12個(gè)省份的排名分別為第10位、9位和9位。部分地區(qū)也呈現(xiàn)出個(gè)人衛(wèi)生支出占比與人均GDP水平不相一致的情況，如廣西，2019年其人均 GDP水平位于西部12個(gè)省份第11位，但個(gè)人衛(wèi)生支出占比相對較高，為27.60%，位于全國第6位；2019年新疆人均GDP位于西部12個(gè)省份第5位，但個(gè)人衛(wèi)生支出占比相對較低，為25.56%，位于西部12個(gè)省份第10位。

2.2.3 衛(wèi)生總費(fèi)用中各項(xiàng)支出構(gòu)成發(fā)展情況

2012-2019年，西部政府衛(wèi)生支出占比均大于全國，并且在三大區(qū)域中占比最大，2019年達(dá)到35.85%，其次是中部(28.19%)和東部(25.15%)，就2012年與2019年相比，其降低的幅度也最大，降低了3.69個(gè)百分點(diǎn)；除青海外，其余西部11個(gè)省份的政府衛(wèi)生支出占比總體呈下降趨勢，地區(qū)間降幅差距較大，下降幅度最大的是貴州，降低了10.95%；降幅最小的是西藏，降低了1.13%；2012年和2019年，除陜西外，其余西部有11個(gè)省份的政府衛(wèi)生支出占比均低于全國，提示政府對西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生投入量和力度明顯不夠，不利于縮小西部地區(qū)與中部和東部地區(qū)的差距(見表2)。

2012-2019年，西部社會衛(wèi)生支出占比整體保持增長趨勢，但相較于全國和中東部地區(qū)占比較小，差值變動不大，例如與東部相比，2012年相差11.90%，2019年相差11.28%，這表明西部社會衛(wèi)生支出占比在時(shí)間縱向?qū)Ρ壬想m然在不斷增大，但在地區(qū)橫向?qū)Ρ壬蠀s并未有較大改變；2012年西部12個(gè)省份社會衛(wèi)生支出占比最高的是新疆(39.60%)，最低的是貴州(20.40%)，占比在30%以上的省份有5個(gè)，2019年增至11個(gè)，比重最高的仍是新疆(46.12%)，其次是四川(44.58%)和重慶(44.03%)，比重最低的是西藏(26.85%)(見表2)。

2012-2019年，相較于政府和社會衛(wèi)生支出，西部個(gè)人衛(wèi)生支出占比與東部相比，差值相對較小，相差5%以內(nèi)，2019年僅相差0.59%，提示西部地區(qū)居民的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對較大；相較于2012年，2019年西部12個(gè)省份個(gè)人衛(wèi)生支出占比均下降，個(gè)人衛(wèi)生支出占比超過30%的省份有2個(gè)，最高為陜西(30.64%)，個(gè)人衛(wèi)生支出占比低于20%的只有西藏(6.28%)。與“一綱要、兩規(guī)劃”的目標(biāo)相比，2019年全國西部12個(gè)省份中廣西、四川、貴州、云南、西藏、青海及新疆7個(gè)省份個(gè)人衛(wèi)生支出占比已降至28%以下，與2012年相比，增加了4個(gè)省份，分別為廣西、四川、貴州和云南，這表明近年來國家為了減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)實(shí)施的相關(guān)政策措施具有顯著的成效(見表2)。

表2 2012年和 2019年全國及西部各地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用支出構(gòu)成比 單位：%

3 討論

3.1 衛(wèi)生總費(fèi)用保持快速增長，但西部衛(wèi)生籌資的總體水平仍相對較低

自2012年各省市及自治區(qū)全面開展衛(wèi)生費(fèi)用核算工作以來，我國及西部12個(gè)省份衛(wèi)生總費(fèi)用、衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重和人均衛(wèi)生總費(fèi)用基本保持快速增長，其中人均衛(wèi)生總費(fèi)用更是增長了近2.46倍。雖然我國西部衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大成就，但2019年東部衛(wèi)生總費(fèi)用是西部的1.96倍，并且除四川省外其余西部11個(gè)省份衛(wèi)生總費(fèi)用均低于全國平均衛(wèi)生總費(fèi)用，提示西部許多地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)仍然還很薄弱，還需要繼續(xù)加大衛(wèi)生投入才能補(bǔ)齊短板[4]。

3.2 政府和社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重偏低，公共籌資能力需繼續(xù)加強(qiáng)

2012-2019年，西部12個(gè)省份的社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重總體呈增長趨勢，但政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重總體呈下降趨勢，并且兩者所占衛(wèi)生總費(fèi)用比重都偏低，不符合新醫(yī)改關(guān)于“逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重”的要求[5]。8年間，西部社會衛(wèi)生支出占比與全國和中東部之間的差值并未縮小，表明我國西部社會力量參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的空間還很大。因此，我國除了加大力度提高西部各省、市及自治區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例之外，還要繼續(xù)加強(qiáng)公共籌資能力，使政府和社會成為衛(wèi)生總費(fèi)用的主要承擔(dān)者。

3.3 個(gè)人衛(wèi)生支出占比仍然較高，與各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)

WHO指出，只有當(dāng)個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出降低到衛(wèi)生總費(fèi)用的15%以下時(shí)，經(jīng)濟(jì)困難和因病致貧發(fā)生的機(jī)會才能降低到可以忽略的水平[6]。相較于2012年，2019年西部12個(gè)省份個(gè)人衛(wèi)生支出占比均下降，但所占比重除西藏外都高于15%，其中最高為陜西(30.64%)，這意味著我國解決“因病致貧，因病返貧”的問題任重而道遠(yuǎn)。2019年東部衛(wèi)生總費(fèi)用是西部的1.96倍，但個(gè)人衛(wèi)生支出占比僅相差0.59%，提示經(jīng)濟(jì)相對落后的西部與經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的東部相比居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。我國西部12個(gè)省份的個(gè)人衛(wèi)生支出占比與人均地區(qū)生產(chǎn)總值(GDP)總體上呈現(xiàn)正相關(guān)，國際經(jīng)驗(yàn)表明，居民主要按照“衣食-住行-康樂”的消費(fèi)結(jié)構(gòu)趨勢發(fā)展，隨著收入的增加，人們更加渴望擁有一個(gè)健康的體魄，從而傾向于將基本生活支出之外的資金更多的用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，以使其能夠更加健康的享受生活[7]。

4 建議

4.1 加大政府衛(wèi)生投入，拓寬社會籌資渠道

西部地區(qū)較東部發(fā)達(dá)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后，個(gè)人平均收入水平也較低，在目前主要依靠財(cái)政投入的情況下，建議按照財(cái)政部等五部委聯(lián)合出臺的《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》要求，政府應(yīng)不斷提高衛(wèi)生投入占財(cái)政支出比重，加大政府衛(wèi)生投入力度和強(qiáng)度，從而降低個(gè)人衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，有效減輕居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)[8]。伴隨著衛(wèi)生總費(fèi)用的不斷增長，僅僅依靠政府的投入很難減輕不斷加重的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，所以政府應(yīng)充分利用社會力量，不斷地拓寬多元的籌資渠道，例如出臺有助于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策，支持社會力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

4.2 控制衛(wèi)生總費(fèi)用的增長，推進(jìn)公立醫(yī)院改革

一方面，衛(wèi)生總費(fèi)用的快速增長會提高人民群眾的健康水平；另一方面，如果衛(wèi)生總費(fèi)用增長與地區(qū)GDP增長比例不協(xié)調(diào)[9]，會給政府的財(cái)政造成相當(dāng)大的壓力，從而促使衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展困難重重。所以適當(dāng)控制過快增長的衛(wèi)生總費(fèi)用，不僅可以減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)，還能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)我國應(yīng)加快推進(jìn)西部各省市及自治區(qū)公立醫(yī)院改革，緊跟全國的步伐，落實(shí)并完善公立醫(yī)院取消藥品加成后的各種政策制度，開展“集中采購”和“兩票制”；不斷提升公立醫(yī)院的公益性；建立完善的公立醫(yī)院監(jiān)督管理機(jī)制；全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；完善公立醫(yī)院薪酬制度，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造力等[10]。