梁亞闖 于春波 郭小明

作為骨科常見(jiàn)骨折類型, 跟骨移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折發(fā)生率占跟骨骨折總發(fā)生率的75%。多由外力暴力間接或直接打擊引起, 具有損傷類型復(fù)雜的特點(diǎn)［1］。當(dāng)前切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常用手段, 該治療方法有利于恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整與跟骨解剖形態(tài)恢復(fù), 但術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)率極高, 常見(jiàn)并發(fā)癥為切口感染、內(nèi)固定材料露出、愈合時(shí)間長(zhǎng), 因此預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥極為重要［2］。通過(guò)規(guī)范化手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn), 可降低與手術(shù)操作相關(guān)的切口并發(fā)癥發(fā)生率,但跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥除了與手術(shù)操作有關(guān), 還與患者術(shù)前局部骨折與自身情況、非手術(shù)因素等有關(guān)。本文旨在探究影響跟骨移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療效果的因素以及對(duì)策, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2018年5月本院收治的56例跟骨移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均存在醫(yī)學(xué)指征行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；均為資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪中斷者。56例患者中男39例, 女17例；年齡22～62歲,平均年齡(45.62±6.63)歲；致傷原因：高處墜落致傷32例,交通事故20例, 摔傷4例；根據(jù)骨折Sanders分型：31例為Ⅱ型,19例為Ⅲ型, 6例為Ⅳ型；閉合性骨折51例, 開(kāi)放性骨折5例；受傷到手術(shù)治療時(shí)間1～20 d, 平均時(shí)間(10.36±3.69)d。

1.2 方法 所有患者行跟骨移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中協(xié)助患者仰臥接受治療, 給予患者腰硬聯(lián)合麻醉, 應(yīng)用C臂機(jī), 根據(jù)患者骨折情況, 在患者患肢做10 cm “L”型切口, 采用克氏針根據(jù)“L”型切口向內(nèi)側(cè)牽引皮瓣, 在C臂機(jī)監(jiān)測(cè)下設(shè)計(jì)關(guān)節(jié)面修復(fù)計(jì)劃與形狀。對(duì)于不具有恢復(fù)條件者給予取髂骨植骨等修復(fù), 固定解剖鋼板時(shí)根據(jù)患者跟骨組織結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)生理狀態(tài), 按照預(yù)先設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu), 固定新植入的自體骨骼, 聯(lián)合肢體外部打石膏。固定滿意后縫合切口,給予患者使用抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后采用QQ、電話、微信、訪視等方式對(duì)患者進(jìn)行1、3、6個(gè)月隨訪, 測(cè)量術(shù)前、術(shù)后患者跟骨高、長(zhǎng)、寬, 關(guān)節(jié)面移位距離、Bohler角與Gissane角等, 分析治療效果及治療效果的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前與術(shù)后情況對(duì)比 術(shù)后, 患者Bohler角、Gissane角、關(guān)節(jié)面移位距離、跟骨高、跟骨長(zhǎng)、跟骨寬均優(yōu)于術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 56例患者術(shù)前與術(shù)后情況對(duì)比 (±s)

表1 56例患者術(shù)前與術(shù)后情況對(duì)比 (±s)

注：與術(shù)前對(duì)比, aP＜0.05

時(shí)間 Bohler角(°) Gissane角(°) 關(guān)節(jié)面移位距離(mm) 跟骨高(mm) 跟骨長(zhǎng)(mm) 跟骨寬(mm)術(shù)前 7.62±5.62 127.35±20.92 3.20±1.22 37.62±5.62 72.52±6.82 44.66±6.20術(shù)后 25.61±9.55a 120.68±12.66a 0.72±1.02a 45.02±5.22a 75.69±5.90a 38.91±4.22a t 12.15 2.04 11.67 7.22 2.63 5.74 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 影響治療效果的單因素分析 56例患者治療效果優(yōu)48例, 差8例。單因素分析顯示：不同Sanders分型、關(guān)節(jié)面移位距離、受傷到手術(shù)治療時(shí)間、年齡、術(shù)后Bohler角患者治療效果優(yōu)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響治療效果的單因素分析(n)

2.3 影響治療效果的多因素分析 Logistic回歸分析顯示：術(shù)后Bohler角、Sanders分型是影響治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 影響治療效果的多因素Logistic回歸分析

3 討論

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最有效的方法, 當(dāng)前已經(jīng)被臨床作為首選治療方案, 治愈率可達(dá)75%以上［3］。本探究中術(shù)后患者Bohler角、Gissane角、關(guān)節(jié)面移位距離、跟骨高、跟骨長(zhǎng)、跟骨寬均優(yōu)于術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可提升治療效果。

Sanders分型是跟骨骨折常用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)評(píng)估患者骨折情況有著重要意義。據(jù)有關(guān)報(bào)道, 患者跟骨粉碎面積與程度越嚴(yán)重, 其預(yù)后效果就越差, 而針對(duì)不同Sanders分型者給予不同手術(shù)治療方式是提升預(yù)后效果的關(guān)鍵［4］。本探究中Ⅱ型患者效果優(yōu)率高于Ⅲ型、Ⅳ型, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；本院對(duì)患者隨訪1、3、6個(gè)月發(fā)現(xiàn)影響治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為Sanders分型, Ⅲ型、Ⅳ型患者跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折粉碎程度較高, 受到損傷、應(yīng)力越大, 且術(shù)中復(fù)位較困難, 預(yù)后不理想。

據(jù)有關(guān)研究報(bào)道, Bohler角＜25°時(shí)診斷跟骨骨折靈敏度為100%, 特異度為83%；Bohler角＜22°時(shí)靈敏度為98%,特異度為98%, 由此可見(jiàn)Bohler角可作為評(píng)估患者跟骨骨折移位程度的指標(biāo)［5］。本探究中術(shù)后Bohler角≥16°治療效果優(yōu)率高于術(shù)后Bohler角＜16°, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后Bohler角為影響治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,術(shù)中重點(diǎn)恢復(fù)患者Bohler角是保證治療效果的關(guān)鍵, 利于恢復(fù)跟骨形態(tài), 進(jìn)而提升治療效果。

提升治療效果的措施：①減少手術(shù)所需時(shí)間, 術(shù)中以有效、快速方式為患者行手術(shù)治療, 減少切口暴露在空氣中,為軟組織、骨骼組織恢復(fù)提供保障；②術(shù)中“L”型切開(kāi)皮膚后緊貼骨膜剝離皮瓣, 將跟骨外側(cè)皮膚軟組織向上分離至距下關(guān)節(jié), 用4枚克氏針?lè)謩e打入骰骨、距骨頸、距骨體、距骨尾以靜態(tài)方式牽引皮瓣, 切勿過(guò)度牽引皮瓣, 術(shù)中根據(jù)患者骨缺損情況給予植自體骨, 對(duì)于跟骨骨折后存在皮質(zhì)骨缺損者, 盡量采用皮質(zhì)骨填充；③術(shù)中重點(diǎn)對(duì)Bohler角、Gissane角復(fù)位。根據(jù)患者跟骨情況采用跟骨撬撥法, 對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷不嚴(yán)重者, 使用鋼針直接打入距骨固定；對(duì)于粉碎性骨型骨折、跟骨壓縮嚴(yán)重者可使用雙針撬撥, 即第一根針撬撥復(fù)位滿意后, 再采用第二根針將跟骨前端骨折塊與后端骨折塊固定。術(shù)后采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、加快創(chuàng)面血流、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)等［6-9］。

綜上所述, 影響跟骨移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為術(shù)后Bohler角、Sanders分型,術(shù)中重點(diǎn)對(duì)存在的影響因素進(jìn)行處理, 可有效提升治療效果。