吳梅梅　丁月蓉　任曉東

【摘要】 目的 對比經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)（PTED）與顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)（MED）治療腰椎間盤突出癥（LDH）的療效及護理體會。方法 92例單節(jié)段LDH患者， 根據(jù)治療方法不同分為PTED組（43例）和MED組（49例）。兩組患者均采用相同護理方法， PTED組患者采用PTED進行治療， MED組患者采用MED進行治療。觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量、住院時間、X線照射時間以及不同時間的腰椎Oswetry功能障礙指數(shù)（ODI）評分、腰痛視覺模擬評分法（VAS）評分、腿痛VAS評分， 并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;PTED組患者的住院時間（1.6±0.4）d、出血量（35.0±5.5）ml均少于MED組的（3.7±1.4）d、（82.0±11.1）ml， X線照射時間（50.2±6.4）s長于MED組的（2.6±0.8）s， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后6周、2個月、3個月的ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PTED組術(shù)后6周的腰痛VAS評分及腿痛VAS評分均低于MED組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PTED組術(shù)后3 d腰痛VAS評分低于MED組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后1 d的腰痛VAS評分和腿痛VAS評分及術(shù)后3 d腿痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PTED組3例患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛， 臥床12 h后癥狀消失;4例術(shù)后出現(xiàn)輕度感覺減退， 均在2～4周內(nèi)恢復(fù);MED組出現(xiàn)4例淺表組織感染情況， 口服一代頭孢抗生素后癥狀消失。結(jié)論 兩種微創(chuàng)技術(shù)均在一定程度上減輕護理壓力、縮短住院時間、減少圍術(shù)期疼痛， 但需要護理人員加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)， 對不同的手術(shù)術(shù)后護理有更深的理解， 同時加強對疼痛導(dǎo)致的焦慮恐懼的心理護理， 提高患者的手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥;小切口顯微鏡;椎間孔鏡;護理體會

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.07.029

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是引起腰痛、下肢神經(jīng)根性癥狀的主要原因。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展， 椎間孔鏡用于治療LDH也愈加廣泛[1]。本文回顧性研究了本科室應(yīng)用PTED與MED治療LDH患者的手術(shù)療效， 并給予相應(yīng)護理措施?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 納入標準：年齡25～70歲;影像學(xué)證實的單節(jié)段LDH伴走形根或出行根受壓， 保守治療3個月無效者。排除標準：曾有LDH病史者;曾有脊柱手術(shù)史者;伴嚴重內(nèi)科疾病或腫瘤者;隨訪過程中失訪者;體格檢查和（或）影像學(xué)檢查表現(xiàn)為多節(jié)段腰椎病變者;有腰部手術(shù)、骨折、腫瘤、感染史者或患有其他嚴重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者。選取本科2014年6月～2017年6月收治的單節(jié)段LDH患者182例， 根據(jù)納入及排除標準最終納入患者92例， 根據(jù)治療方法不同分為PTED組（43例）和MED組（49例）。所有患者術(shù)前均與其本人及家屬進行詳細溝通， 征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1. 2 手術(shù)方法 PTED組患者采用PTED進行治療：所有PTED手術(shù)均遵循標準TESSYS技術(shù)，采用監(jiān)護下局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)靜;采取側(cè)臥位， 在患者病變節(jié)段水平將手術(shù)床調(diào)整為“折刀”位以便于穿刺及手術(shù)操作;間盤造影輔助下定位目標節(jié)段后， 套筒逐級擴張建立手術(shù)通道建立， 辨認出行根、椎弓根和間盤等解剖結(jié)構(gòu)后， 摘除突出髓核， 直至確定走形根和出行根均減壓完成， 射頻止血后關(guān)閉切口， 操作過程注意觀察患者感覺變化情況。MED組患者采用MED進行治療：采取全身麻醉， 俯臥位， 頭燈放大鏡/顯微鏡輔助， 椎旁0.4～0.6 cm處做縱行切口， 用骨膜分離器分離椎板邊緣的黃韌帶及硬脊膜， 切除黃韌帶后辨認走形根位置， 在保護神經(jīng)根及周圍結(jié)構(gòu)同時盡量充分摘除突出的間盤組織;清理完成后再次探查周圍結(jié)構(gòu)， 尤其后縱韌帶下方及椎間孔區(qū)域， 確保無間盤碎片殘留;小片明膠海綿填入止血后關(guān)閉切口。兩組患者均由同一組醫(yī)生實施手術(shù)。

1. 3 護理方法

1. 3. 1 術(shù)前護理 入院第1天， 仔細向每一例患者詳細介紹病房的環(huán)境和設(shè)施、探視制度， 然后進行入院評估、完善常規(guī)入院檢查及術(shù)前檢查。采用宣傳冊、PPT講座等方式對患者進行LDH疾病病因、發(fā)展、治療等健康教育。通過模擬動畫等向患者講解手術(shù)的過程、治療原理、應(yīng)用范圍、手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后康復(fù)等知識， 使患者對疾病相關(guān)知識得以了解， 消除患者對疾病及治療本身由于未知而引起的恐懼心理。

1. 3. 2 術(shù)后護理及康復(fù)鍛煉 患者術(shù)后臥床24 d， 每2小時軸式翻身1次， 指導(dǎo)患者行踝泵功能鍛煉。術(shù)后24 h內(nèi)每

2小時觀察患者呼吸、血壓、脈搏1次， 聽取患者主訴。每2小時采用VAS疼痛評分對患者進行疼痛評估， 評分>3分， 告知醫(yī)生。指導(dǎo)患者術(shù)后1 d開始進行雙側(cè)直腿抬高訓(xùn)練， 第2天戴腰圍下床活動， 術(shù)后1～2周開始進行腰背肌功能鍛煉。

1. 4 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量、住院時間、X線照射時間以及不同時間的腰椎ODI評分、腰痛VAS評分、腿痛VAS評分， 并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS評分越低， 疼痛越輕。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的住院時間、手術(shù)時間、出血量及X線照射時間比較 兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;PTED組患者的住院時間、出血量均少于MED組， X線照射時間長于MED組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者不同時間的ODI評分、腰痛VAS評分及腿痛VAS評分比較 兩組患者術(shù)后6周、2個月、3個月的ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PTED組術(shù)后6周的腰痛VAS評分及腿痛VAS評分均低于MED組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PTED組術(shù)后3 d腰痛VAS評分低于MED組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后1 d的腰痛VAS評分和腿痛VAS評分及術(shù)后3 d腿痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 PTED組3例患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛， 臥床12 h后癥狀消失;4例術(shù)后出現(xiàn)輕度感覺減退， 均在2～4周內(nèi)恢復(fù);MED組出現(xiàn)4例淺表組織感染情況， 口服一代頭孢抗生素后癥狀消失。

3 討論

隨著微創(chuàng)理念的深入人心， LDH治療的手術(shù)方式已經(jīng)從過去的切開手術(shù)， 變?yōu)镻TED， 此后PTED技術(shù)的發(fā)展又進一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷， 隨著對椎旁肌肉損傷會影響脊椎節(jié)段穩(wěn)定性的理解， 手術(shù)也更加注重對椎旁肌肉的保護[2-4]。MED是應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式， 其有效性和安全性均得到廣泛數(shù)據(jù)支持， 而PTED作為目前最新的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)， 優(yōu)點在于更安全有效、創(chuàng)傷更小， 近年來應(yīng)用愈加廣泛， 并且均報告了滿意的手術(shù)效果。對于兩種術(shù)式的效果對比最近的研究結(jié)果也認為， 二者治療LDH的有效性無顯著差異， 但PTED技術(shù)更微創(chuàng)。也有研究認為在安全性方面PTED沒有顯示比MED更高[5-8]。

從護理角度出發(fā)， 兩種微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用均在一定程度上減輕了護理工作。MED技術(shù)在直視下進行手術(shù)， 手術(shù)效果確切， 應(yīng)當注意以下兩方面：①MED組術(shù)中出血較PTED組更多， 且有椎旁肌肉的破壞， 因此患者術(shù)后切口疼痛要重于PTED組， 護理工作時需要加強疼痛評估、心理護理， 同時密切觀察敷料清潔情況， 切口有無紅腫熱痛等情況， 及時通知醫(yī)生處置;②MED手術(shù)后患者住院時間長于PTED組， 因此術(shù)后護理時應(yīng)指導(dǎo)患者循序功能鍛煉， 離床時穿戴腰圍， 謹防摔倒。而PTED技術(shù)應(yīng)當注意以下兩方面：①由于其學(xué)習(xí)曲線更為陡峭， 患者術(shù)后容易出現(xiàn)腦脊液漏情況， 因此， PTED術(shù)后應(yīng)密切注意患者有無頭痛、切口敷料出現(xiàn)異常滲出， 及時通知醫(yī)生處置;②PTED手術(shù)為非直視下手術(shù)， 患者術(shù)后存在癥狀不緩解的可能， 應(yīng)當加強圍手術(shù)期疾病知識普及和心理護理， 減少患者因焦慮和恐懼導(dǎo)致的術(shù)后痛閾下降、痛覺敏感而誤判手術(shù)效果， 影響后期治療配合度。

此外， LDH患者入院時多為急性疼痛期或長期的慢性疼痛急性加重期， 因此均存在不同程序的焦慮和抑郁， 護理人員應(yīng)當重視患者心理狀態(tài)對后續(xù)治療效果的影響程度， 在入院時盡早對患者進行心理評估， 加強心理護理， 在幫助患者樹立積極樂觀的“應(yīng)疾”心態(tài)的同時， 也能夠提高LDH患者術(shù)后效果， 提升患者滿意度。

綜上所述， 微創(chuàng)手術(shù)推廣具有十分重要的意義， 能夠減輕護理壓力、縮短患者住院時間、減少患者圍手術(shù)期疼痛、加快患者恢復(fù)， 但是也需要護理人員加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)， 對不同的手術(shù)術(shù)后護理側(cè)重點有更深的理解， 在有側(cè)重地專業(yè)護理的同時加強對疼痛導(dǎo)致的焦慮恐懼的心理護理， 進一步提高患者的手術(shù)效果。

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[收稿日期：2018-08-27]