田哲　劉佳　李英梅　戴冰冰　岳慶雄

【摘要】 目的 探討應用高頻超聲在鑒別類風濕性和痛風性跖趾關節(jié)炎骨質侵蝕中的臨床意義。方法 選取40例類風濕性跖趾關節(jié)炎（骨質侵蝕）患者（類風濕性關節(jié)炎組）和40例痛風性跖趾關節(jié)炎（骨質侵蝕）患者（痛風性關節(jié)炎組）， 對兩組患者的足部跖趾關節(jié)骨質侵蝕聲像圖特征進行觀察并比較。結果 類風濕性關節(jié)炎組患者邊界模糊、外形圓形所占比例均明顯高于痛風性關節(jié)炎組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。類風濕性關節(jié)炎組有9例（22.5%）患者有血流信號， 痛風性關節(jié)炎組有6例（15.0%）有血流信號， 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。類風濕性關節(jié)炎組患者滑膜增生陽性率95.0%明顯高于痛風性關節(jié)炎組的25.0%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;痛風性關節(jié)炎組患者點狀高回聲、痛風石、雙軌征陽性率分別為55.0%、75.0%、47.5%， 而類風濕性關節(jié)炎組均無狀高回聲、痛風石、雙軌征等征象， 比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 高頻超聲可以依據骨質侵蝕的特征鑒別類風濕性與痛風性跖趾關節(jié)炎。

【關鍵詞】 骨質侵蝕;肌骨超聲;跖趾關節(jié);類風濕性跖趾關節(jié)炎;痛風性跖趾關節(jié)炎

【Abstract】 Objective ? To discuss the clinical significance of high frequency ultrasound in identifying bone erosion in rheumatoid and gouty metatarsophalangeal arthritis bone erosion. Methods ? A total of 40 patients with bone erosion in rheumatoid metatarsophalangeal arthritis （rheumatoid arthritis group） and 40 patients with bone erosion in gouty metatarsophalangeal arthritis （gouty arthritis group） were selected to observe the ultrasonographic features of bone erosion in the metatarsophalangeal joints of the feet of the two groups. Results ? The proportion of blurred boundary and round shape in rheumatoid arthritis group was significantly higher than that in gouty arthritis group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In the rheumatoid arthritis group， 9 patients （22.5%） had blood flow signals， while in the gouty arthritis group， 6 patients （15.0%） had blood flow signals. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The positive rate of synovial hyperplasia in rheumatoid arthritis group was 95.0%， which was higher than 25.0% in gouty arthritis group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The positive rates of punctate hyperechoic， gouty stone and bi-track sign in gouty arthritis group were 55.0%， 75.0% and 47.5% respectively， while in rheumatoid arthritis group， there were no symptoms of symptoms of hyperechoic， gouty stone and bi-track sign. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? High frequency ultrasound can identify rheumatoid and gouty metatarsophalangeal arthritis based on the characteristics of bone erosion.

【Key words】 Bone erosion; Muscle-bone ultrasound; Metatarsophalangeal joint; Rheumatoid metatarsophalangeal arthritis; Gouty metatarsophalangeal arthritis

在臨床上骨質侵蝕在類風濕性關節(jié)炎和痛風性關節(jié)炎中都較為常見， 關節(jié)內炎癥可以引起骨質破壞導致關節(jié)畸形， 嚴重者會喪失關節(jié)功能。因此， 早發(fā)現、早治療對類風濕性關節(jié)炎和痛風性關節(jié)患者均至關重要， X線是診斷骨質侵蝕常用的方法， 但是對早期的骨質破壞敏感性不高， 磁共振成像（MRI）雖然敏感性較高， 但是費用昂貴、預約時間長[1]。近年來肌骨超聲技術發(fā)展迅速， 超聲在診斷骨質侵蝕上效果較可靠， 已經成為臨床上重要的輔助檢查手段， 本文探討高頻超聲在類風濕性跖趾關節(jié)炎和痛風性跖趾關節(jié)炎骨質侵蝕中的診斷和鑒別診斷， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年1月在本院就診的40例類風濕性跖趾關節(jié)炎骨質侵蝕患者作為類風濕性關節(jié)炎組， 另選取40例痛風性跖趾關節(jié)炎骨質侵蝕患者作為痛風性關節(jié)炎組。類風濕性關節(jié)炎組患者中， 男20例， 女20例;年齡40～56歲， 平均年齡（45.0±4.3）歲。痛風性關節(jié)炎組患者中， 男20例， 女20例， 年齡39～57歲， 平均年齡（46.0±4.1）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標準 ①類風濕性關節(jié)炎符合2010年美國/歐洲抗類風濕病協(xié)會（ACR/EULAR）制定的類風濕性關節(jié)炎的診斷標準， 痛風性關節(jié)炎符合2015年ACR/EULAR痛風分類標準;②超聲檢查至少存在1個跖趾關節(jié)（MTP）關節(jié)骨質侵蝕。

1. 3 排除標準 ①年齡<18歲;②同時存在類風濕性關節(jié)炎及痛風性關節(jié)炎;③疾病處于活動期;④有關節(jié)損傷和外傷病史。

1. 4 儀器及檢查方法 采用意大利百盛MyLab Twice超聲診斷儀， 12～18 MHz電子線陣探頭， 對患者進行檢查， 由2名主治及以上級別的醫(yī)生進行閱片。觀察兩組患者骨質侵蝕直接征象（邊界、外形、血流信號）和間接征象（滑膜增生、點狀高回聲、痛風石、雙軌征等）。

1. 5 超聲診斷標準

1. 5. 1 骨質侵蝕 ①0分：骨皮質連續(xù)性光整;②1分：粗糙不光整， 但是垂直切面無破損;③2分：垂直切面可以看到破損;④3分：存在廣泛骨質破壞。

1. 5. 2 滑膜增生 ①0分：正常， 未見明顯滑膜增厚;②1分：有增生， 但是只局限于關節(jié)面夾角之內， 未超出骨面最高點連線：③2分：增生滑膜超過骨面最高點連線， 但未延伸至骨干;④3分：增生滑膜超過骨面最高點連線， 并至少延伸至一側骨干。

1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

類風濕性關節(jié)炎組患者邊界模糊、外形圓形所占比例均明顯高于痛風性關節(jié)炎組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組血流信號比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。類風濕性關節(jié)炎組患者滑膜增生陽性率95.0%明顯高于痛風性關節(jié)炎組的25.0%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;痛風性關節(jié)炎組患者點狀高回聲、痛風石、雙軌征陽性率分別為55.0%、75.0%、47.5%， 而類風濕性關節(jié)炎組均無狀高回聲、痛風石、雙軌征等征象， 比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

骨質破壞在風濕免疫性疾病中較為常見， 嚴重者甚至會影響關節(jié)功能， 致使患者發(fā)生活動障礙。因此， 及時發(fā)現骨質侵蝕并做出準確的診斷和鑒別顯得尤為重要。在骨質侵蝕早期， X線較難分辨并且敏感性不高。隨著病情的加重， 骨破壞嚴重， X線才能表現出異常， 超聲則可以彌補診斷的不足， 因此超聲被廣泛應用于臨床診斷中[2]。

本研究結果顯示， 類風濕性關節(jié)炎組患者邊界模糊、外形圓形所占比例均明顯高于痛風性關節(jié)炎組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組血流信號比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。上述結果說明， 痛風石形成后可以導致骨質破壞， 在影像學上痛風石旁邊會有圓形或橢圓形骨質破壞， 且邊界清晰。痛風石旁骨皮質向內呈弧形凹陷， 邊緣銳利可見硬化邊緣。因此， 痛風性關節(jié)炎骨質侵蝕邊界清晰， 且外形為橢圓形或圓形。有研究顯示， 單尿酸鈉結晶體沉積引起的滑膜炎對骨皮質也有侵蝕破壞作用， 是引起不適的主要原因， 痛風石是痛風性關節(jié)炎發(fā)生骨質侵蝕發(fā)生的最主要原因。類風濕性關節(jié)炎的滑膜炎癥是造成骨關節(jié)結構破壞的主要原因， 刺激骨膜增生形成， 滑膜的增厚與疾病發(fā)展呈正相關。謝春梅等[3]的研究顯示， 痛風性關節(jié)炎在長期的高尿酸血癥情況下， 痛風石未形成前就已經出現早期骨質侵蝕， 單尿酸鈉結晶體的沉積引起關節(jié)內滑膜炎癥并對骨質產生侵蝕、破壞作用， 在使用藥物治療后可以減輕或者消失。本研究顯示， 類風濕性關節(jié)炎組滑膜增生陽性率明顯高于痛風性關節(jié)炎組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。類風濕性關節(jié)炎和痛風性關節(jié)炎關節(jié)內炎癥不僅累及滑膜組織， 當疾病處于急性期還會累及肌腱、腱鞘， 炎癥滲出會導致關節(jié)腔出現積液。

痛風性關節(jié)炎除了具有骨質侵蝕的直接征象外， 常伴痛風特征性間接征象：①雙軌征：關節(jié)軟骨的圖像為低回聲， 由于單尿酸鈉晶體沉積， 呈線樣高回聲， 因此關節(jié)軟骨的圖像和單尿酸鈉結晶體沉積的圖像形成雙軌征[4]。②痛風石：在超聲上的表現為低回聲或者混合回聲團塊， 有些會有后方聲影。③滑膜或關節(jié)腔積液內點狀高回聲：低回聲增生滑膜或無回聲關節(jié)腔積液內單尿酸鈉結晶沉積呈點狀高回聲[5]。從本研究可以看出， 類風濕性關節(jié)炎組患者滑膜增生陽性率95.0%明顯高于痛風性關節(jié)炎組的25.0%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;痛風性關節(jié)炎組患者點狀高回聲、痛風石、雙軌征陽性率分別為55.0%、75.0%、47.5%， 而類風濕性關節(jié)炎組均無狀高回聲、痛風石、雙軌征等征象， 比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究表明， 痛風性關節(jié)炎在第一跖趾關節(jié)發(fā)生骨質侵蝕的主要超聲表現為， 邊界清晰， 外形為橢圓形或圓形， 呈穿鑿樣改變， 可伴有點狀高回聲、痛風石、雙軌征等。超聲可以依據骨質侵蝕的特征鑒別類風濕性與痛風性跖趾關節(jié)炎。但是本研究也有不足之處， 樣本量過少， 希望廣大同仁繼續(xù)進行本方面研究， 為臨床對疾病的診斷以及鑒別提供佐證。

參考文獻

[1] 鄧雪蓉， 耿彥， 張卓莉. 不同時期痛風性關節(jié)炎的超聲特征比較. 中華風濕病學雜志， 2016， 20（12）：23-27.

[2] 徐華軍， 張迎春， 陽建軍， 等. 超聲在鑒別類風濕性和痛風性跖趾關節(jié)炎骨質侵蝕中的應用. 影像診斷與介入放射學， 2017， 26（3）：191-195.

[3] 謝春梅， 王涌. 超聲對類風濕性與痛風性跖趾關節(jié)病變的鑒別診斷效果. 西南國防醫(yī)藥， 2018， 28（6）：578-580.

[4] 張雷， 張國榮， 馬帥， 等. 早期類風濕性關節(jié)炎與痛風患者第一跖趾關節(jié)聲像圖特征的對比分析. 臨床超聲醫(yī)學雜志， 2015， 17（9）：632-634.

[5] 唐小蘭， 唐遠姣， 向茜， 等. 高頻超聲對痛風性關節(jié)炎的診斷效能及與其他影像學檢查的對比研究. 中華醫(yī)學超聲雜志（電子版）， 2016， 13（4）：249-253.

[收稿日期：2018-11-01]