袁怡婷，周元芬，王麗梅，鞏芳

鈉鹽進(jìn)入體內(nèi)后，升高血漿鈉含量，從而引起細(xì)胞外液量變化，繼而影響血壓，因此，鹽是影響原發(fā)性高血壓發(fā)病最重要的環(huán)境因素[1]。鹽敏感性高血壓(salt sensitive hypertension，SSH)為相對(duì)高鹽量攝入導(dǎo)致的血壓升高，限制鹽攝入可使血壓下降[2-3]。受傳統(tǒng)觀念、生活方式及飲食習(xí)慣等因素的影響，我國人群鈉鹽攝入量普遍偏高[4-6]，且我國人群對(duì)控鹽的認(rèn)識(shí)不足，長期的高鈉鹽攝入導(dǎo)致無法有效控鹽。隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來，特別是移動(dòng)設(shè)備技術(shù)的全球化，使得大規(guī)模、低成本、自我管理的生活方式干預(yù)成為可能。移動(dòng)健康教育(mobile health education，MHE)是利用移動(dòng)互聯(lián)媒介技術(shù)和移動(dòng)智能終端，方便人們接受健康教育以保持身心健康的一種教育方法[7]，即通過微信、短信、電話等教育平臺(tái)，推送圖片、動(dòng)畫、視頻、音頻及文字等教育內(nèi)容，隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)教育、答疑解惑和評(píng)估指導(dǎo)。本研究擬探討MHE對(duì)SSH 患者限鹽干預(yù)效果的影響，為更好地進(jìn)行高血壓病人管理、提高治療效果提供一定的研究支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月1日—2016年6月30日期間在青海市某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的168例SSH 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②改良Sullivan急性口服鹽水負(fù)荷試驗(yàn)證實(shí)鹽敏感[8]；③年齡≥18歲；④能使用智能手機(jī)，具有一定的理解能力和溝通能力。繼發(fā)性高血壓患者、合并需要嚴(yán)格控制鈉鹽攝入的疾病(如終末期腎病、心力衰竭等患者)及不同意參與研究者排除。研究對(duì)象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 鹽敏感判斷方法采用改良Sullivan急性口服鹽水負(fù)荷試驗(yàn)方法判斷研究對(duì)象鹽敏感性：早晨空腹30 min內(nèi)飲1%鹽水1 000 ml，飲水前及飲水后2 h末，分別靜坐5 min以上并連續(xù)測(cè)量血壓3次，每次測(cè)量間隔時(shí)間＞1 min[8]。鹽負(fù)荷后2 h末的平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)血壓(空腹)升高≥5 mm Hg，則判定為鹽敏感[8]。

1.2.2 實(shí)施限鹽MHE 方案研究組給予時(shí)長6個(gè)月的限鹽MHE。教育方法主要是建立專門的微信教育平臺(tái)，輔以短信和電話。對(duì)于不熟悉微信操作的患者，幫助患者安裝微信并指導(dǎo)其使用。教育手段主要是圖片、動(dòng)畫、視頻、音頻，輔以文字。教育內(nèi)容主要包括：①鼓勵(lì)。鼓勵(lì)患者不應(yīng)僅僅依賴降壓藥物，還要做病情的自我管理者，堅(jiān)持低鈉飲食；鼓勵(lì)限鹽依從性較好的患者再接再厲。②教育。結(jié)合患者的個(gè)體特點(diǎn)如年齡、文化程度等制定個(gè)性化、多樣化的教育方案。教育方案內(nèi)容主要有SSH 和鈉鹽攝入的關(guān)系；常見的高鈉食品；如何合理安排一天三餐的含鹽量。③干預(yù)。每位患者必須稱量并記錄烹飪時(shí)每餐的食鹽使用量，每天鈉鹽的攝入量＜6 g[9]。所用工具為同一品牌和規(guī)格的家用小臺(tái)秤，由研究者統(tǒng)一分發(fā)。④評(píng)價(jià)。每兩周對(duì)患者的限鹽行為進(jìn)行評(píng)估，主要方式是護(hù)理人員和患者通過24 h膳食回顧評(píng)價(jià)鈉鹽攝入情況，根據(jù)結(jié)果查找原因、改進(jìn)方案，并再次實(shí)施與評(píng)價(jià)，如此循環(huán)。

鼓勵(lì)、教育、干預(yù)措施每周重復(fù)、強(qiáng)調(diào)1次。干預(yù)6個(gè)月時(shí)間內(nèi)，兩組門診隨訪次數(shù)均為6次，6次隨訪中均進(jìn)行血壓測(cè)量、藥物調(diào)整及相應(yīng)的健康教育；研究組患者鈉鹽控制情況評(píng)估每兩周一次，總計(jì)評(píng)估12次，每次評(píng)估后對(duì)患者的飲食進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，患者依從性均較好。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 限鹽干預(yù)效果評(píng)價(jià)通過比較分析兩組干預(yù)前后鈉鹽攝入量及24 h尿鈉水平評(píng)估限鹽干預(yù)效果。24 h尿鈉測(cè)定方法：早晨8：00排空膀胱并棄去尿液，從此時(shí)開始計(jì)時(shí)，至次日早晨8：00排尿，將24 h內(nèi)排出的尿液全部貯存。24 h 尿鈉水平由該院檢驗(yàn)科采用日立7180全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。24 h尿鈉正常范圍為130～217 mmol/24 h。

1.3.2 降壓效果評(píng)價(jià)所有參與者在干預(yù)前及干預(yù)后測(cè)定患者舒張壓和收縮壓，并評(píng)價(jià)血壓達(dá)標(biāo)率。收縮壓＜140 mm Hg(中青年)或150 mm Hg(老年人)，舒張壓＜90 mm Hg即為血壓達(dá)標(biāo)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 16.0做統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，分類變量用絕對(duì)數(shù)(%)表示。兩獨(dú)立樣本之間的比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。所有的檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

168例患者中，男性96例，女性72例；年齡32～82歲，平均57.5±7.2歲；文化程度初中及以下47例，高中或中專91例，大專及以上30例；已婚151例，其他17例；家庭經(jīng)濟(jì)收入＜5 000元/月31例，5 000～10 000元/月94例，＞10 000元/月43例；在職105例，非在職63例；平均病程8.6±4.5年。兩組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭經(jīng)濟(jì)水平、職業(yè)狀況、病程等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組患者24 h尿鈉及鈉鹽攝入量比較

結(jié)果顯示，對(duì)照組與研究組患者干預(yù)前，24 h尿鈉水平分別為254.5±21.2 和256.7±23.0，鈉鹽攝入量分別為15.2±3.0和15.4±3.4，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者24 h 尿鈉水平分別為175.4±15.3 和136.2±14.8；鈉鹽攝入量分別為8.8±2.1和4.7±1.2，較干預(yù)前比較均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且研究組24 h尿鈉水平與鈉鹽攝入量均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 兩組患者的24 h尿鈉及鈉鹽攝入量比較 ±s

表2 兩組患者的24 h尿鈉及鈉鹽攝入量比較 ±s

注：a 表示兩組干預(yù)后比較統(tǒng)計(jì)值；b 表示組內(nèi)干預(yù)前后比較統(tǒng)計(jì)值

指標(biāo)對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后研究組干預(yù)前干預(yù)后Z 值a P 值a 24 h尿鈉(mmol/24 h)254.5±21.2 175.4±15.3 256.7±23.0 136.2±14.8 4.521＜0.001 Z 值b 2.674 7.004-- P 值b 0.008＜0.001--鈉鹽攝入量(g/d)15.2±3.0 8.8±2.1 15.4±3.4 4.7±1.2 2.710 0.015 Z 值b 4.120 5.921-- P 值b 0.007 0.002--

2.3 兩組患者降壓效果評(píng)價(jià)

結(jié)果顯示，干預(yù)前對(duì)照組與觀察組患者收縮壓分別為158.5±17.1 和157.9±18.4，舒張壓分別為96.6±14.9和97.7±15.7，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者收縮壓分別為151.4±16.2和136.7±12.1，舒張壓分別為90.7±10.0和85.8±9.5，均顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組血壓達(dá)標(biāo)率為53.6%(45/84)，研究組血壓達(dá)標(biāo)率為85.7%(72/84)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.418，P＜0.001)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者降壓效果評(píng)價(jià) ±s

表3 干預(yù)前后兩組患者降壓效果評(píng)價(jià) ±s

注：a 表示兩組干預(yù)后比較統(tǒng)計(jì)值；b 表示組內(nèi)干預(yù)前后比較統(tǒng)計(jì)值

指標(biāo)對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后研究組干預(yù)前干預(yù)后Z 值a P 值a收縮壓(mm Hg)158.5±17.1 151.4±16.2 157.9±18.4 136.7±12.1 5.324＜0.001 Z 值b 0.827 6.571-- P 值b 0.042＜0.001--舒張壓(mm Hg)96.6±14.9 90.7±10.0 97.7±15.7 85.8±9.5 2.014 0.037 Z 值b 2.331 3.500-- P 值b 0.034 0.012--

3 討論

3.1 MHE可有效提高臨床護(hù)理工作效率

移動(dòng)健康教育能夠把有限的醫(yī)療資源和無限的現(xiàn)代科技力量進(jìn)行最佳的應(yīng)用組合，促進(jìn)人們形成健康的生活理念，從而有效防治各種慢性疾病[7]。本研究中，MHE 在護(hù)理工作中，首先成本投入少，與長期傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理相比，大大減少了工作量和人力、物力；其次，教育形式多樣化和形象化，以圖片、視頻、音頻為主，口頭講解與操作示范相結(jié)合，患者更容易接受；第三，小組講課與個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合，既提高了效率，又注重了個(gè)體化；第四，患者根據(jù)自己的需要可以反復(fù)觀看、學(xué)習(xí)；第五，便于交流，患者有疑問隨時(shí)可以通過微信、短信留言或電話咨詢。

3.2 MHE干預(yù)有效控制了SSH 患者鈉鹽攝入量

健康行為改變理論認(rèn)為行為矯正至少需要6個(gè)月[10]。鑒于此，本研究將移動(dòng)健康教育時(shí)間定為6個(gè)月。限鹽依從性的評(píng)估工具包括主觀性評(píng)估工具(如限鹽飲食問卷調(diào)查表)、客觀評(píng)估指標(biāo)(如鈉鹽攝入量、鈉鹽排泄量等[11])。本研究以每天平均鈉鹽攝入量作為指標(biāo)，評(píng)價(jià)MHE 對(duì)患者鈉鹽攝入量的干預(yù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者干預(yù)后鈉鹽攝入量較干預(yù)前均顯著降低。說明兩組干預(yù)效果較好，均能有效控制鈉鹽攝入量。且干預(yù)后研究組鈉鹽攝入量顯著低于對(duì)照組。2014年中國高血壓患者教育指南(簡明版)提出高血壓患者每天鈉鹽的攝入量應(yīng)＜6 g[9]，本文以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行限鹽，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后研究組每天鈉鹽攝入量為4.7±1.2 g，處于正常范圍。研究組鈉鹽控制效果較好，主要是MHE 干預(yù)能夠每天對(duì)患者鈉鹽攝入量進(jìn)行及時(shí)的提醒并定期評(píng)估，能夠保證患者的依從性，且通過微信長期推送健康教育知識(shí)，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及控鹽的益處均有所了解，從而能夠自覺進(jìn)行控鹽，所以控鹽效果較好。在今后的臨床護(hù)理工作中，建議將MHE 進(jìn)行推廣使用，使患者充分認(rèn)識(shí)自身疾病并提高自我管理水平，利用現(xiàn)代手段，有效解決院外延續(xù)護(hù)理難的問題。

3.3 MHE干預(yù)顯著降低了24 h尿鈉及血壓水平

研究發(fā)現(xiàn)，每天攝入的鈉有95%～98%自尿液排泄[12]，因此，鈉鹽排泄量是能夠準(zhǔn)確反映鈉鹽攝入的指標(biāo)，尤其是24 h尿鈉是評(píng)估鈉鹽攝入的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究以24 h 尿鈉評(píng)估患者的鈉鹽排泄量、并以收縮壓和舒張壓評(píng)估患者鈉鹽控制對(duì)血壓的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者干預(yù)后24 h尿鈉水平較干預(yù)前均顯著降低。說明兩組干預(yù)效果較好，均能有效控制鈉鹽攝入量，從而降低24 h尿鈉水平。24 h尿鈉正常范圍為130～217 mmol/24 h[4]，干預(yù)后研究組24 h尿鈉水平為136.2±14.8，已處于正常范圍。進(jìn)一步對(duì)干預(yù)后研究組和對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)研究組的24 h 尿鈉水平顯著低于對(duì)照組，提示MHE能夠顯著改善SSH 患者的限鹽依從性，且這一作用能夠長期存在，使SSH 患者長期獲得自我管理的技能，其限鹽行為已經(jīng)成為日常生活中的一部分。本研究同時(shí)比較了兩組患者的血壓控制率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的血壓控制率顯著高于對(duì)照組，證實(shí)移動(dòng)健康教育可以通過增加患者的限鹽依從性而提高治療效果，具有重要的臨床意義和實(shí)用意義，值得在護(hù)理工作中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。