李林，廖澍華，曾華堂，韓春艷，李創(chuàng)，嚴吉祥，周輝，李耀培，羅曉瓊，葉培

評價是判斷某個人、組織和機構(gòu)特點或需求的過程，是科學決策的基礎(chǔ)[1]。醫(yī)院評價則是評估醫(yī)院各方面特征的過程，其中醫(yī)院評審是指包括醫(yī)院質(zhì)量、績效、管理等多目標在內(nèi)的綜合性的評價過程[2]?？茖W構(gòu)建醫(yī)院評價體系有助于提高醫(yī)院管理水平、規(guī)范醫(yī)療行為、促進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設。目前，學界對于醫(yī)院評價體系的研究主要集中在評價指標的對比和遴選上[3-4]，對于評價目的、主體、方式和機制等與評價體系構(gòu)建密切相關(guān)的部分較少涉及[5]。本文在回顧我國醫(yī)院評價活動歷程的基礎(chǔ)上，全面分析適合我國實際的醫(yī)院評價體系構(gòu)建策略，為新時代加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供政策建議。

1 我國醫(yī)院評價體系建設沿革和現(xiàn)狀

我國于20世紀80年代開始的醫(yī)院評價活動經(jīng)歷了第一周期醫(yī)院評審的興起，第二周期醫(yī)院評審的試點，“醫(yī)院管理活動年”的實施，新醫(yī)改時期醫(yī)院評價機制的建立，現(xiàn)在進入新時代背景下轉(zhuǎn)變醫(yī)院評價模式的階段。

1.1 早期醫(yī)院評審活動

早期的醫(yī)院評審活動在醫(yī)療機構(gòu)普遍硬件不配備、功能不完善、質(zhì)量低下的情況下，帶動了我國醫(yī)院大規(guī)模的整修之風。經(jīng)過第一周期評審，我國醫(yī)療服務體系的服務能力大為增強[6]。這段時期的醫(yī)院評審工作為我國醫(yī)療服務體系的建立和完善作出了重要貢獻。不足之處是有些通過評審工作取得的良好效果，由于缺乏明確長效的監(jiān)督機制和獎懲措施，不能持續(xù)性地堅持和保留下來，造成了醫(yī)院評審活動的“突擊現(xiàn)象”。

1.2 推行“醫(yī)院管理活動年”

近年來開展的“醫(yī)院管理活動年”和等級醫(yī)院評審標準制定等工作是我國醫(yī)院評價標準逐步與國際接軌的改革之舉，其評價內(nèi)容中，借鑒了美國醫(yī)療機構(gòu)認證聯(lián)合委員國際部(Joint Commission International，JCI)等國際醫(yī)院評審體系的成功經(jīng)驗，為我國醫(yī)院評價體系的建立奠定了良好基礎(chǔ)[7]。但其中仍然存在制度上的不足：一是醫(yī)院評價體系缺乏法律的保障，影響權(quán)威性。國際上開展醫(yī)院評審的國家大部分都通過法律途徑，明確醫(yī)院評審的地位和作用，并賦予評審主體相應的權(quán)利與義務。而我國的醫(yī)院評價活動大多依靠行政力量推行，缺乏長效性。二是評價主體不清，尚未建立可持續(xù)發(fā)展機制。目前我國醫(yī)院評價主體不清，也沒有關(guān)于評價主體如何運營的明確機制，這大大影響了評價工作的進程和可持續(xù)發(fā)展性。三是評價結(jié)果的應用缺乏制度化安排。醫(yī)院評價結(jié)果應作為醫(yī)院管理與決策的依據(jù)，與醫(yī)療保險基金的支付、政府財政補貼金額等相掛鉤，激勵醫(yī)院向評價標準設定的目標發(fā)展。如果評價結(jié)果未建立起有效的激勵機制，很難使醫(yī)院有動力遵守。

1.3 新醫(yī)改后的醫(yī)院評價體系建設

新醫(yī)改啟動后，隨著公立醫(yī)院綜合改革在全國推開，醫(yī)院評價中越來越重視公益性等內(nèi)容。2011年《三級綜合醫(yī)院評審實施細則》的頒布，其中醫(yī)院公益性一章中，明確了公立醫(yī)院的功能定位、應承擔的政府指令性任務等內(nèi)容[8]；但評審主體依然是衛(wèi)生行政部門，評價模式沿用原來運動式的、專家主觀判斷為主的方式，行政色彩過重，評價存在公平性、公正性和嚴謹性的問題[9]。更為關(guān)鍵的是，附著在等級評審制度上的資源分配機制仍未得到改善，更高的醫(yī)院級別意味著更高的收費標準、能夠購置更加高端的設備、享有更多的科研項目資源，使各醫(yī)院依然存在強烈“爭級上等”的動力，加劇各種優(yōu)質(zhì)資源進一步向大醫(yī)院聚集，而恰恰與醫(yī)改的初衷背道而馳。

1.4 新時代背景下醫(yī)院評價模式的轉(zhuǎn)變

圖1 行業(yè)協(xié)會為主的評價模式

2017年9月29日，國務院印發(fā)《關(guān)于取消一批行政許可事項的決定》(國發(fā)〔2017〕46號)，要求“取消國家衛(wèi)生計生委三級醫(yī)院評審結(jié)果復核與評價”，明確“國家衛(wèi)生計生委通過以下措施加強事中事后監(jiān)管：制定醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標準；評審委員會要逐步去行政化，政府官員不得在評審委員會中兼職任職，政府部門不得干涉評審委員會工作；對評審委員會的評審實施監(jiān)督，嚴肅查處違法違規(guī)行為”。這意味著在政府踐行“放管服”、轉(zhuǎn)變職能的時代背景下，衛(wèi)生行政部門將交出等級醫(yī)院評審的行政控制權(quán)轉(zhuǎn)為加強事中事后監(jiān)管，同時將評審評價推向更加專業(yè)化的運作模式，使獨立第三方承接和開展醫(yī)院評價活動成為可能性。

2 我國醫(yī)院評價體系構(gòu)建策略

2.1 依托行業(yè)協(xié)會，成立醫(yī)院評價中心

國際上醫(yī)院綜合評價制度一般由獨立的第三方來負責組織和主持，避免政府更迭帶來的不連續(xù)性，提高評價的客觀性[10]。黨的十八大以后，我國政府提出“持續(xù)推進簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務，不斷提高政府效能”，即“放管服”。在衛(wèi)生與健康領(lǐng)域，政府管理醫(yī)院的職能也逐步發(fā)生轉(zhuǎn)變，政府對醫(yī)院內(nèi)部具體的管理和運行事務逐步放權(quán)，將主要職責轉(zhuǎn)移到對醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃和運營績效的監(jiān)督和管理上。取消等級醫(yī)院評審的行政復核正是在這樣的背景和形勢下做出的改革。未來我國醫(yī)院評價的主體應該更多地利用相關(guān)行業(yè)協(xié)會的力量，運用已有的組織架構(gòu)和人力資源，在較短時期內(nèi)成立負責評價工作的專門組織，承擔起原來由行政部門主導的醫(yī)院評價工作。政府從評價工作的具體事務中抽離出來，主要負責制定評價活動的相關(guān)政策、建立醫(yī)院評價工作的激勵機制、為評價項目提供資金支持等，同時發(fā)布并利用評價結(jié)果，加強宏觀管理工作。見圖1。

2.2 應體現(xiàn)質(zhì)量改進、績效提升、公益性實現(xiàn)和健康維護等的評價標準

縱觀發(fā)展中國家和發(fā)達國家的醫(yī)院評價目標和內(nèi)容，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展程度由低到高，醫(yī)療服務體系的發(fā)展由不成熟到成熟，評價內(nèi)容逐漸從以結(jié)構(gòu)規(guī)模、硬件設施為主，轉(zhuǎn)變到以質(zhì)量、績效、可及性和公平性為主的內(nèi)涵建設[11]。目前大多數(shù)國家和地區(qū)發(fā)展成熟的醫(yī)院綜合評價體系在評價目標和內(nèi)容上具有共同特點，即關(guān)注質(zhì)量改進、績效提高、健康維護、醫(yī)防整合、服務連續(xù)性和患者安全與權(quán)利。因此，我國醫(yī)院評價標準和內(nèi)容應在充分考慮我國醫(yī)療體系地域發(fā)展不平衡的現(xiàn)實基礎(chǔ)上，以目前迫切需要解決的公益性和健康維護等問題為依托，結(jié)合國際上主流的質(zhì)量持續(xù)改革和患者安全性的發(fā)展趨勢綜合制定。一是指標體系應納入相當數(shù)量反映“以患者為中心”的相關(guān)指標，并給予醫(yī)療質(zhì)量指標同樣的權(quán)重。借鑒美國、加拿大及印度等國家經(jīng)驗，可以將整體標準劃分為以患者為中心和以機構(gòu)為中心兩部分，提高從患者角度進行評價的強度[12]。二是應以質(zhì)量持續(xù)改進為核心。指標體系應從質(zhì)量改進的全過程入手進行多維度的評價，將持續(xù)改進機制的建立作為評價的重點，并將其滲透進醫(yī)療提供組織的各方面。三是評價標準應明確醫(yī)院在區(qū)域中的功能和作用。評價標準不應僅對醫(yī)院進行孤立評價，還應關(guān)注它在區(qū)域人群健康維護方面發(fā)揮的作用，所以除對醫(yī)院本身進行評價外，也對其在區(qū)域中功能和作用進行評價，明確醫(yī)院所應該承擔的社會功能。四是評價標準應對醫(yī)療服務適宜性作出要求。在患者評估方面，指標體系應從患者角度設置評估程序，來確定其所提供的服務是否適合患者的醫(yī)療需求，即適宜性和有效性。適宜性是指在正確的場合提供正確的治療服務；有效性是指治療服務是基于最好的實證依據(jù)，過程是有效的。從機構(gòu)整體評價的角度，指標體系應從機構(gòu)管理上對適宜服務和適宜技術(shù)進行評價，包括費用控制水平、合理用藥水平和檢查合理性[13]。

2.3 應按照醫(yī)院功能建立常態(tài)化、制度化的醫(yī)院評價機制

將醫(yī)院評價機制真正常態(tài)化和制度化，才能保證醫(yī)院評價價值觀的可延續(xù)性并維護評價效果的穩(wěn)健性。

2.3.1 將醫(yī)院評“級”和評“等”分開將以資源分配為導向的醫(yī)院等級評審制度，改為以功能定位為導向的醫(yī)院評審評價制度。建議將醫(yī)院評“級”和評“等”分開。評“級”對應醫(yī)院評審，起到醫(yī)院級別認證作用，是準入和最低標準；是以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)院功能定位設置應達到的標準。評“等”對應醫(yī)院評價，起到評優(yōu)評先作用。醫(yī)院的級別和等級并不存在必然聯(lián)系，即二級甲等醫(yī)院在醫(yī)院綜合評價的績效結(jié)果上應優(yōu)于三級乙等和丙等醫(yī)院。在醫(yī)院資源分配上，應綜合考量功能定位和醫(yī)院績效評價結(jié)果，避免引起醫(yī)院之間的升級競賽[14]。

2.3.2 利用信息化智能化技術(shù)使評價方式更加科學和客觀過分依賴專家主觀判斷的評價方式不利于評價結(jié)果的同質(zhì)化。建議在評價過程中，采用信息和智能化技術(shù)，將評價指標生成到醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，在醫(yī)療行為過程中即時產(chǎn)生各項監(jiān)控指標，通過日常數(shù)據(jù)收集和指標監(jiān)控就能完成大部分評價工作，再輔以周期性的專項現(xiàn)場評價，形成更加客觀、公平、公開的評價方式和評價結(jié)果。

2.3.3 評價結(jié)果應有良好的運用、發(fā)布和保持機制醫(yī)院評價結(jié)果應有良好的運用、發(fā)布和保持機制，起到促進醫(yī)院質(zhì)量和績效改進、增進醫(yī)患之間信息溝通和支持政府相關(guān)醫(yī)院管理決策的作用。對于醫(yī)院，應將醫(yī)院評價結(jié)果與政府財政投入、醫(yī)療保險支付等結(jié)合起來，建立相應的結(jié)果反饋、改進和保持長效監(jiān)督機制；針對公眾，應建立面向公眾的信息發(fā)布平臺，及時將部分指標和比較信息傳遞給患者，減少信息不對稱；針對政府，應建立與評價結(jié)果相結(jié)合的比較和評價機制。