HFNC與NPPV對慢性阻塞性肺疾?、裥秃粑ソ呋颊叩寞熜а芯?/h1>
2019-06-29 13:16王慧敏戈改真孫建芳
中國現(xiàn)代醫(yī)生 2019年12期
王慧敏 戈改真 孫建芳
[摘要] 目的 比較新型無創(chuàng)通氣——經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）與無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）兩種無創(chuàng)通氣模式在慢性阻塞性肺疾病Ⅰ型呼吸衰竭患者中的療效。 方法 選取2016年1月～2017年12月兩年間在包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的慢性阻塞性肺疾?、裥秃粑ソ叩幕颊?0例，隨機分為HFNC組和NPPV組，支持參數(shù)根據(jù)患者進行設(shè)定，比較兩種呼吸支持方法在開始治療后的不同時間點對患者心率、血壓、脈氧、血氣分析、插管率等方面的差異。 結(jié)果 HFNC組患者在心率、血壓、脈氧、PaO2等方面的改善優(yōu)于NPPV組（P<0.05），舒適度BCS評分HFNC組（3.8±0.4）明顯優(yōu)于NPPV組（2.1±0.8）（P<0.05）。兩種通氣模式在插管率方面無顯著性差異。 結(jié)論 患者對HFNC的接受程度更高，耐受性更好，在提高氧分壓、穩(wěn)定生命體征、改善血流動力學方面有很好的效果，但在插管率方面，兩種通氣方式?jīng)]有明顯的差異。
[關(guān)鍵詞] 經(jīng)鼻高流量氧療;無創(chuàng)機械通氣;慢性阻塞性肺疾病;Ⅰ型呼吸衰竭
[中圖分類號] R563.9;R563.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）12-0009-03
Therapeutic effect of HFNC and NPPV on patients with chronic obstructive pulmonary disease combined with type Ⅰ respiratory failure
WANG Huimin? ?GE Gaizhen? ?SUN Jianfang
Department of Respiratory Medicine， the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou? ?014010， China
[Abstract] Objective To compare the efficacy between two noninvasive ventilation modes including high-flow nasal cannula（HFNC） and noninvasive positive pressure ventilation（NPPV） in patients with chronic obstructive pulmonary disease combied with type Ⅰ respiratory failure. Methods 60 patients with chronic obstructive pulmonary disease and type I respiratory failure admitted in the Department of Respiratory Medicine， First Affiliated Hospital of Baotou Medical College from January 2016 to December 2017 were randomly divided into HFNC group and NPPV group. Support parameters were set according to the patients settings. The differences in the effects of the two respiratory support methods on heart rate， blood pressure， pulse oxygen， blood gas analysis， and intubation rate at different time points after starting treatment were compared. Results The improvement of heart rate， blood pressure， pulse oxygen and PaO2 in the HFNC group was better than that in the NPPV group（P<0.05）. The comfort BCS score（3.8±0.4） of HFNC was significantly better than（2.1±0.8） of NPPV（P<0.05）. There was no significant difference in intubation rate between the two ventilation modes. Conclusion Patients have higher acceptance and better tolerance to HFNC， which has good effects in improving oxygen partial pressure， stabilizing vital signs and improving hemodynamics. However， in terms of intubation rate， there are no significant differences between two ventilation methods.
[Key words] Nasal high-flow oxygen therapy; Non-invasive mechanical ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Type Ⅰ respiratory failure
慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是危害國人健康的第三位殺手[1]，急性發(fā)作期并發(fā)的呼吸衰竭是患者死亡的常見原因。對于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的患者，無創(chuàng)機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治療目前已成為常規(guī)治療手段，使許多患者獲益[2]。但是，NPPV的不耐受性也導致許多患者治療失敗，最終不得不進行有創(chuàng)機械通氣，既增加了患者的痛苦，又加重了患者的經(jīng)濟負擔。而經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）作為近幾年新興的呼吸輔助方式，被國外廣泛應用于成人及嬰幼兒拔管后的序貫治療[3-4]。本研究旨在明確兩種通氣支持方式在慢阻肺急性發(fā)作期伴有Ⅰ型呼吸衰竭患者中的不同優(yōu)勢。
1 資料與方法
1.1一般資料
選取2016年1月～2017年12月期間在我院呼吸內(nèi)科住院的慢性阻塞性肺疾?、裥秃粑ソ叩幕颊?0例，所有入選患者符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013）[5]。Ⅰ型呼吸衰竭的診斷標準參考第八版《內(nèi)科學》。排除標準：（1）合并Ⅱ型呼吸衰竭的慢阻肺患者;（2）患者合并有其他疾病;（3）患者并發(fā)肺心病心衰;（4）患者有精神疾病不能完全配合;（5）合并有肺炎患者;（6）患者家屬不愿簽署知情同意書。
入選患者使用隨機數(shù)字表分為兩組，即NPPV組和HFNC組，每組各30例。兩組患者在年齡、病程時間、PaO2、肺功能分級、CAT評分及臨床指標基礎(chǔ)情況等方面均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1、2。
1.2方法
兩組常規(guī)抗感染、化痰、霧化吸入等基本治療均相同，NPPV組使用常規(guī)的無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）改善Ⅰ型呼吸衰竭，除進食水、咳痰以及其他需要摘掉面罩的情況外，患者持續(xù)使用無創(chuàng)正壓通氣治療至72 h。通氣模式均為ST模式，吸氣壓力（IPAP）及呼氣壓力（EPAP）根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)。氧流量均在5 L/min以上。HFNC組使用經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）改善Ⅰ型呼吸衰竭。因其不影響患者進食等活動，因此持續(xù)使用至72 h后評估。NPPV組使用的無創(chuàng)呼吸機為荷蘭Philips V60，初始設(shè)置為IPAP 10～12 cmH2O，EPAP 4～6 cmH2O，F(xiàn)iO2 60%～80%。HFNC組使用的經(jīng)鼻高流量氧療器為新西蘭Fisher-Paykel AIRVO，面罩及鼻塞導管均為原機配套。初始設(shè)置為流量45 L/min，溫度37℃，F(xiàn)iO2 60%～80%;根據(jù)臨床情況隨時調(diào)節(jié)參數(shù)。
1.3 觀察指標
比較兩種呼吸支持方法開始治療72 h后的心率、血壓、脈氧、血氣分析、插管率、舒適度量表BCS（Bruggrmann comfort scale）評分等方面的差異。
1.4 BCS評分標準[6-9]
0分：持續(xù)不舒適;1分：患者安靜，無痛感，如患者咳嗽或者深呼吸時，不適加劇;2分：患者安靜、平臥時無痛，咳嗽、深呼吸時伴有輕微不適;3分：深呼吸時無不適及痛感;4分：咳嗽時無不適及痛感。
1.5統(tǒng)計學方法
所有數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，使用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組治療后臨床指標改善情況
見表3。HFNC組患者的心率、血壓及氧合情況較NPPV組均有明顯改善（P<0.05）。
2.2 兩組舒適度量表BCS（Bruggrmann comfort scale）評分情況
見表4。BCS評分量表分數(shù)越低說明患者的不適感越強[6-7]，HFNC組患者的舒適度更高。
2.3 兩組治療重度低氧血癥患者比較
見表5。兩組患者初始PaO2小于55 mmHg的患者經(jīng)過兩種呼吸支持方式的治療，HFNC對于明顯低氧血癥的患者可以更好地改善氧分壓。
3討論
慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是嚴重危害國人健康的殺手之一，呼吸衰竭是其嚴重的并發(fā)癥，尤其是低氧血癥，氧療是重要的手段，但是傳統(tǒng)的氧療有時不能滿足臨床需要，尤其是對氣體的加溫加濕效果較差，近年來，臨床醫(yī)生越來越多地關(guān)注一種主動溫濕化的經(jīng)鼻高流量（high-flow nasal cannula，HFNC）氧療新裝置，它有一個空氧混合器，能輸送總流量最高達60 L/min的空氧混合氣體，氣體通過一個主動加溫加濕器和一個單根的加溫管路進行加溫加濕，并通過一個大口徑的鼻塞連接患者。由于高效的加溫及濕化，HFNC有助于分泌物排除并保護黏膜功能;其次該裝置還通過充滿上氣道死腔，產(chǎn)生一個2～5 cmH2O的PEEP改善氧合[8]，目前許多研究均發(fā)現(xiàn)HFNC在心外科、兒科、重癥醫(yī)學科等領(lǐng)域?qū)Ω纳苹颊叩蘑裥秃粑ソ呔休^好的臨床療效[9-13]。但是在呼吸科的臨床應用較少。
本研究通過兩種無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)在慢性阻塞性肺疾病Ⅰ型呼吸衰竭患者中的比較發(fā)現(xiàn)，HFNC能更好地改善患者的心率、血壓、SPO2%以及PaO2，血壓心率的改善可能更多地是與HFNC的舒適度更好相關(guān)，HFNC通過提供高于患者自主呼吸的吸氣峰流量，可減少空氣的吸入，保證了吸入氧濃度更高、更穩(wěn)定，因此可以明顯改善患者的SPO2%以及PaO2，同時由于HFNC能提供接近人體37℃左右溫度以及100%相對濕度的氣體[14-16]，因此患者的耐受性良好，治療過程中舒適感評分更高，這都將有利于HFNC這種無創(chuàng)通氣模式在臨床的廣泛應用。本研究結(jié)果表明，HFNC可以有效改善低氧性呼吸衰竭患者的氧合狀態(tài)，對于拒絕插管的患者而言或能成為無創(chuàng)通氣以外的另一種備選方案，也為我們的臨床工作和不同的患者提供了更多的方法和選擇。
本研究結(jié)果顯示無論是HFNC還是NPPV，兩者的插管率沒有明顯的差異，這與相關(guān)文獻結(jié)果一致[17]，這說明HFNC仍然具有一定的局限性：它雖然可以提供大約3～5 cmH2O的氣道正壓，但患者張口呼吸會明顯影響這一效果，即使患者在治療期間始終閉口呼吸，HFNC也不能提供與NPPV水平相當?shù)腜EEP以及壓力支持，這也限制了HFNC在臨床危重癥患者中的臨床應用。
本研究入選病例偏少，其次，入選患者PaO2均在48 mmHg以上，危重患者沒有入組，這些都會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，可能也是兩組患者插管率沒有差異的原因。
[參考文獻]
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[2] Tamayouria I，Ahzibar JM，Mughinigras L，et al.Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease（COPD）：An Ecological study in the Basque Country，Spain（2000-2011）[J].COPD，2016，13（6）：726-733.
[3] Spnletini G，Alotaibi M，Blasi F，et al.Heated Humidified High-Finw Nasal Oxygen in Adults：Mechanisms of Action and Clinical Implications[J].Chest，2015，148（1）：253-261.
[4] Miguelmontanes R，Hajage D，Messika J，et al.Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy to prevent desaturation during tracheal in-tubation of intensive care patients with mild-to-moderate hypoxemia[J].Crit Care Med，2015，43（3）：574-583.
[5] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.
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（收稿日期：2018-07-26）
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[關(guān)鍵詞] 經(jīng)鼻高流量氧療;無創(chuàng)機械通氣;慢性阻塞性肺疾病;Ⅰ型呼吸衰竭
[中圖分類號] R563.9;R563.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）12-0009-03
Therapeutic effect of HFNC and NPPV on patients with chronic obstructive pulmonary disease combined with type Ⅰ respiratory failure
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[Key words] Nasal high-flow oxygen therapy; Non-invasive mechanical ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Type Ⅰ respiratory failure
慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是危害國人健康的第三位殺手[1]，急性發(fā)作期并發(fā)的呼吸衰竭是患者死亡的常見原因。對于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的患者，無創(chuàng)機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治療目前已成為常規(guī)治療手段，使許多患者獲益[2]。但是，NPPV的不耐受性也導致許多患者治療失敗，最終不得不進行有創(chuàng)機械通氣，既增加了患者的痛苦，又加重了患者的經(jīng)濟負擔。而經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）作為近幾年新興的呼吸輔助方式，被國外廣泛應用于成人及嬰幼兒拔管后的序貫治療[3-4]。本研究旨在明確兩種通氣支持方式在慢阻肺急性發(fā)作期伴有Ⅰ型呼吸衰竭患者中的不同優(yōu)勢。
1 資料與方法
1.1一般資料
選取2016年1月～2017年12月期間在我院呼吸內(nèi)科住院的慢性阻塞性肺疾?、裥秃粑ソ叩幕颊?0例，所有入選患者符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013）[5]。Ⅰ型呼吸衰竭的診斷標準參考第八版《內(nèi)科學》。排除標準：（1）合并Ⅱ型呼吸衰竭的慢阻肺患者;（2）患者合并有其他疾病;（3）患者并發(fā)肺心病心衰;（4）患者有精神疾病不能完全配合;（5）合并有肺炎患者;（6）患者家屬不愿簽署知情同意書。
入選患者使用隨機數(shù)字表分為兩組，即NPPV組和HFNC組，每組各30例。兩組患者在年齡、病程時間、PaO2、肺功能分級、CAT評分及臨床指標基礎(chǔ)情況等方面均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1、2。
1.2方法
兩組常規(guī)抗感染、化痰、霧化吸入等基本治療均相同，NPPV組使用常規(guī)的無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）改善Ⅰ型呼吸衰竭，除進食水、咳痰以及其他需要摘掉面罩的情況外，患者持續(xù)使用無創(chuàng)正壓通氣治療至72 h。通氣模式均為ST模式，吸氣壓力（IPAP）及呼氣壓力（EPAP）根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)。氧流量均在5 L/min以上。HFNC組使用經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）改善Ⅰ型呼吸衰竭。因其不影響患者進食等活動，因此持續(xù)使用至72 h后評估。NPPV組使用的無創(chuàng)呼吸機為荷蘭Philips V60，初始設(shè)置為IPAP 10～12 cmH2O，EPAP 4～6 cmH2O，F(xiàn)iO2 60%～80%。HFNC組使用的經(jīng)鼻高流量氧療器為新西蘭Fisher-Paykel AIRVO，面罩及鼻塞導管均為原機配套。初始設(shè)置為流量45 L/min，溫度37℃，F(xiàn)iO2 60%～80%;根據(jù)臨床情況隨時調(diào)節(jié)參數(shù)。
1.3 觀察指標
比較兩種呼吸支持方法開始治療72 h后的心率、血壓、脈氧、血氣分析、插管率、舒適度量表BCS（Bruggrmann comfort scale）評分等方面的差異。
1.4 BCS評分標準[6-9]
0分：持續(xù)不舒適;1分：患者安靜，無痛感，如患者咳嗽或者深呼吸時，不適加劇;2分：患者安靜、平臥時無痛，咳嗽、深呼吸時伴有輕微不適;3分：深呼吸時無不適及痛感;4分：咳嗽時無不適及痛感。
1.5統(tǒng)計學方法
所有數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，使用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組治療后臨床指標改善情況
見表3。HFNC組患者的心率、血壓及氧合情況較NPPV組均有明顯改善（P<0.05）。
2.2 兩組舒適度量表BCS（Bruggrmann comfort scale）評分情況
見表4。BCS評分量表分數(shù)越低說明患者的不適感越強[6-7]，HFNC組患者的舒適度更高。
2.3 兩組治療重度低氧血癥患者比較
見表5。兩組患者初始PaO2小于55 mmHg的患者經(jīng)過兩種呼吸支持方式的治療，HFNC對于明顯低氧血癥的患者可以更好地改善氧分壓。
3討論
慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是嚴重危害國人健康的殺手之一，呼吸衰竭是其嚴重的并發(fā)癥，尤其是低氧血癥，氧療是重要的手段，但是傳統(tǒng)的氧療有時不能滿足臨床需要，尤其是對氣體的加溫加濕效果較差，近年來，臨床醫(yī)生越來越多地關(guān)注一種主動溫濕化的經(jīng)鼻高流量（high-flow nasal cannula，HFNC）氧療新裝置，它有一個空氧混合器，能輸送總流量最高達60 L/min的空氧混合氣體，氣體通過一個主動加溫加濕器和一個單根的加溫管路進行加溫加濕，并通過一個大口徑的鼻塞連接患者。由于高效的加溫及濕化，HFNC有助于分泌物排除并保護黏膜功能;其次該裝置還通過充滿上氣道死腔，產(chǎn)生一個2～5 cmH2O的PEEP改善氧合[8]，目前許多研究均發(fā)現(xiàn)HFNC在心外科、兒科、重癥醫(yī)學科等領(lǐng)域?qū)Ω纳苹颊叩蘑裥秃粑ソ呔休^好的臨床療效[9-13]。但是在呼吸科的臨床應用較少。
本研究通過兩種無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)在慢性阻塞性肺疾病Ⅰ型呼吸衰竭患者中的比較發(fā)現(xiàn)，HFNC能更好地改善患者的心率、血壓、SPO2%以及PaO2，血壓心率的改善可能更多地是與HFNC的舒適度更好相關(guān)，HFNC通過提供高于患者自主呼吸的吸氣峰流量，可減少空氣的吸入，保證了吸入氧濃度更高、更穩(wěn)定，因此可以明顯改善患者的SPO2%以及PaO2，同時由于HFNC能提供接近人體37℃左右溫度以及100%相對濕度的氣體[14-16]，因此患者的耐受性良好，治療過程中舒適感評分更高，這都將有利于HFNC這種無創(chuàng)通氣模式在臨床的廣泛應用。本研究結(jié)果表明，HFNC可以有效改善低氧性呼吸衰竭患者的氧合狀態(tài)，對于拒絕插管的患者而言或能成為無創(chuàng)通氣以外的另一種備選方案，也為我們的臨床工作和不同的患者提供了更多的方法和選擇。
本研究結(jié)果顯示無論是HFNC還是NPPV，兩者的插管率沒有明顯的差異，這與相關(guān)文獻結(jié)果一致[17]，這說明HFNC仍然具有一定的局限性：它雖然可以提供大約3～5 cmH2O的氣道正壓，但患者張口呼吸會明顯影響這一效果，即使患者在治療期間始終閉口呼吸，HFNC也不能提供與NPPV水平相當?shù)腜EEP以及壓力支持，這也限制了HFNC在臨床危重癥患者中的臨床應用。
本研究入選病例偏少，其次，入選患者PaO2均在48 mmHg以上，危重患者沒有入組，這些都會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，可能也是兩組患者插管率沒有差異的原因。
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（收稿日期：2018-07-26）
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