王麗萍 宜娟娟 石文忠

股骨頭壞死是骨科疑難病，是指骨的骨髓造血細胞、骨細胞及脂肪細胞死亡而發(fā)生的病理過程[1]。本病的發(fā)病率也在逐年上升，疾病的誤診，或者患者對自身健康重視程度不夠，不能早期接受正規(guī)系統(tǒng)的治療，導(dǎo)致絕大多數(shù)患者在確診時，股骨頭已發(fā)生塌陷，疼痛加重，跛行，下蹲及外展功能明顯受限。股骨頭是否繼續(xù)塌陷，常常被人們作為衡量治療是否有效的一個指標(biāo)。如何能快速控制病情發(fā)展防止股骨頭塌陷，至關(guān)重要。本研究在治療股骨頭壞死的過程中，將骨密度低于-1.0的患者采用益腎強骨丸聯(lián)合高能體外沖擊波治療股骨頭壞死，能激活體內(nèi)成骨細胞，抑制破骨細胞，加速囊變區(qū)新生骨質(zhì)生長，有效防治股骨頭塌陷，收到患者的一致好評，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我科2017年9月—2018年6月收治的骨密度低于-1.0的60例股骨頭壞死患者，按數(shù)字隨機分組法分為治療組和對照組，每組30例。治療組男27例，女3例；年齡28～68歲，平均(54.1±3.5)歲；雙側(cè)23例，單側(cè)7例，共53髖；病程0.5～8年，平均(4.7±1.2)年。對照組男25例，女5例，年齡30～69歲，平均(53.6±2.8)歲；雙側(cè)21例，單側(cè)9例，共51髖；病程1～10年，平均(4.5±1.5)年。2組資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，且骨密度低于-1.0者；2)肝腎功正常，無其他疾病正在服藥治療者；3)愿意加入本試驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1)符合股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度大于-1.0者；2)肝腎功異常，正服藥治療其他疾病者；3)有腫瘤及血液系統(tǒng)疾病者；4)對本藥過敏者。

1.5 治療方法治療組在常規(guī)溫針、推拿等治療基礎(chǔ)上，給予高能體外沖擊波骨病治療術(shù)(產(chǎn)品型號：HK.ESWO-AJⅡ,深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))進行治療。目前常用的定位方法有3種：1)體表解剖標(biāo)志結(jié)合疼痛點定位；2)X線定位；3)B超定位。我院采用第一種定位方法進行定位，每個沖擊點1200次，頻率4 Hz，能量密度為0.4 mJ/mm2的沖擊波進行治療。3 d一次，一個月5次，連用6個月。同時口服我院院內(nèi)制劑益腎強骨丸(熟地黃、酒蓯蓉、菟絲子、枸杞子、續(xù)斷、制何首烏、女貞子、狗脊、玄參、生地黃、鹽杜仲、淫羊藿、酒萸肉、桑寄生、桑椹、蜈蚣、五加皮、牛膝、烏梢蛇、當(dāng)歸、雞血藤、丹參、赤芍、全蝎。一次9 g，每日3次，溫開水送服。對照組在常規(guī)溫針、推拿等治療基礎(chǔ)上，給予碳酸鈣片(陜西步長制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H61020054，每片含鈣量0.5 g)1片，日1次口服，仙靈骨葆膠囊(規(guī)格0.5 g，批號：1307081，貴州同濟堂制藥股份有限公司生產(chǎn))3粒，日2次，口服。3個月為一個療程，連用2個療程。2組患者在服藥治療期間，配合雙下肢皮牽引，雙髖屈曲、內(nèi)收外展及內(nèi)外旋的功能鍛煉，每日3次，每次30～40 min。2組患者在治療前、服藥治療6個月后試驗結(jié)束，均需進行血、尿、糞常規(guī)、肝腎功，血脂血糖、骨密度及骨盆正軸位片的檢查。采用的是Osteocore雙能X線骨密度儀，法國Medilink公司生產(chǎn)。所有患者均選取L1～L4腰椎的骨密度(g·cm-2)。

1.6 觀察指標(biāo)1)療效評價。參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。痊愈：髖關(guān)節(jié)無疼痛，功能完全恢復(fù)或基本恢復(fù)，活動不受限，髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展以及內(nèi)外旋度數(shù)的總和>190°，X線片顯示股骨頭內(nèi)塌陷、壞死現(xiàn)象基本消失；好轉(zhuǎn)：髖關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動改善，髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展以及內(nèi)外旋度數(shù)的總和>160°，下肢縮短在1 cm以內(nèi)，X線顯示股骨頭變扁平；無效：患者的各項功能及體征均無改善 ，X線片示股骨頭壞死繼續(xù)加重。總有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。2)Harris評分是評價髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：主要包括疼痛情況、活動度、步行能力及日常生活4個方面。滿分為100分，>90分為優(yōu)秀，80～90分為較好，70～79分為良好，<70分代表關(guān)節(jié)功能較差[2]。3)疼痛視覺模擬評分(VAS分)：0分表示無痛；1～3分表示能夠忍受的輕微疼痛；4～6分表示尚且能夠忍受的疼痛，但會影響到部分患者的睡眠；7～10分疼痛劇烈難以忍受，嚴(yán)重影響睡眠及食欲[3]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛VAS評分、Harris評分、骨密度對比治療后，2組Harris評分、骨密度均高于治療前，疼痛VAS評分低于治療前，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組治療后Harris評分、骨密度均明顯高于對照組，疼痛VAS評分明顯低于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者VAS評分、Harris評分、骨密度對比(例，

注：與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.2 2組患者臨床療效對比治療組30例患者，治愈4例(13.3%)，好轉(zhuǎn)22例(73.3%)，無效4例(13.3%)，有效率86.67%；對照組30例患者，治愈2例(6.7%)，好轉(zhuǎn)19例(63.3%)，無效9例(30%)，有效率70%。治療組有效率明顯優(yōu)于對照組，P<0.05。見表2。

表2 2組患者臨床療效對比 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.3 不良反應(yīng)本次試驗未出現(xiàn)失聯(lián)、過敏、肝功異常及胃腸不適等現(xiàn)象。

3 討論

股骨頭壞死在中醫(yī)中歸屬“骨蝕”范疇，目前尚無有效的方法能阻止本病的發(fā)生。股骨頸骨折、大量酗酒、大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，是導(dǎo)致本病發(fā)生的三大原因。本病好發(fā)于20～60歲的中青年人，工作壓力大，不能有效拄拐，或疾病初期疼痛不重，不能早期發(fā)現(xiàn)，也是導(dǎo)致股骨頭塌陷的重要原因。用“雞蛋殼”理論來形容股骨頭，患病初期，由于股骨頭與髖臼“同心圓”的關(guān)系，股骨頭上各個點可以平均分擔(dān)來自身體的壓力。隨著疾病的發(fā)展，壞死面積的擴大，股骨頭承重能力下降，導(dǎo)致軟骨下骨裂紋、新月征的出現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨退變，發(fā)生股骨頭塌陷，晚期關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎。股骨頭塌陷與否是保留股骨頭的關(guān)鍵因素。如何能防止股骨頭塌陷，顯得尤為重要。目前中醫(yī)認(rèn)為股骨頭壞死的發(fā)生，多與腎虛血瘀有關(guān)。腎主骨生髓，腎精虧虛不能濡養(yǎng)骨骼，發(fā)為骨蝕；西醫(yī)認(rèn)為是各種原因?qū)е鹿?yīng)股骨頭的血運遭到破壞而發(fā)生的壞死。運用活血祛瘀的方法改善髖關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，使瘀血去，新血生，促進壞死區(qū)骨質(zhì)的修復(fù)。本院研制的益腎強骨丸中酒蓯蓉、續(xù)斷、桑寄生、五加皮補肝腎，強筋骨，益精填髓，共為君藥。熟地黃、生地黃、枸杞子、女貞子、玄參滋陰補腎；淫羊藿、菟絲子補腎壯陽，陰中求陽，用于大量的滋陰藥中，鼓舞腎中精氣的蒸騰氣化，使腎水不寒。制何首烏、狗脊、桑椹、杜仲、酒萸肉補肝腎，益精血，共為臣藥。烏梢蛇、蜈蚣、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)，祛瘀止痛；當(dāng)歸、雞血藤、丹參、赤芍破血逐瘀為佐藥。牛膝補肝腎，強筋骨，利水消腫，為使藥，既可以引藥下行，直達病所，又可以消除髖關(guān)節(jié)腔積液，減輕骨髓水腫。諸藥合用，共奏益腎健骨，舒筋活絡(luò)之功，可用于陰陽兩虛所致腰背、腰骶冷痛，腰椎強直，屈伸不利，遇寒或勞累后加重，腰腿酸軟無力或形體消瘦等癥。骨髓水腫的產(chǎn)生，與股骨頭壞死導(dǎo)致頭內(nèi)骨小梁應(yīng)力損傷和炎性反應(yīng)有關(guān)，導(dǎo)致骨小梁力學(xué)強度降低，引起股骨頭內(nèi)部的炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)生應(yīng)力骨折，最終形成骨髓水腫[4]。研究表明塌陷組髖關(guān)節(jié)腔積液程度明顯高于未塌陷組[5]。所以在改善髖周血液循環(huán)的同時加上利濕消腫藥，消除骨髓水腫及關(guān)節(jié)腔積液，增加股骨頭的承重能力，能有效預(yù)防股骨頭塌陷。

1995年人們利用高能體外沖擊波治療股骨頭壞死。高能體外沖擊波治療股骨頭壞死的優(yōu)勢在哪里呢？研究表明第一，刺激血管再生。供應(yīng)股骨頭的血管來源于旋股內(nèi)動脈、旋股外動脈、臀下動脈和閉孔動脈的吻合支，構(gòu)成股骨頸及股骨頭的大部分血供[6]。旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭壞死的主要原因。而良好的血供可以加速股骨頭壞死區(qū)骨小梁的爬行替代。第二，誘導(dǎo)骨生長，激活體內(nèi)的成骨細胞，調(diào)節(jié)局部成骨[7]。第三，改變組織結(jié)構(gòu)和重建骨骼，利用沖擊波的空化效應(yīng)，激活壞死組織中的間質(zhì)祖細胞分化、增殖，最終替代壞死的骨組織，達到治愈股骨頭壞死的目的。第四，鎮(zhèn)痛，沖擊波可抑制肌纖維的痙攣，減輕疼痛。

通過6個月的觀察，采用益腎強骨丸聯(lián)合體外高能沖擊波治療股骨頭壞死的有效率是86.67%，遠遠高于對照組的70.00%(P<0.05)。通過X線，骨密度、Harris評分、VAS評分治療前后對比，治療后治療組治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。申開琴[8]補腎活血湯治療股骨頭壞死早中期46例臨床觀察中研究組治療總有效率95.65%，高于對照組73.91%。患者疼痛減輕，功能改善，囊變區(qū)骨質(zhì)密度均勻。堅持功能鍛煉，能預(yù)防股四頭肌及臀部肌肉的廢用性萎縮，防止股骨頭上脫位，減少骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。采用本法治療股骨頭壞死，不僅能加速軟骨化骨，增強骨質(zhì)密度，有效預(yù)防股骨頭塌陷，還能減輕股骨頭壞死治療過程中的疼痛癥狀，縮短治療時間，臨床值得推廣。