顧妙峰，侯海靜

(浙江省舟山醫(yī)院兒科，浙江 舟山 316000)

在發(fā)展中國(guó)家，新生兒死亡占所有嬰兒死亡的50%～60%[1]，新生兒低血糖會(huì)造成兒童神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，但其發(fā)生是可以預(yù)防的[2]。低血糖合并與其他相關(guān)的并發(fā)癥，如胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)及分娩窒息，可能導(dǎo)致新生兒死亡[3]。在我國(guó)一些規(guī)模較大的產(chǎn)科中，有限的臨床資源,不能滿足較大的分娩量。發(fā)展中國(guó)家的新生兒中，足月健康的新生兒也可能意外發(fā)生低血糖[4]。由于新生兒血糖常規(guī)普篩可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，早期判斷出高危的低血糖發(fā)病患兒并及時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)就顯得尤為重要[5]。本研究旨在進(jìn)行新生兒低血糖患病率的檢測(cè)，并評(píng)估其相關(guān)的危險(xiǎn)因素。同時(shí)我們也希望本研究能幫助早期診斷需要在分娩后48h內(nèi)進(jìn)行葡萄糖監(jiān)測(cè)的新生兒，降低臨床新生兒低血糖的患病率，提高我國(guó)新生兒健康水平。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

自2016年1月1日至2018年6月30日在舟山醫(yī)院分娩的3 048例新生兒中，通過(guò)系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的方法，抽取604例入組。檢測(cè)到低血糖的新生兒作為病例組，血糖檢測(cè)正常的新生兒作為對(duì)照組。未在本院分娩的新生兒未被納入研究。

1.2檢測(cè)指標(biāo)

使用標(biāo)準(zhǔn)的葡萄糖脫氫酶法進(jìn)行兩次隨機(jī)血糖檢測(cè)。所有檢測(cè)到低血糖癥的新生兒(血糖值小于2.2mmol/L)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理方法及時(shí)給予相應(yīng)的新生兒護(hù)理[6]。對(duì)于納入研究的每個(gè)新生兒，詳細(xì)記錄其相關(guān)的產(chǎn)前、分娩和產(chǎn)后詳細(xì)資料，見表1。為了統(tǒng)計(jì)分析的目的，將患者高血壓疾病的孕婦分為兩組：妊娠期高血壓孕婦(簡(jiǎn)單)和進(jìn)展為先兆子癇或子癇的高血壓孕婦(復(fù)雜)。評(píng)估的新生兒變量包括出生體重、身長(zhǎng)、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分[7]，主要的先天畸形和分娩后第一次母乳喂養(yǎng)的時(shí)間間隔等。在血糖檢測(cè)前，記錄每個(gè)新生兒的耳溫。檢測(cè)到體溫過(guò)低的新生兒立刻采取保溫措施。孕齡是根據(jù)末次月經(jīng)時(shí)間和臨床檢測(cè)體征計(jì)算的[8]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行。獨(dú)立的卡方檢驗(yàn)用于判斷上述變量對(duì)新生兒低血糖的影響。所有的分析基于95%置信區(qū)間，認(rèn)為P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。為了消除多個(gè)變量對(duì)結(jié)果影響的檢測(cè)干擾，通過(guò)邏輯回歸方法進(jìn)一步分析上述數(shù)據(jù)，評(píng)估所有相關(guān)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)新生兒低血糖的相對(duì)權(quán)重。

2結(jié)果

2.1新生兒低血糖的患病率

在納入研究的604名新生兒中，128名(4.2%)出現(xiàn)低血糖，分娩后第1天有84名新生兒出現(xiàn)低血糖，占總患病病例65.6%(84/128)。按流程進(jìn)行護(hù)理治療后，仍有4名新生兒在第2天出現(xiàn)血糖值較低。

2.2新生兒低血糖的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析表明宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)(依據(jù)臨床評(píng)分)、妊娠期高血壓(復(fù)雜型)、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、初次哺乳間隔>2h、低體溫、羊水過(guò)少、產(chǎn)時(shí)滴注葡萄糖在新生兒低血糖病例中存在顯著性差異(均P<0.05)，而BMI、早產(chǎn)(依據(jù)末次月經(jīng))、分娩次數(shù)、妊娠期高血壓(簡(jiǎn)單型)、羊水胎糞污染、胎兒心率異常、破膜時(shí)間>24h、經(jīng)陰道分娩、Rh血型不合、紅細(xì)胞壓積在新生兒低血糖病例中沒(méi)有顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

表1孕婦和新生兒的臨床特征[n=604,n(%)]

Table1Clinicalcharacteristicsofpregnantwomen andnewborns[n=604,n(%)]

臨床特征例數(shù)(n)新生兒低血糖χ2P宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 是11038(34.55)14.360<0.001 否49490(18.22)BMI(kg/m2) >2.542282(19.43)3.8260.148 2～2.4915842(26.58) <2244(16.67)孕齡(依據(jù)末次月經(jīng)) 早產(chǎn)4212(28.57)1.4720.225 足月產(chǎn)562116(20.64)孕齡(依據(jù)臨床評(píng)分) 早產(chǎn)4416(36.36)6.5410.011 足月產(chǎn)560112(20.00)分娩次數(shù) 初產(chǎn)婦31456(17.83)1.7050.192 經(jīng)產(chǎn)婦29072(24.83)妊娠期高血壓(簡(jiǎn)單型) 是5212(23.08)0.1210.728 否552116(21.01)妊娠期高血壓(復(fù)雜型) 是168(50.00)8.1670.004 否588120(20.41)妊娠期糖尿病 是168(50.00)8.1670.004 否588120(20.41)羊水胎糞污染 是6210(16.67)1.0610.303 否542118(21.77)胎兒心率異常 是184(22.22)0.0120.914 否586124(21.16)破膜時(shí)間>24h 是4010(25.00)0.3720.542 否564118(20.92)分娩方式 經(jīng)陰道42068(16.19)22.435<0.001 真空吸引348(23.53) 產(chǎn)鉗80 剖宮產(chǎn)14248(33.80)新生兒窒息 是148(57.14)11.0910.001 否590120(20.34)初次哺乳間隔 <2h14218(12.68)8.0610.005 >2h462110(23.81)低體溫 是4628(60.87)46.936<0.001 否558100(17.92)

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

臨床特征例數(shù)(n)新生兒低血糖χ2PRh血型不合 是246(25.00)0.2170.641 否580122(21.03)羊水過(guò)少 是2616(61.54)26.482<0.001 否578112(19.38)產(chǎn)時(shí)滴注葡萄糖 是3016(53.33)19.527<0.001 否574112(19.51)紅細(xì)胞壓積 >60%248(33.33)2.2060.137 <60%580120(20.69)

2.3新生兒低血糖不同危險(xiǎn)因素的相對(duì)權(quán)重

將上述結(jié)果中經(jīng)卡方檢測(cè)與低血糖顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，檢測(cè)這些相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素在預(yù)測(cè)新生兒低血糖發(fā)生中的相對(duì)重要性(權(quán)重)。結(jié)果顯示羊水過(guò)少預(yù)測(cè)新生兒低血糖的重要性最強(qiáng)(權(quán)重=0.3165)，初次哺乳間隔>2h預(yù)測(cè)新生兒低血糖的重要性相對(duì)最弱(權(quán)重=0.0077)，依據(jù)臨床評(píng)分的孕齡(權(quán)重=0.0614)、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(權(quán)重=0.0164)、新生兒窒息(權(quán)重=0.0401)、低體溫(權(quán)重=0.0834)、復(fù)雜型妊娠期高血壓(權(quán)重=0.1054)、妊娠期糖尿病(權(quán)重=0.1066)對(duì)于預(yù)測(cè)新生兒低血糖發(fā)生也有重要價(jià)值，表2。

表2新生兒低血糖相關(guān)危險(xiǎn)因素的權(quán)重

Table2Weightofriskfactorsrelatedtoneonatal hypoglycemia

新生兒低血糖的相關(guān)危險(xiǎn)因素權(quán)重χ2P孕齡(依據(jù)臨床評(píng)分)0.06145.8530.003宮內(nèi)生長(zhǎng)受限0.01646.002<0.001 初次哺乳間隔>2h0.00774.9210.025新生兒窒息0.040111.0040.001低體溫0.08349.2680.002羊水過(guò)少0.31655.7320.017妊娠期高血壓(復(fù)雜型)0.10546.9930.007妊娠期糖尿病0.10664.8810.033

3討論

3.1新生兒血糖的穩(wěn)態(tài)

本研究納入的604例樣本中共有128名新生兒在分娩后的48h內(nèi)出現(xiàn)了低血糖。根據(jù)系統(tǒng)抽樣計(jì)算，研究期間的本中心的新生兒低血糖患病率為42/1 000，和既往報(bào)道的結(jié)果相似[9]。大多數(shù)新生兒(65.6%)在分娩后第1天出現(xiàn)低血糖。妊娠期胎兒經(jīng)胎盤從母體獲得恒定的葡萄糖供應(yīng)中，剛分娩出的嬰兒突然失去了胎盤的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，但出生時(shí)的血糖濃度是與母體的血糖濃度成正比的。在分娩后最初的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，新生兒體內(nèi)的血糖補(bǔ)償機(jī)制尚未完善，會(huì)出現(xiàn)血糖值的快速下降。在分娩后的第3個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖值到達(dá)最低點(diǎn)，此時(shí)的血液葡萄糖水平通常穩(wěn)定在2.2mmol/L以上。然而，處于危險(xiǎn)因素暴露下的新生兒可能出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)的失衡[10]。繼發(fā)于胰島細(xì)胞增生的高胰島素血癥，是新生兒早期出現(xiàn)持續(xù)性低血糖的最常見原因。這種情況可能由于常染色體遺傳病或繼發(fā)于母體的糖尿病[11-12]。本研究中有2名新生兒出現(xiàn)持續(xù)性低血糖，但并未發(fā)現(xiàn)其有高胰島素血癥。

3.2新生兒低血糖的危險(xiǎn)因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限顯著影響新生兒低血糖的患病率。體重低于胎齡的新生兒中有34.5%在出生后48h內(nèi)出現(xiàn)了低血糖，和既往的研究結(jié)果相似[13]。此外體重大于胎齡的新生兒也處于血糖不穩(wěn)定狀態(tài)，高胰島素血癥既能影響出生體重過(guò)大的比例，也能影響低血糖的患病率[14]。僅依據(jù)末次月經(jīng)評(píng)估孕齡容易出現(xiàn)計(jì)算誤差，只有當(dāng)月經(jīng)周期規(guī)律、未受相關(guān)婦科疾病影響或未服用口服避孕藥的情況下這一方法才是準(zhǔn)確的[15]。我們的研究評(píng)估了孕齡對(duì)新生兒低血糖的影響，同時(shí)采用了依據(jù)末次月經(jīng)和臨床評(píng)分兩種計(jì)算孕齡的方法。統(tǒng)計(jì)分析表明依據(jù)臨床評(píng)分計(jì)算的孕齡與新生兒低血糖的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但是依據(jù)末次月經(jīng)計(jì)算的孕齡與新生兒低血糖的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)相關(guān)性。我們的結(jié)果顯示初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦相比，其新生兒低血糖的發(fā)生率并沒(méi)有顯著差異，這可能和目前臨床中母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)前教育和訓(xùn)練有關(guān)，提高了初產(chǎn)婦對(duì)新生兒喂養(yǎng)的認(rèn)知程度。

胎盤功能不全繼發(fā)的宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致新生兒更容易發(fā)生低血糖[16]。在我們的研究中，妊娠期高血壓病被細(xì)分為簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型(進(jìn)展為先兆子癇或子癇)。在復(fù)雜型妊娠期高血壓病組，新生兒低血糖的發(fā)生率明顯更高。妊娠期糖尿病毫無(wú)疑問(wèn)會(huì)影響新生兒低血糖的發(fā)病[17]，我們的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。高胰島素血癥的新生兒中有4例標(biāo)志性的巨大胎兒征[18]。本研究選擇羊水胎糞污染、胎心率異常、破膜時(shí)間長(zhǎng)、分娩方式和新生兒窒息這5個(gè)臨床變量作為圍產(chǎn)期應(yīng)激的評(píng)價(jià)指標(biāo)。盡管前3個(gè)變量對(duì)低血糖患病率沒(méi)有顯著影響，但是剖宮產(chǎn)分娩(33.8%)和超過(guò)一半出現(xiàn)窒息(57.1%)的新生兒發(fā)生了低血糖。剖宮產(chǎn)手術(shù)后的孕婦通常會(huì)有母乳喂養(yǎng)延后和術(shù)中輸注葡萄糖液的情況，這兩者可能是其新生兒低血糖患病率較高的原因[19]。低血糖的新生兒發(fā)生窒息通常是由于圍產(chǎn)期應(yīng)激、宮內(nèi)缺氧、宮內(nèi)酸中毒和能量消耗增加等原因共同造成的[20]。

3.3本研究的意義

新生兒低血糖在我國(guó)的患病率不容忽視，早期診斷、早期檢測(cè)、早期預(yù)防對(duì)于提高新生兒健康水平至關(guān)重要。根據(jù)本研究，建議具有表3中的相關(guān)危險(xiǎn)因素的新生兒應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值，特別是在孕婦出現(xiàn)羊水過(guò)少的情況下。