周 漪，繆玉龍

（江蘇省揚州大學(xué)附屬常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

糖尿病足是糖尿病患者致殘的主要原因之一，糖尿病足造成的截肢率高達(dá)17.3%，嚴(yán)重威脅著糖尿病患者的生活質(zhì)量，已引起高度重視[1]。我院自2016年4月-2017年9月，使用燙傷濕潤膏應(yīng)用于糖尿病足，結(jié)合精心護(hù)理，傷口愈合良好，效果顯著，現(xiàn)報告如下

1 一般資料

1.1 自2016年4月-2017年9月

選取在本院手足外科和內(nèi)分泌科就診，確診為糖尿病足（診斷標(biāo)準(zhǔn)依照[2]）的患者，其中男21例，女9例，年齡范圍40-82歲，平均年齡63.2歲，30例均為2型糖尿病患者，糖尿病病史10個月～30年。伴高血壓16例；伴腎病9例；伴視網(wǎng)膜病變11例；痛風(fēng)2例；周圍神經(jīng)病變6例；周圍血管病變8例。創(chuàng)面大小范圍為：14例創(chuàng)面范圍＜5CM，9例創(chuàng)面范圍在5-10CM之間，7例創(chuàng)面范圍＞10CM。按照Wagner分級法[3]，其中2級患者21例，3級患者7例，4級患者2例，均行傷口分泌物培養(yǎng)：其中11例合并金黃色葡萄球菌感染，2例臭鼻克雷伯菌，4例合并陰溝腸桿菌液化亞種，8例銅綠假單胞菌，1例合并科澤檸檬酸桿菌，3例合并摩氏摩桿菌，1例合并奇異變形桿菌?；颊邉?chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果匯總?cè)绫?：

表1 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)匯總（例）

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷為糖尿病足患者，足部潰瘍Wagner分級在2～4級，排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心，肺，腎等其他并發(fā)癥，依從性不好，患者及家屬不能積極配合治療的。

2 方 法

2.1 創(chuàng)面處理方法

糖尿病足大多數(shù)為感染性傷口，其特點為口小底大，創(chuàng)面深，創(chuàng)面壞死面積廣，并累及肌腱骨骼，伴惡臭，一般很難自行愈。通常需要先行外科擴創(chuàng)手術(shù)徹底清除壞死感染組織，失活壞死足趾予截趾處理，趾（跖）骨外露區(qū)盡量用軟組織覆蓋，有膿性分泌物需做常規(guī)培養(yǎng)及藥敏。創(chuàng)面反復(fù)沖洗清潔，如果一次擴創(chuàng)不能徹底清除壞死組織的話，需多次手術(shù)擴創(chuàng)處理。然后創(chuàng)面有竇道的用混有燙傷濕潤膏（產(chǎn)品批號：1700703B，生產(chǎn)廠家為：汕頭市美寶制藥有限公司）的無菌紗布填塞引流，無菌紗布包扎傷口；無竇道直接用燙傷濕潤膏涂抹，無菌紗布包扎傷口。根據(jù)創(chuàng)面滲出液的情況，起始每天換藥2-3次，然后每天換藥1次，隔天換藥，換藥時發(fā)現(xiàn)老化的肉芽組織，行外科剪除，再用碘伏消毒創(chuàng)面后，用燙傷濕潤膏涂抹，無菌紗布包扎傷口。期間加強抗感染治療，創(chuàng)面再予細(xì)菌培養(yǎng)觀察換藥效果，必要時加用慶大霉素濕敷，直至創(chuàng)面愈合為止。

2.2 護(hù)理方法

2.2.1 病情評估

根據(jù)患者生命體征，血液檢查結(jié)果及創(chuàng)面病原菌分布情況，及時給予抗感染，降脂，活血對癥治療；了解基礎(chǔ)疾病及相關(guān)治療情況；積極控制血糖，使空服血糖和餐后血糖達(dá)到良好水平，糖化血紅蛋白降到＜7%[4]；觀察患者患肢肢端缺血情況，通過血管彩超或CT，根據(jù)2003 年糖尿病患者踝肱指數(shù)ABI[5],診斷患者足部血液供應(yīng)情況，評估傷口的預(yù)期結(jié)果，必要時根據(jù)下肢血管情況請血管外科介入治療。

2.2.2 創(chuàng)面評估

通過觀察創(chuàng)面敷料的滲液量，顏色及注意滲液的氣味，觀察創(chuàng)面周圍組織的紅腫熱痛情況，觀察基底及肉芽組織的生長情況，通過照相機記錄創(chuàng)面面積大小及愈合情況。

2.2.3 觀察處理

創(chuàng)面滲液應(yīng)及時留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時更換抗生素；創(chuàng)面周圍及表面仍有膿腔，壞死組織的，需再次外科手術(shù)切開膿腔引流和徹底清除壞死組織，膿液做好細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗；若發(fā)現(xiàn)肢端發(fā)冷，末梢蒼白等情況，聯(lián)系醫(yī)生及時做下肢血管多普勒，了解ABI情況或CT血管造影CTA；若發(fā)現(xiàn)肢端缺血，皮膚發(fā)黑等情況，必要時聯(lián)系醫(yī)生做進(jìn)一步處理。

2.2.4 并發(fā)癥及基礎(chǔ)疾病治療

積極糾正并發(fā)癥，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強糖尿病知識的宣教；指導(dǎo)患者盡量臥床休息，抬高患肢，減輕水腫，患肢做好清潔，保暖及功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止廢用綜合癥；通過患肢腫脹程度、皮溫、顏色等做好患肢末梢血運的觀察；做好心理護(hù)理，通過建立病友圈，既能分享經(jīng)驗，又能相互鼓勵。

2.2.5 遠(yuǎn)期護(hù)理及健康宣教

加強對患者及家屬的宣教，提高患者自我監(jiān)測，注意對血管并發(fā)癥的監(jiān)測，如臉部眼睛、注意視力是否下降，眼底是否有出血，監(jiān)測好血壓變化；胸部有無心悸，胸悶等，禁止吸煙；要注意觀察尿液的顏色，性狀，量等，下肢足部的日常護(hù)理和檢查，觀察皮膚感覺，顏色等足部異常情況，穿著舒適的鞋襪，水溫適宜，腳趾縫間保持干燥，保持清潔，避免足部赤腳外出和外傷。冬天避免使用熱水袋，防止足部冷燙傷及開裂，涂濕潤膏保濕。定期監(jiān)測血液情況，包括肝腎功能，血糖，血脂。預(yù)防感染，減少創(chuàng)傷，創(chuàng)趾甲修剪長度不要過短，避免甲溝炎，一旦感染或潰瘍，應(yīng)及時就醫(yī)。做好運動的監(jiān)測，單獨運動時隨身攜帶好急救卡及小餅干等，如出項心慌，面色蒼白，冷汗等及時口服含糖食物，有條件者急測血糖。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察創(chuàng)面愈合時間及愈合情況，病原菌分布情況。

3 結(jié) 果

3.1 本組30例患者中

8例創(chuàng)面在15天內(nèi)經(jīng)換藥后完全愈合，瘢痕不明顯，11例創(chuàng)面在15-30天內(nèi)完全愈合，瘢痕不明顯，6例創(chuàng)面在30-45天內(nèi)完全愈合，瘢痕輕度，2例創(chuàng)面完全愈合在45-60天，3例患者依從性差，血糖增高合并摩氏摩桿菌感染和腎病合并科澤檸檬酸桿菌創(chuàng)面愈合超過60天，其中2例最終手術(shù)截肢。創(chuàng)面在45天內(nèi)愈合率在83.33%。愈合時間與創(chuàng)面愈合范圍如表2。

表2 創(chuàng)面愈合時間與創(chuàng)面愈合范圍（例）

3.2 患者經(jīng)換藥后細(xì)菌培養(yǎng)陰性時間如表3。

表3 創(chuàng)面經(jīng)換藥后細(xì)菌培養(yǎng)情況

創(chuàng)面經(jīng)換藥處理后，創(chuàng)面處無菌狀態(tài)，有利于創(chuàng)面愈合，在45天內(nèi)換藥有效率在86.67%。

4 討 論

4.1 糖尿病足的特點

1999年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖尿病足（Diabetic Foot，DF）定義為：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織破壞[6]。糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一[7]，也是導(dǎo)致糖尿病患者能力喪失、殘疾、死亡的主要原因之一。數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)約70%的截肢患者緣于糖尿病足[8，9]，嚴(yán)重影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量。糖尿病足創(chuàng)面為慢性感染性傷口，愈合緩慢，進(jìn)展迅速，其創(chuàng)面有以下特點：1.創(chuàng)面小而深，基地面壞死范圍廣；2.肉芽組織脆弱，足部遠(yuǎn)端組織血運差，生機低下，不宜創(chuàng)面愈合；3. 感染多見，且沿肌腱及肌間隙容易擴散，常累及肌腱甚至骨髓炎，伴有惡臭，且進(jìn)展快，感染難以控制，病原菌多樣化。因此，若不能及時處理或加以干預(yù)，糖尿病足進(jìn)展迅速且日益加重，后果嚴(yán)重并最終導(dǎo)致截肢。

4.2 燙傷濕潤膏的優(yōu)越性

目前臨床上應(yīng)用于糖尿病足的有藻酸鹽敷料[4，10]，親水性纖維含銀敷料[11]等，取得明顯效果，但費用較貴。燙傷濕潤膏作為一種新型敷料，徐榮祥教授指出，MEBO（濕潤燒傷膏）能夠無損傷地液化排除創(chuàng)面壞死組織，將創(chuàng)面置于生理性濕潤環(huán)境中，促進(jìn)創(chuàng)面血管的形成和成熟，恢復(fù)患處神經(jīng)功能，最終實現(xiàn)創(chuàng)面的生理性再生復(fù)原[12]。燙傷濕潤膏有以下優(yōu)點：價格低，使用方便，且易被患者接受。其成分有：黃連、黃柏、黃岑、地龍、罌粟殼。主要功效有清熱解毒，止痛，生肌，具有促進(jìn)創(chuàng)面和潰瘍愈合及抗炎，止痛的作用。它濕潤的環(huán)境能改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)局部新陳代謝及肉芽生成，對表皮干細(xì)胞也有激活和增生作用，抑制膠原纖維再生，減少局部疤痕形成；另一方面，可以很快形成藥性保護(hù)膜，阻止外面細(xì)菌侵入，也可以使寄生于創(chuàng)面的細(xì)菌失去生長繁殖條件，有利于創(chuàng)面修復(fù)，加快創(chuàng)面愈合。

綜上所述，糖尿病足患者在全身癥狀（血糖，血壓，血脂，感染）等綜合治療控制的基礎(chǔ)上，通過燙傷濕潤膏給予傷口的處理，加上精心護(hù)理，加速創(chuàng)面的愈合，減少患者痛苦，從而減少患者截肢率，提高患者生活質(zhì)量。