李鑫 趙若含 王詩源

【摘 要】 文章以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》黃疸一節(jié)為例，對中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入法在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了介紹，探討了如何應(yīng)用經(jīng)方導(dǎo)入幫助學(xué)生理解《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的黃疸主要辨證論治規(guī)律及其對拓寬學(xué)生的中醫(yī)臨床視野及提供其中醫(yī)臨床能力等方面的重要意義。

【關(guān)鍵詞】 黃疸;中醫(yī)內(nèi)科學(xué);中醫(yī)經(jīng)典名方;《傷寒論》;《金匱要略》

【中圖分類號】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）3-0109-04

Abstract：Taking jaundice section of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine as an example， this paper introduces the application of classical famous prescription introduction method in the teaching of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine， and probes into how to apply classical prescription introduction to help students understand the main rules of syndrome differentiation and treatment of jaundice in Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine， and how to broaden students'clinical vision of Traditional Chinese Medicine and provide them with it. Among them， the clinical ability of TCM is of great significance.

Keywords：Jaundice;Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine; Classical Prescriptions of Traditional Chinese Medicine; Treatise on Typhoid Fever;Synopsis of the Golden Chamber

黃疸是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的重要章節(jié)，討論的范圍與西醫(yī)黃疸意義基本相同[1]，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸及阻塞性黃疸，可由急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結(jié)石、鉤端螺旋體病、腫瘤等多種急慢性疾病引起，是一種常見病、多發(fā)病，也具有中醫(yī)臨床治療優(yōu)勢的病種之一，因此對于學(xué)生來說無論是理論課程的學(xué)習(xí)，還是臨證診療能力培養(yǎng)都具有重要意義。

中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入法就是將《傷寒論》、《金匱要略》所載黃疸經(jīng)方，及其他中醫(yī)典籍中的黃疸經(jīng)方和黃疸醫(yī)案導(dǎo)入到《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的黃疸教學(xué)中。應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入教學(xué)法，對幫助學(xué)生理解《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的病證和拓寬學(xué)生的中醫(yī)臨床視野和培養(yǎng)中醫(yī)科研思維，提高學(xué)生辨病和辯證相結(jié)合的中醫(yī)臨床能力都具有重要的作用和意義[2]。

1 《傷寒雜病論》黃疸相關(guān)的經(jīng)方導(dǎo)入

張仲景對黃疸病的論述是廣義的，其包括狹義的黃疸與發(fā)黃證，與郁熱、濕熱、寒濕、虛寒、瘀血、水飲等多種病機(jī)有關(guān)，在《傷寒論》中對廣義黃疸的描述有“面目及身黃”、“身必發(fā)黃”、“身黃”、“身目為黃”等，將黃疸分為黃疸、酒疸、谷疸、黑疸、女勞疸五種類型，并在《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治篇》中提及萎黃?。骸安≌呶S……利不止者死[3]?！?而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將黃疸與萎黃分節(jié)論述?！秱s病論》指出“黃家所得，從濕得之?！辈⑻岢隽?“諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當(dāng)以汗解之”的治療大綱，其創(chuàng)制的茵陳蒿湯、茵陳五苓散、茵陳術(shù)附湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯等經(jīng)典名方至今仍在臨床廣泛應(yīng)用[4]。在教學(xué)中可直接導(dǎo)入《金匱要略·黃疸病脈證并治》中的相關(guān)經(jīng)方外，《傷寒論》中另有多個(gè)方證條文提及身黃一癥都可以導(dǎo)入課堂中進(jìn)行對比教學(xué)。見表1。

通過導(dǎo)入《傷寒雜病論》廣義黃疸經(jīng)方，可以分析看出對于廣義黃疸的病機(jī)論述非常廣泛，主要包括郁熱、濕熱、寒濕、虛寒、瘀血、水飲等多種病機(jī)，但“濕”在發(fā)病主要因素，其涉及的經(jīng)方包括了利尿、化濕、解表、攻里、清熱、活血化瘀、溫中補(bǔ)虛等多種治療原則[5]。這一點(diǎn)可以對比《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，是將黃疸與萎黃分節(jié)論述，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對黃疸病機(jī)的認(rèn)識上繼承張仲景“從濕得之”的思想，辨證以陰陽為綱分陽黃和陰黃，治療上以化濕邪、利小便為治療大法，對于萎黃則責(zé)之于脾土虛弱，治療上以調(diào)理脾胃、益氣補(bǔ)血為主[6]。

2 選取中國古籍中的治療黃疸的中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入

從中醫(yī)古籍閱讀及全文檢索數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)藥在線、中醫(yī)E百、中醫(yī)寶典等數(shù)據(jù)庫中查找治療黃疸的方劑，如在中醫(yī)E百方劑數(shù)據(jù)庫中有治療黃疸方劑共計(jì)244首，如圖1。

從中選擇代表性典籍中所記載的組方簡明，配伍巧妙，療效突出且在臨床上應(yīng)用較為廣泛的方劑，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中治療黃疸的“必效散”由葶藶子，龍膽草，梔子，茵陳，枳實(shí)和甘草組成;《溫病條辨》中治“夏秋濕熱氣蒸，外干時(shí)令，內(nèi)蘊(yùn)水谷，病黃疸而腫脹”的“二金湯”由雞內(nèi)金，海金沙，厚樸，大腹皮，豬苓和通草組成;《外臺(tái)秘要》載“風(fēng)水黃疸，體大如囊，面目皆合，陰腫如斗” 的甘遂丸由甘遂，葶藶子，杏仁，巴豆組成?！队癜浮分兄委燑S疸。口淡咽干，惡寒發(fā)熱”的秦艽飲子是由白術(shù)，茯苓，秦艽，肉桂和橘紅組成。再如《圣濟(jì)總錄》《衛(wèi)生寶鑒》《景岳全書》《醫(yī)學(xué)心悟》等都有黃疸專篇論述及經(jīng)方介紹，如《醫(yī)學(xué)心悟》中的額“茵陳術(shù)附湯”已經(jīng)成為陰黃的代表方劑，再如《醫(yī)學(xué)集成》記載了“陽疸”用“分濁散”或“苓術(shù)茵陳湯”;“陰疸”由“濟(jì)水湯”或“加減五苓散”，都可以作為導(dǎo)入的素材。

3 取含中醫(yī)經(jīng)典名方的黃疸病案驗(yàn)案導(dǎo)入

《古今醫(yī)案按》中虞天民治“谷疸證”醫(yī)案：以胃苓湯去桂加茵陳數(shù)十帖，黃退，自以為安，不服藥十?dāng)?shù)日，后至晚目盲。虞曰，此名雀目，為蓋濕痰盛而肝火有余也，且曰：不早服制肝補(bǔ)脾消痰之劑必成蠱脹，病人不信，半月后腹脹痞滿求治，仍以胃苓湯倍二術(shù)加木通、麥冬煎湯一月而安。又有江篁南皮膚目睛皆黃，小溲赤，左脈弦而數(shù)，午后發(fā)熱，五更方退，以茵陳五苓散、以黃芪建中湯等加減的治療過程。再如王士維《回春錄》中記載“懷妊患痢，醫(yī)投溫燥止?jié)雇瓷醵樯戆l(fā)黃”病案，王孟英診其為暑濕也，與黃芩，黃連，金銀花，白茅根，桑葉，梔子，茵陳，冬瓜皮等藥物而愈。選擇此類中醫(yī)經(jīng)典名方病案導(dǎo)入到教學(xué)中，不但能夠使學(xué)生加深對教材黃疸病證的理解，而且可以讓學(xué)生了解和認(rèn)識更多的中醫(yī)經(jīng)典名方，開闊學(xué)生的臨床思維能力。

4 中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入教學(xué)法在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》黃疸一節(jié)中的具體實(shí)施

4.1 將《傷寒雜病論》中有關(guān)黃疸條文與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》黃疸辨治分型比較 如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中列有濕熱疫毒熾盛證（急黃）一證，而《傷寒雜病論》中未載有此證型，但《傷寒論》在風(fēng)溫證 “若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘈瘲?！贝藶榛鸾侔l(fā)黃，亦屬急癥，且有熱盛動(dòng)風(fēng)、火傷營血的癥狀，病機(jī)似與急黃證相近，可以以此來進(jìn)行互參討論。

而《金匱要略》治諸黃所用之“瓜蒂湯可適用于谷疸、酒疸、黑疸等濕熱壅上發(fā)黃者，即“酒黃疸者……脈浮者，先吐之……酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈?！倍吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》中未有相應(yīng)分型[7]。

《金匱要略》言：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯?！碧岬饺酎S疸發(fā)病過程中，伴見腹痛、嘔吐癥狀，是邪在少陽，郁遏膽火所致，證見身目俱黃，黃色鮮明，右脅、腹部脹滿疼痛，納差嘔吐，口苦咽干，身熱或寒熱往來，小便黃赤，大便秘，舌紅苔黃，脈弦滑。治宜和解少陽樞機(jī)，通腑泄熱退黃。此處柴胡湯后世醫(yī)家多認(rèn)為是小柴胡湯[8]，如尤在涇《金匱要略心典》言：“以小柴胡湯散邪氣，止痛嘔?！贝俗C型《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》有載，方選大柴胡湯加減。相對而言小柴胡湯補(bǔ)瀉兼施，大柴胡湯清腑泄熱之力更強(qiáng)，臨證應(yīng)根據(jù)邪正盛衰靈活選方加減。這里可以提示學(xué)生進(jìn)一步探討，到底“宜柴胡湯”是宜大柴胡湯還是小柴胡湯。

《傷寒論》 “太陽病，身黃，……其人如狂者，血證諦也” 之抵擋湯是由血熱互結(jié)于下焦所致，治當(dāng)破血逐瘀泄熱，血熱去則黃自退;而在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中并未提到此證型，而是論述了臨床更為常見的氣滯血瘀證，證見脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，舌有瘀斑，脈澀等，治以疏肝理氣、活血化瘀，方選逍遙散合鱉甲煎丸。這也可以讓學(xué)生進(jìn)行對照學(xué)習(xí)。

此外，《金匱要略》治邪氣在表兼有表虛之黃疸，用桂枝加黃芪湯，而兼有表實(shí)者，則用麻黃連軺赤小豆湯，治療水熱互結(jié)，交蒸互郁而至發(fā)黃的“一身面目黃腫”的越婢加術(shù)湯等證型，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中未論述此證型。

4.2 學(xué)生課后整理總結(jié)中醫(yī)古籍有關(guān)黃疸的中醫(yī)經(jīng)典名方 以課后作業(yè)或者中期考核作為學(xué)業(yè)任務(wù)，讓學(xué)生收集整理治療黃疸的中醫(yī)經(jīng)典名方，包括《傷寒雜病論》的相關(guān)方證條文、或者古籍名方、案例、驗(yàn)案或醫(yī)話等，使學(xué)生在收集案例或者經(jīng)方的同時(shí)，培養(yǎng)提高其獨(dú)立學(xué)習(xí)中醫(yī)古籍的能力，并鍛煉學(xué)生查閱文獻(xiàn)和整理文獻(xiàn)的能力，同時(shí)也可以豐富教師《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》黃疸病證的中醫(yī)經(jīng)典名方備課資料庫。

4.3 培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)科研創(chuàng)新思維能力 在中醫(yī)經(jīng)典名方拓展導(dǎo)入教學(xué)中，鼓勵(lì)和引導(dǎo)學(xué)生找到可以進(jìn)行研究的點(diǎn)，結(jié)合古籍文獻(xiàn)查閱，讓學(xué)生對中醫(yī)經(jīng)典名方進(jìn)行拓展思考并嘗試以學(xué)術(shù)論文的形式進(jìn)行論述。

如在整理總結(jié)黃疸相關(guān)的中醫(yī)經(jīng)典名方中，可以發(fā)現(xiàn)有多首治療黃疸的方劑都含有“秦艽”這味中藥，有的方劑甚至以秦艽為君藥，而《中藥學(xué)》課本上秦艽屬于祛風(fēng)濕藥，如圖2。其作用是“祛風(fēng)濕，清濕熱，止痹痛”，這就引導(dǎo)學(xué)生課后去查一下秦艽的臨床藥理作用，從知網(wǎng)上查閱秦艽與黃疸的關(guān)系，可以發(fā)現(xiàn)有《重用秦艽退黃疸》、《秦艽治療黃疸作用的初探》、《以秦艽為主治療小兒急性黃疸型傳染性肝炎20例療效觀察》、《秦艽丸加味治療狼瘡性肝炎》等論述秦艽退黃作用的文章。以此提高學(xué)生對中醫(yī)科研的興趣和能力。

中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入法可以挖掘?qū)W生對經(jīng)典著作的興趣，提高學(xué)生臨床辨證能力和科研創(chuàng)新能力，通過將中醫(yī)經(jīng)典名方、驗(yàn)案導(dǎo)入到《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的課堂學(xué)習(xí)和課外作業(yè)中，是激發(fā)學(xué)生 “學(xué)經(jīng)典，用經(jīng)典”學(xué)習(xí)熱情，調(diào)動(dòng)學(xué)生，開拓培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維和中醫(yī)科研能力的有效教學(xué)手段。

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（收稿日期：2018-12-10 編輯：楊希）