河南省周口市中心醫(yī)院介入科(河南 周口 466000)

張憲亮

主動脈夾層(Aortic dissection，AD)系指主動脈腔內的血液沿主動脈內膜破裂處進入主動脈中膜，導致中膜分離，且從主動脈長軸方向擴展最終形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)[1]，流行病學指出AD較少見，每年發(fā)病率約為10萬分之一至二十萬分之一，以疼痛、高血壓、下肢缺血及腎臟缺血等臨床癥狀較為常見[2]?，F代醫(yī)學指出當血管壁正常結構被破壞時夾層區(qū)域血管易破裂，導致大量血液涌入胸腔及腹腔，危及患者生命安全[3]。AD準確診斷是確保患者良好預后的關鍵，而目前AD快速準確診斷是困擾臨床醫(yī)師的重要問題，近期研究證實CT血管造影(CT angiography，CTA)對AD患者有一定診斷價值[4]，而本文旨在探究CTA在主動脈夾層診斷及介入治療效果評估中的應用價值，具體結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月-2017年12月我院收治的36例AD患者臨床資料，入選標準：①資料完整；②經DSA檢查確診為AD，符合《臨床心血管病影像診斷學》[5]相關診斷標準；③有相關檢查適應癥；④排除過敏體質者；⑤排除合并嚴重臟器功能障礙；⑥排除合并或未合并夾層相關并發(fā)癥者。36例AD患者，男性27例，女性9例，年齡48-70歲，平均年齡(61.21±3.16)歲，主訴胸背部撕裂樣劇痛23例，單純劇烈腹痛11例，胸腹劇痛13例，無明顯不適10例。

1.2 檢查方法(1)DSA檢查：參照上述《臨床心血管病影像診斷學》有關操作步驟及要求完成檢查。(2)CTA檢查：采用Philips Brilliance 64排螺旋CT機，取患者仰臥位，掃描范圍沿兩肺尖部到恥骨聯合處，層厚設為5.0mm行常規(guī)掃描，再由高壓注射器經肘靜脈留置針，3.0mL/s速度注入碘對比劑80mL和生理鹽水30mL，將監(jiān)測點放在降主動脈腔內，直至達到系統(tǒng)默認觸發(fā)值后，層厚設為1.0mm進行掃描，30s后以5.0mm層厚再行掃描；掃描后運用Philips EBW4.5工作站行圖像后處理，采用容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)圖像后處理。圖像分析處理：由兩名經驗豐富專業(yè)影像學醫(yī)師分析病例患者CTA圖像，對于意見不統(tǒng)一時可經討論直至意見統(tǒng)一。(3)介入治療方法：Debakey分型為Ⅲ型的患者行腹膜支架腔內修復術治療，在DSA監(jiān)視下行介入術治療，常規(guī)消毒鋪巾后，5F穿刺針，運用Seldinger技術穿刺左側肱動脈，穿刺成功后，0.35泥鰍導絲指引5F豬尾巴造影導管直至到達升主動脈起始部，在正位和左前斜位60°行主動脈造影，采用非離子型對比劑，流速設為15mL/s，總量設為30mL，依據破口近遠端血管管腔直徑從而確定移植物規(guī)格，常規(guī)下腹部和會陰部消毒鋪巾后，為患者行腹膜支架腔內修復術治療，術后再次造影確保夾層破口封閉完全，同時密切觀察患者生命體征，記錄患者生存狀況。(4)原發(fā)破口位置診斷標準[6]：與DSA檢查結果相較，當CTA診斷破口位置偏離實際位置＜0.5cm且不影響治療方案制定，則認為破口位置診斷正確，反則為位置診斷錯誤。(5)Debakey分型[7]：內膜破口位于升主動脈，且向主動脈弓或遠端擴展記為Ⅰ型，破口位置與Ⅰ型相同，但病變僅局限于升主動脈記為Ⅱ型，內膜破口位于降主動脈近端，且沿主動脈向遠端擴展，較少逆行至主動脈弓或升主動脈記為Ⅲ型。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0軟件分析處理研究數據，計量資料以()表示，計數資料以率(%)表示，一致性分析采用Kappa檢驗，0.75＜Kappa≤1為診斷一致性極好，0.4 0＜Kappa≤0.75為診斷一致性好，0≤Kappa≤0.40為一致性差。

2 結 果

2.1 CTA診斷AD患者原發(fā)破口位置的準確性分析以DSA診斷結果為金標準，CTA診斷AD患者原發(fā)破口位置的準確率為86.11%，見表1。

2.2 CTA診斷AD患者Debakey分型診斷準確性分析CTA診斷AD患者Debakey分型的總體準確率97.22%(1-1/36)，見表2。

2.3 CTA對AD患者介入治療效果的評估25例Debakey Ⅲ型AD患者接受覆膜支架腔內修復術治療，均順利完成手術，術后兩周復查CTA發(fā)現7例急性患者出現Ⅰ型近端內漏，為患者行內科保守治療后自愈，余12例急性AD和6例慢性AD患者術后兩周復查CTA均發(fā)現假腔內有血栓形成，但未觀察到有并發(fā)癥存在，手術成功率100%，近期死亡率為0，而術后6個月隨訪發(fā)現有1例患者死亡，死亡率4.00%(1/25)。

2.4 典型病例影像學圖片展示見圖1-4。

3 討 論

AD病因尚未明確，有學者認為AD形成與主動脈壁中層結構異常及或非生理性血壓作用在主動脈壁引發(fā)一系列病變有關[8]，患者主動脈壁結締組織結構缺陷被認為是AD形成的重要條件，動脈壁囊性壞死、動脈壁中層纖維局部撕裂以及基質粘液樣變及囊腫形成等是AD主要病理特征[9]。臨床上診斷AD的影像學技術和水平日益進步且完善，研究證實X線片對AD診斷價值不高[10]，MRI目前被認為是AD診斷的有效手段，但其檢查所需時間較長，患者配合度直接影響了圖像質量，因而臨床尚未廣泛推廣，CT因操作方便、成像質量較好等優(yōu)勢，已成為AD患者首選診斷方案，尤其是CTA技術，CTA可明確AD的真假腔，利于假腔內血栓檢出，文獻報告證實CTA診斷AD真假腔的敏感度約為90%[11]。AD治療主要包含內科治療及外科治療兩大方面，現階段覆膜支架腔內植入術因有顯著微創(chuàng)優(yōu)勢以及較高的操作成功率等優(yōu)勢，成為不少AD患者首選治療方案[12]；而積極探究CTA診斷AD及其介入治療效果評估價值有較高臨床意義。

表1 CTA診斷AD患者原發(fā)破口位置的準確性分析（n）

表2 CTA診斷AD患者Debakey分型診斷準確性分析（n）

本次研究發(fā)現CTA對AD原發(fā)破口位置以及Debakey分型診斷的準確性較高，且可有效評估AD患者介入治療后近期效果，與劉琦[13]學者研究的觀點一致。一直以來DSA被認為是AD診斷的金標準，但其較難顯示管壁情況，其檢查期間存在一定輻射損害且為侵入性操作，使其較難成為主動脈夾層常規(guī)篩查手段；而CTA作為一種簡單且高效AD診斷技術，其有快速、無創(chuàng)、靈敏度高以及技術可靠等明顯優(yōu)勢，可提供大量補充關于心臟、血管、胸、腹部內臟器的解剖成像信息，準確直觀地顯示AD病灶結構[14]，CTA還可借助圖像后處理技術對主動脈進行全方位觀察，利用MIP和CPR技術，清晰地定義內膜破口位置、真假腔的形態(tài)以及重要分支動脈是否累及相關器官血流灌注情況[15]；此外CTA往往假腔內有“蛛網征”(因動脈夾層內存在未完全斷裂中膜導致網狀低密度充盈缺損)及“鳥嘴征”(內膜片與假腔外壁所形成的銳角樣影像)，因此CTA對AD患者真假腔可準確鑒別診斷，為患者合理治療方案制定提供重要參考[16]。本研究同時證實CTA在AD患者介入治療后隨訪療效評估中有一定積極作用，與CTA可準確判斷AD患者分型和病灶位置密切相關，但CTA同時存在不足，如掃描期間需外周靜脈向體內注入大量對比劑，不適用于存在嚴重心功能和腎臟功能障礙患者。

綜上所述，CTA在AD患者診斷及介入治療效果評估中有明確應用價值，有一定臨床推廣應用優(yōu)勢。

圖1提示AD患者原發(fā)破口位于降主動脈T4下緣處，但未延伸到腹主動脈；圖2 主動脈造影可見對比劑噴涌；圖3 提示AD患者主動脈支架植入，破口被封閉且假腔不再顯影；圖4為AD患者介入治療后復查CTA圖，提示支架錨定良好，無內漏，但頭頸部血供未曾受到影響。