河南省駐馬店市中醫(yī)院放射科(河南 駐馬店 463000)

郭素娟 高 敏 李亞斌李 忠

胃癌是全球范圍內(nèi)常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均居高不下，在我國胃癌年發(fā)病率位居所有腫瘤之首，年均死亡率高達0.02%[1]。目前手術(shù)仍是最佳治療手段，但胃癌早期檢出率較低，發(fā)現(xiàn)時多為進展期患者、已出現(xiàn)侵犯周圍臟器或遠處轉(zhuǎn)移等現(xiàn)象，往往已錯過了最佳手術(shù)時期，治療效果較差[2]。胃癌診斷方式多樣，有X線鋇餐造影、核磁共振、多層螺旋CT、胃腸道超聲等，臨床上多采用多層螺旋CT對胃癌患者分期[3]，但CT對胃壁各層結(jié)構(gòu)的顯示仍存在不足之處。胃腸道超聲將超聲和造影劑聯(lián)合，由傳統(tǒng)的胃窗超聲造影發(fā)展為胃超聲雙重造影檢查，有望提高對胃癌的診斷效率，而關(guān)于胃腸道超聲雙重造影診斷胃癌的臨床研究罕見報道。本文將超聲造影和多層螺旋CT聯(lián)合，觀察其診斷效能，現(xiàn)將研究情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2015年3月-2018年3月我院確診的116例胃癌患者，男性67例，女性49例；年齡30～75歲，平均(58.42±10.05)歲；病灶分布：胃底部14例，胃體部38例，胃竇部34例，胃底及胃體部8例，胃體及胃竇部16例，全胃癌6例。

納入標準：①入組前均經(jīng)活檢且手術(shù)病理學確診為胃癌；②術(shù)前1周內(nèi)實施超聲造影和多層螺旋CT檢查；③檢查前未接受放、化療等相關(guān)治療；④患者及家屬知情，并同意該項研究。

排除標準：①過敏體質(zhì)，對診斷使用藥物過敏；②術(shù)前檢查胃癌已出現(xiàn)遠端轉(zhuǎn)移；③合并有重要器官衰竭；④病例資料不全，無法正常判斷診斷結(jié)果；⑤有精神病史。

1.2 方法

1.2.1 超聲造影：檢查前6～8h禁食，減少胃腸蠕動；檢查前30mim，肌注0.5mg阿托品(寧夏啟元國藥有限公司，國藥準字H64020145，1mL:0.5mg)；提前配置胃窗照影懸濁液，配方：心璋牌口服聲窗造影劑[杭州胡慶余堂醫(yī)藥技術(shù)有限公司，國食藥監(jiān)械(準)字2013第3310496號，48g/袋]，先加入150～300mL冷水攪拌均勻，再加入500～600mL配置成懸濁液；提前準備靜脈超聲照影劑，配方：聲諾維造影劑(意大利Bracco公司，國藥準字J20130045,1瓶/盒)，加入5mL生理鹽水，震蕩后備用。

掃描時先使用常規(guī)二維超聲，觀察患者胃部、鎖骨上淋巴結(jié)、盆腔及腹腔情況，然后讓患者口服500mL胃窗造影懸濁液，同時觀察造影劑流過部位(賁門、食管下段)情況。造影劑服用結(jié)束后，反復(fù)觀察不同體位下賁門、胃低、胃角、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部，確認病灶部位、回聲及形態(tài)特點，并選擇清晰且胃腸蠕動較小的二維圖像測量病灶大小，將病灶局部放大，優(yōu)化圖像后進入造影模式，將參數(shù)設(shè)定為：-15～21dB探頭輸出功率，0.18～0.35的MI，按下圖像自動優(yōu)化鍵?；颊咂教?，并選擇19G留置針管向患者肘靜脈注射2.4mL造影劑，隨后注入5～10 mL生理鹽水，使造影劑充分進入血液循環(huán)并同步記時，動態(tài)存儲造影過程。

1.2.2 多層螺旋CT：檢查前8h禁食；檢查前20mim，飲水600～1000mL，肌注20mg山莨菪堿(福建三愛藥業(yè)有限公司，國藥準字H35020158，1mL:10mg)。

根據(jù)病灶情況，患者選取仰臥、俯臥或側(cè)臥位，先實施CT平掃，在進行動態(tài)增強掃描，掃描范圍為：右側(cè)膈頂-十二指腸水平段。參數(shù)設(shè)定：120kV電壓，250～300mA電流，5mm層厚，1.25螺距，重建層厚0.625mm。增強掃描期使用高壓注射器向患者肘靜脈注射造影劑，造影劑為：碘普羅胺注射液[先靈(廣州)藥業(yè)有限公司，國藥準字H10970166，100mL:30g(I)]，注射速率為3.5 mL/s。造影劑注射30s，實施動脈增強掃描，范圍食管、腹部及全胃；造影劑注射60s，實施靜脈期掃描，觀察病灶鄰近組織損傷、肝臟及遠端轉(zhuǎn)移情況。

1.2.3 圖像處理：所有患者檢查結(jié)果均由2名以上主治職稱的超聲、放射科醫(yī)師診斷，結(jié)論不一致的協(xié)商一致后采納。

1.3 觀察指標觀察兩種診斷方式分別及聯(lián)合診斷患者Borrmann分型及TNM分期的準確率。

1.3.1 Borrmann分型[4]：將患者診斷結(jié)果分為早期胃癌(Early gastric cancer，EGC)和進展期胃癌，進展期胃癌參照Borrmann分型相關(guān)標準擬定，分別為BorrmannⅠ型(腫塊型)、BorrmannⅡ型(局限潰瘍型)、BorrmannⅢ型(浸潤潰瘍型)、BorrmannⅣ型(彌漫浸潤型)。

1.3.2 胃癌TNM分期[5]：將患者結(jié)果參照胃癌TNM分期標準分為T分期、N分期、M分期，其中T分期：T1、T2、T3、T4；N分期：N0、N1、N2、N3；M分期M0、M1。

1.4 統(tǒng)計學方法本文所有數(shù)據(jù)均采取雙人不交流錄入EXCEl表格，采取統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0進行處理，診斷結(jié)果采取例數(shù)(%)表示，組間差異比較采取χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 B o r r m a n n 分型準確率超聲造影、多層螺旋CT及聯(lián)合，對分別診斷BorrmannⅠ型、BorrmannⅡ型、Borrmann Ⅲ型、Borrmann Ⅳ型，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；聯(lián)合診斷總準確率為91.38%，高于超聲造影診斷83.62%和多層螺旋CT診斷77.59%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 胃癌TNM分期準確率

2.2.1 胃癌T分期：超聲造影、多層螺旋CT及聯(lián)合，對分別診斷T1、T2、T3、T4，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；聯(lián)合診斷總準確率為88.79%，高于超聲造影診斷78.45%和多層螺旋CT診斷70.69%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2.2 胃癌N分期：超聲造影、多層螺旋CT及聯(lián)合，對分別診斷N0、N1、N2，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；超聲造影、多層螺旋CT及聯(lián)合，診斷N3結(jié)果，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；聯(lián)合診斷總準確率為86.21%，高于超聲造影診斷74.14%和多層螺旋CT診斷62.93%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.2.3 胃癌M分期：超聲造影、多層螺旋CT及聯(lián)合診斷M0準確率均為100.00%，超聲造影、多層螺旋CT及聯(lián)合診斷M1結(jié)果及總準確率，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

3 討 論

胃癌是源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在胃部各部位均可發(fā)生，常見于胃竇部，各年齡段均可發(fā)生，但常見于40～60歲人群，男性患病率略高于女性，隨著近年生活水平和飲食結(jié)構(gòu)變化，發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢[6]。臨床上對早期胃癌診斷較困難，早期胃癌病起隱匿且特異性較差，70%以上的早期胃癌患者無明顯癥狀，隨著病起發(fā)展逐漸顯現(xiàn)其非特異性癥狀，相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國早期胃癌診斷率僅有5%～10%左右[7-8]。早期胃癌患者可使用手術(shù)治療，且效果較好，但中晚期患者手術(shù)僅能實施姑息性切除，復(fù)發(fā)率較高，因此早期診斷顯得尤為重要。

表1 兩種診斷方式分別及聯(lián)合診斷Borrmann分型準確率（n=116）

表2 兩種診斷方式分別及聯(lián)合診斷T分期診斷準確率

表3 兩種診斷方式分別及聯(lián)合診斷N分期診斷準確率

表4 兩種診斷方式分別及聯(lián)合診斷M分期診斷準確率

胃癌術(shù)前診斷方式多樣，目前主要使用多層螺旋CT進行腫瘤分期、術(shù)前診斷及療效評估等，隨著近年來醫(yī)學影像學不斷發(fā)展、多層螺旋CT的時間和空間分辨率不斷提高，對靶器官實施多期掃描，并建立多層面掃描數(shù)據(jù)，為胃癌的診斷提供相對全面的影像學依據(jù)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT漏診、誤診率較高，其對較小病灶或5mm以下轉(zhuǎn)移病灶敏感性較低，且易把淋巴結(jié)的炎性腫大誤診為轉(zhuǎn)移，進而導(dǎo)致結(jié)果與病理診斷偏差[9-10]。隨著胃腸道造影劑的問世，超聲造影以其無痛、無輻射及動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)勢，在胃腸道檢查中逐漸被應(yīng)用。雙重超聲造影將內(nèi)鏡檢查與超聲結(jié)合，在排除胃部內(nèi)容物、深度聲衰減及氣體影響的情況下，清晰顯示胃內(nèi)病灶及浸潤情況，同時還可觀察病灶周圍及淋巴轉(zhuǎn)移情況，但應(yīng)穿透深度有限，導(dǎo)致其對遠處轉(zhuǎn)移等存在一定偏差[11]。

Borrmann分型為國際上對胃癌實施的大體分型標準，本文將兩種診斷方式分別診斷、聯(lián)合診斷與病理學結(jié)果進行對比，發(fā)現(xiàn)三組總準確率存在一定差異，其中聯(lián)合診斷總準確率最高，其次為超聲造影，這與申屠偉慧等[12]研究報道相似，超聲雙重造影能體現(xiàn)不同組織的灌注差異，區(qū)分出胃癌和周圍組織，而聯(lián)合診斷則將兩種診斷方式優(yōu)勢相結(jié)合，提高診斷準確性。

胃癌TNM分期為臨床病理分期，T分期為原發(fā)腫瘤浸潤深度，N分期為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M分期為遠處轉(zhuǎn)移，本文對三種診斷方法T、N、M分期結(jié)果進行對比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷在T、N分期優(yōu)勢明顯。相關(guān)研究表明，超聲雙重造影能直接檢查腫瘤表面，清晰顯示浸潤深度、病灶周圍情況及轉(zhuǎn)移情況；但其對1.0cm小病灶檢出率較低，易出現(xiàn)誤診；超聲雙重造影能準確診斷大部分的實質(zhì)性轉(zhuǎn)移，但其無法準確診斷腹膜種植轉(zhuǎn)移，故超聲雙重造影對T分期診斷率較高，但N分期和M分期檢查結(jié)果均不理想[13-15]。

綜上所述，胃癌患者使用超聲造影聯(lián)合多層螺旋CT能提高術(shù)前Borrmann分型、T分期和N分期準確率，聯(lián)合診斷結(jié)果對胃癌術(shù)前大體診斷及臨床分期有一定參考價值，可作為胃癌診斷的輔助檢查手段。