1.廣西省百色市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(廣西 百色 533000)

2.廣西省百色市人民醫(yī)院放射科(廣西 百色 533000)

梁善校1 許鵬雍1 陳 俊1王儒發(fā)2 石東鸚2

下脛腓聯(lián)合結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性是維持踝關(guān)節(jié)和小腿功能的最主要結(jié)構(gòu)，因此在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前需準確判斷該結(jié)構(gòu)的損傷情況，以便合理安排手術(shù)計劃獲得良好預后[1]。X線檢查是臨床上最常見的判斷踝關(guān)節(jié)骨折的影像學方法，以其為基礎(chǔ)的Danis-Weber骨折分型可通過腓骨骨折位置預測下脛腓聯(lián)合是否受傷。但臨床工作中也發(fā)現(xiàn)該骨折分型中腓骨骨折位置與脛腓聯(lián)合損傷的情況并不十分吻合，且踝關(guān)節(jié)骨折時難以按照標準體位進行X線拍片，因而無法準確測量下脛腓損傷程度[2]。CT與X線相比，可從不同水平對踝關(guān)節(jié)骨折進行顯像，觀察下脛腓聯(lián)合橫斷面形態(tài)，有助于術(shù)前判斷下脛腓聯(lián)合損傷情況[3]。本研究旨在總結(jié)不同骨折分型踝關(guān)節(jié)的CT表現(xiàn)及特點，分析其與常用骨折分型的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年7月-2018年7月我院收治的22例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料。納入標準：①臨床癥狀及X線檢查結(jié)果均符合踝關(guān)節(jié)骨折相關(guān)診斷標準；②單側(cè)骨折且符合內(nèi)固定手術(shù)治療指征；③術(shù)前均接受CT檢查；④按《醫(yī)院管理條例》規(guī)定如實告知患者手術(shù)風險，患者均自愿簽署知情同意書；⑤經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。排除標準：①合并病理性骨折者；②非外傷原因引起的踝關(guān)節(jié)骨折；③合并麻醉、手術(shù)禁忌癥或未在我院實施手術(shù)者；④臨床資料不完整或影像質(zhì)量欠佳者。22例患者中男性14例，女性8例；年齡22～70歲，平均(45.16±10.58)歲；左踝骨折12例，右踝骨折10例；致傷原因：交通傷10例，墜落傷2例，扭傷6例，跌摔傷4例。

1.2 設(shè)備與檢查方法使用美國GE公司提供的Lightspeed VCT型64排螺旋CT機?；颊呷⊙雠P位，足先進，軸位掃描至少包括骨折線上、下2cm的范圍，最長自脛骨三分之一下段至足底。掃描條件均一樣，設(shè)定管電壓120kV，管電流250mA，矩陣512×512，螺距0.969，層厚0.625。

1.3 圖像分析與評估對踝關(guān)節(jié)橫斷面CT圖像進行分析。選取踝穴近端1cm水平CT橫斷面圖像，觀察該圖像中3個因素-腓骨、后踝、骨間韌帶(IOL)的表現(xiàn)形式，是損傷還是完整。腓骨或后踝骨皮質(zhì)出現(xiàn)斷裂時定義為腓骨或后踝損傷，否則為完整；腓骨外移造成下脛腓間隙增寬，或腓骨外移同時伴有腓骨外旋時，定義為IOL斷裂，否則定義為完整。分別以a、b、c代指腓骨骨折、后踝骨折、IOL斷裂，便于記錄和統(tǒng)計。采用臨床最常用的踝關(guān)節(jié)骨折X線分型系統(tǒng)(Danis-Weber分型)對所有患者X線圖像進行分型并統(tǒng)計。此分型系統(tǒng)根據(jù)腓骨骨折水平對踝關(guān)節(jié)骨折進行分類：A型骨折指腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合水平以遠；B型骨折指腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合水平；C型骨折指腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合水平近端。

1.4 統(tǒng)計學分析對Danis-Weber骨折分型各亞型數(shù)量和各種CT圖像數(shù)量進行統(tǒng)計，用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，無序分類資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計推斷，有序分類資料采用秩相關(guān)檢驗進行統(tǒng)計推斷。采取雙側(cè)檢驗，以P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT掃描圖像表現(xiàn)22例踝關(guān)節(jié)骨折的CT圖像可歸納為以下8類表現(xiàn)：①腓骨、后踝、IOL3個結(jié)構(gòu)均完整時記為0度。②a、b、c3處存在單處損傷時記為Ⅰ度損傷，可分3類：Ⅰa類指腓骨骨折、后踝完整、IOL完整；Ⅰb類指腓骨完整、后踝骨折、IOL完整；Ⅰc類指腓骨完整、后踝完整、IOL斷裂。③a、b、c3處有2處損傷時記為Ⅱ度損傷，Ⅱab類指腓骨骨折、后踝骨折、IOL完整；Ⅱac類指腓骨骨折、后踝完整、IOL斷裂；Ⅱbc類指腓骨完整、后踝骨折、IOL斷裂。④a、b、c3處均損傷記為Ⅲ度損傷。見圖1-8。

2.2 Danis-Weber骨折分型與CT圖像表現(xiàn)的對應(yīng)關(guān)系22例踝關(guān)節(jié)骨折按照Danis-Weber骨折分型可分為：A型骨折3例，B型骨折12例，C型骨折5例，無腓骨骨折2例。見表1。

2.3 IOL斷裂發(fā)生率與Danis-Weber骨折分型嚴重程度的相關(guān)性CT圖像與Danis-Weber骨折分型之間有一定聯(lián)系，IOL斷裂發(fā)生率隨Danis-Weber分型嚴重程度增高而升高，經(jīng)秩相關(guān)檢驗可知兩者具有顯著相關(guān)性(Spearman R=0.797，P＜0.001)，見表2。

2.4 CT圖像發(fā)現(xiàn)的特殊類型骨折表2可見，B型骨折中有33.33%(4/12)的骨折存在IOL斷裂，提示當X線骨折分型判斷為IOL完整的B型骨折時，仍然存在假陰性的可能，對術(shù)前判斷和手術(shù)計劃至關(guān)重要；5例C形骨折中1例未見IOL斷裂，提示X線骨折分型判斷為IOL斷裂的C型骨折時，仍需進一步判斷是否存在假陽性的可能，需在手術(shù)中進一步探查以明確。

表1 Danis-Weber骨折分型與CT圖像表現(xiàn)的對應(yīng)關(guān)系（n）

表2 IOL斷裂發(fā)生率與Danis-Weber骨折分型嚴重程度的相關(guān)性[n（%）]

圖1-8 踝關(guān)節(jié)骨折CT橫斷面圖像的8種表現(xiàn)形式

3 討 論

下脛腓聯(lián)合是踝關(guān)節(jié)的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)骨折時需準確判斷其損傷程度并施與相應(yīng)的治療措施以確保手術(shù)效果達到良好的功能恢復。Danis-Weber骨折分型根據(jù)腓骨骨折線位置與下脛腓聯(lián)合間的關(guān)系將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C型3類，能反映下脛腓聯(lián)合的損傷情況且易于記憶掌握，是臨床工作中最常用的一種X線骨折分型方法[4]。一般認為，A型骨折下脛腓聯(lián)合無損傷；B型骨折下脛腓聯(lián)合的IOL完整，下脛腓前后韌帶損傷可造成腓骨外旋，引起下脛腓間隙輕微增寬；C型骨折出現(xiàn)IOL斷裂，可造成明顯的腓骨外移和下脛腓分離[5-6]。A、B、C型骨折所造成的踝關(guān)節(jié)損傷和踝穴不穩(wěn)定性逐漸增加，但并為對無腓骨骨折的踝關(guān)節(jié)骨折加以描述。

下脛腓聯(lián)合包括前、后韌帶、骨間膜、IOL這4個結(jié)構(gòu)，IOL是一種含有纖維脂肪組織和纖維束的金字塔形空間網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，位于脛腓骨之間幾乎完全填滿間隙，踝關(guān)節(jié)骨折時只有IOL出現(xiàn)損傷才會使得脛腓骨之間的間隙明顯增寬[7]。根據(jù)下脛腓解剖結(jié)構(gòu)，IOL從脛骨向外、向遠端、向前走行止于腓骨，通常認為其在腓骨側(cè)的止點位于踝穴上1.0～1.5cm的位置[8]。據(jù)IOL解剖學基礎(chǔ)和CT成像特點可知，踝穴上1cm處的水平橫斷面CT圖像顯示的IOL層面，此層面若出現(xiàn)下脛腓間隙分離則可診斷為IOL損傷、下脛腓分離，在擬定手術(shù)方案時需加以重視[9]。本研究中選取踝穴近端1cm水平CT橫斷面圖像進行觀察，發(fā)現(xiàn)22例踝關(guān)節(jié)骨折可分為0度、Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱab、Ⅱac、Ⅱbc、Ⅲ度等8中表現(xiàn)形式，其骨折損傷程度由低至高進行排列。本研究還發(fā)現(xiàn)，IOL斷裂發(fā)生率隨Danis-Weber分型嚴重程度增高而升高，經(jīng)秩相關(guān)檢驗可知兩者具有顯著相關(guān)性，也說明CT表現(xiàn)與骨折分型有一定的關(guān)聯(lián)性。

B型骨折通常伴隨下脛腓前韌帶損傷，但骨間膜和IOL一定保持完整，伴有下脛腓分離的B型骨折較為少見。而本研究中，12例B型骨折患者有4例CT圖像可見IOL斷裂，下脛腓間隙明顯增大，應(yīng)予以相應(yīng)的臨床治療。C型骨折常提示存在下脛腓聯(lián)合損傷和踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，屬于更加不穩(wěn)定的骨折類型，但本研究中仍有1例C型骨折患者的IOL表現(xiàn)為完整，未出現(xiàn)下脛腓分離。由此可見，CT對踝關(guān)節(jié)骨折的診斷準確性較X線高，可發(fā)現(xiàn)X線無法準確判斷的IOL斷裂現(xiàn)象。但本研究選取例數(shù)過少，需擴大樣本量深入探討。

綜上所述，踝穴近端1cm水平CT橫斷面圖像可于術(shù)前準確判斷下脛腓聯(lián)合IOL損傷情況，且與Danis-Weber骨折分型有一定相關(guān)性，能發(fā)現(xiàn)X線漏診情況，于術(shù)前骨折損傷判斷和手術(shù)方案的選擇有較高價值。