王 鵬 李曙光 趙自剛

(河北北方學(xué)院微循環(huán)研究所，張家口 075000)

研究顯示，世界范圍內(nèi)，每年約有580萬人由于創(chuàng)傷相關(guān)事件死亡，創(chuàng)傷成為所有年齡段人群死亡和殘疾的主要原因之一，約40%的創(chuàng)傷相關(guān)死亡是由于出血或并發(fā)癥[1]。失血性休克引起免疫功能抑制，使機(jī)體抗感染能力下降，成為失血發(fā)展為全身感染的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。雌激素具有廣泛的生物學(xué)活性，依賴于雌激素受體(Estrogen-receptor，ER)及其配體或相關(guān)蛋白發(fā)揮作用[3]。1996年，Wichmann等[4]首次發(fā)現(xiàn)失血性休克雌性小鼠的免疫反應(yīng)性增強(qiáng)，而雄性小鼠下降，小鼠對膿毒癥或感染的易感性表現(xiàn)有性別差異，雌性小鼠對休克有更好的耐受能力。1998年，Angele等[5]報道高睪酮或低17β雌二醇(17β estradiol，E2)抑制了失血性休克后腹腔與脾臟巨噬細(xì)胞(Macrophage，Mφ)的功能，參與免疫功能抑制的發(fā)生過程。隨后的研究顯示，E2治療能改善創(chuàng)傷出血后嚙齒動物的免疫功能，減少創(chuàng)傷出血后敗血癥的發(fā)生[6]。這些研究表明，雌激素通過改善免疫功能狀態(tài)發(fā)揮良好的抗休克作用?；诖?，本文綜述近年來雌激素調(diào)節(jié)失血性休克免疫功能的研究進(jìn)展，為擴(kuò)展雌激素應(yīng)用于重癥失血性休克的臨床治療提供新的思路。

1 雌激素對失血性休克脾細(xì)胞損傷的作用與機(jī)制

脾臟是機(jī)體最大的免疫器官，是細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，同時還是失血性休克后最容易受損的器官之一。因此，尋找預(yù)防和治療失血性休克后脾臟損傷的措施是防治重癥失血性休克及其導(dǎo)致敗血癥的關(guān)鍵。

Kn?ferl等[7]發(fā)現(xiàn)，失血性休克24 h后，雄性C3H/HeN小鼠脾細(xì)胞生成白細(xì)胞介素(Interleukin，IL)-2、IL-3水平明顯降低，復(fù)蘇時皮下給予E2治療使之恢復(fù)至正常水平，且降低了抗炎細(xì)胞因子IL-10以及小鼠循環(huán)血IL-6的水平。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，去卵巢雌性CBA/J小鼠失血性休克后，脾細(xì)胞增殖和干擾素(Interferon，IFN)-γ、IL-2和IL-3釋放顯著降低，復(fù)蘇過程給予皮下注射E2治療恢復(fù)了這些細(xì)胞因子的釋放，體外實(shí)驗也證實(shí)E2可以恢復(fù)來自休克小鼠的脾細(xì)胞免疫功能[8，9]。Hildebrand等[10]應(yīng)用8～12周齡雌性C57BL6/J小鼠建立創(chuàng)傷失血性休克模型，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷出血降低了脾細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor，TNF)-α、IL-6、IL-10和IFN-γ的能力。創(chuàng)傷出血后在液體復(fù)蘇的同時，E2和E2聯(lián)合雄激素受體(Androgen receptor，AR)拮抗劑氟他胺治療均增加了脾細(xì)胞TNF-α、IL-6和IFN-γ的釋放，同樣對IL-10產(chǎn)生沒有顯著作用；單獨(dú)使用氟他胺治療未見明顯作用。以上研究結(jié)果表明，E2治療恢復(fù)了創(chuàng)傷出血后脾細(xì)胞的免疫功能。

為了進(jìn)一步明確雌激素對失血性休克脾細(xì)胞功能的作用機(jī)制，Hildebrand等[11]應(yīng)用ERβ基因敲除(ER-β-/-)和去卵巢野生型(Wild type，WT)雌性B57BL/J6小鼠建立失血性休克模型，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷出血顯著增加了WT和ER-β-/-小鼠血漿TNF-α、IL-6和IL-10含量，復(fù)蘇時應(yīng)用E2或ER-α激動劑丙基吡唑三醇(Propyl pyrazole triol，PPT)降低WT和ER-β-/-小鼠血漿TNF-α和IL-6濃度，恢復(fù)了脾細(xì)胞產(chǎn)生這些細(xì)胞因子的功能，但失血性休克后的ER-β-/-小鼠給予E2或PPT治療后血漿TNF-α和IL-6濃度并未恢復(fù)到正常水平。這些發(fā)現(xiàn)表明，創(chuàng)傷出血后ER在E2介導(dǎo)脾組織免疫保護(hù)作用中均發(fā)揮一定作用。

上述研究表明，雌激素可以改善失血性休克后脾細(xì)胞的免疫功能，抑制雄激素生成從而促進(jìn)雌激素發(fā)揮有益作用，雌激素對脾細(xì)胞的有益作用是通過ER-α和ER-β介導(dǎo)的。研究表明，失血性休克引起了大鼠脾細(xì)胞線粒體呼吸功能與氧化磷酸化功能障礙，進(jìn)一步增加了炎癥反應(yīng)[12]，但雌激素治療是否有利于恢復(fù)脾細(xì)胞線粒體功能，還需要研究。

2 雌激素調(diào)節(jié)失血性休克T淋巴細(xì)胞的作用與機(jī)制

T淋巴細(xì)胞在細(xì)胞免疫中具有重要作用，是失血性休克后最常受累的免疫細(xì)胞之一。失血性休克后細(xì)胞免疫被明顯抑制，與患者肺炎和敗血癥的發(fā)生率相關(guān)，T淋巴細(xì)胞免疫功能抑制增加了失血性休克后敗血癥的易感性[2，13]。

Samy等[14]研究顯示，雄性和雌性小鼠在創(chuàng)傷出血前后，脾T淋巴細(xì)胞AR和ER表達(dá)均沒有差異。雄性小鼠創(chuàng)傷出血后，T淋巴細(xì)胞功能降低；氟他胺預(yù)處理增加了假手術(shù)或創(chuàng)傷小鼠T淋巴細(xì)胞ER表達(dá)，創(chuàng)傷出血減少了T淋巴細(xì)胞IL-6釋放以及轉(zhuǎn)錄激活因子3(Signal transducer and activator of transcription 3，STAT3)表達(dá)，氟他胺預(yù)處理使其恢復(fù)到正常水平。鑒于AR和ER的反應(yīng)元件存在于IL-6基因的啟動子區(qū)域，故將IL-6釋放、STAT3表達(dá)作為脾臟T淋巴細(xì)胞功能的指標(biāo)，因此這一結(jié)果提示氟他胺預(yù)處理改善了脾臟T淋巴細(xì)胞的免疫功能。Angele等[15]將雄性C3H/HeN小鼠去勢后，分別使用含有溶媒、5α-雙氫睪酮(5 alpha-dihydrotestoste-rone，DHT-α)、E2或兩種激素的組合處理14 d后建立失血性休克模型，發(fā)現(xiàn)失血性休克顯著抑制了雄鼠以及DHT治療的去勢雄鼠和假手術(shù)雌鼠T淋巴細(xì)胞Th1細(xì)胞因子IL-2、IFN-γ的產(chǎn)生，增加了抗炎細(xì)胞因子IL-10的釋放。E2治療、E2+DHT治療的去勢雄鼠和假手術(shù)雌鼠均可維持Th1細(xì)胞因子釋放，E2治療降低了IL-10釋放。說明E2可以調(diào)節(jié)脾T淋巴細(xì)胞Th1細(xì)胞因子的釋放平衡從而發(fā)揮免疫保護(hù)作用，體現(xiàn)了雌激素調(diào)節(jié)失血性休克后脾臟T淋巴細(xì)胞功能的重要性。

為了進(jìn)一步明確雌激素對失血性休克T淋巴細(xì)胞功能的作用機(jī)制，Samy等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷出血后，雄性小鼠T淋巴細(xì)胞5α-還原酶表達(dá)和活性增加，而雌性小鼠T淋巴細(xì)胞中芳香化酶活性增加但表達(dá)不增加。由于雄性T淋巴細(xì)胞5α-還原酶促進(jìn)了DHT的合成，引起免疫抑制，發(fā)情期雌性芳香化酶促進(jìn)E2合成，具有免疫保護(hù)功能，因此，這一結(jié)果提示E2對T淋巴細(xì)胞功能的保護(hù)作用與提高芳香化酶活性有關(guān)。隨后的研究顯示，發(fā)情前期小鼠失血性休克后，T淋巴細(xì)胞中E2合成增加且轉(zhuǎn)化為雌酮的效率低，去勢雌鼠沒有這些變化。E2調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-2和IL-6的能力依賴于ER以及芳香化酶和17β-羥基類固醇脫氫酶[17]。

Kawasaki等[18]發(fā)現(xiàn)E2治療使失血性休克雄性C3H/HeN小鼠Peyer′s結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)目、細(xì)胞增殖、凋亡率、細(xì)胞因子產(chǎn)生以及p38絲裂原活化蛋白激酶(Mitogen-activated protein kinase，MAPK)和細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(Extracellular signal-regulated kinase，ERK)1/2通路激活正?；?，而應(yīng)用PPT和ER-β激動劑二芳基丙腈(Diarylpropionitrile，DPN)治療產(chǎn)生了類似的效果，結(jié)果提示雌激素對失血性休克后Peyer′s結(jié)淋巴細(xì)胞的免疫保護(hù)作用是通過ER-α和ER-β介導(dǎo)的，其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)MAPK激活有關(guān)。

Suzuki等[19]研究顯示，雄性大鼠經(jīng)歷創(chuàng)傷出血(40 mmHg，90 min)后，液體復(fù)蘇時分別皮下注射PPT、DPN、E2，24 h后，分離脾T淋巴細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)失血性休克降低了T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-2和IFN-γ的能力以及p38 MAPK、ERK1/2、c-Jun氨基末端激酶(c-Jun N-terminal kinase，JNK)、核因子(Nuclear factor，NF)-κB和活化蛋白(Activator protein，AP)-1的活化水平，PPT或E2治療使這些指標(biāo)恢復(fù)正常，DPN給藥無效。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)E2共價衍生物(雌二醇-牛血清白蛋白偶聯(lián)抗原，17estradiol conjugated to bovine serum albumin,E2-BSA)類似E2抑制了失血性休克降低T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-2和IFN-γ的能力，但仍然低于假手術(shù)組，其對MAPKs活化的抑制作用與E2相同，ER拮抗劑ICI 182780(Faslodex)消除了E2-BSA的作用[20]。

上述研究表明，雌激素對失血性休克后T淋巴細(xì)胞功能具有良好的改善作用，其作用機(jī)制與芳香化酶活性以及ER-α相關(guān)的MAPKs、NF-κB和AP-1信號分子活化有關(guān)，且部分作用是通過非基因組作用實(shí)現(xiàn)的。

3 雌激素調(diào)節(jié)失血性休克樹突狀細(xì)胞的作用與機(jī)制

樹突狀細(xì)胞(Dendritic cells，DCs)是機(jī)體功能最強(qiáng)的抗原遞呈細(xì)胞，參與固有免疫與適應(yīng)性免疫的啟動，亦是失血性休克后最常受累的免疫細(xì)胞之一。研究表明，失血性休克降低了脾DCs的成熟，從而增加了失血性休克后免疫抑制及隨后發(fā)生敗血癥的易感性[21]。因此，恢復(fù)DCs功能是防治失血性休克后免疫抑制和敗血癥的關(guān)鍵。Kawasaki等[22]的研究顯示，6～8周雄性C3H/HeN小鼠施予失血性休克后顯著增加了脾DCs凋亡率，降低了脾DCs細(xì)胞因子產(chǎn)生、共刺激因子和主要組織相容性復(fù)合體(Major histocompatibility complex，MHC)Ⅱ類分子表達(dá)以及抗原呈遞能力。液體復(fù)蘇時給予E2或PPT治療均逆轉(zhuǎn)了失血性休克的不良作用，相比之下，DPN治療并未阻止失血性休克對DCs的不良作用?？梢?，E2改善失血性休克后DCs功能的作用主要通過ER-α介導(dǎo)。除此以外其他的機(jī)制還有待進(jìn)一步觀察。

有研究表明，E2可抑制人外周血來源正常DCs的成熟與功能[23]。結(jié)合Kawasaki等[22]的結(jié)果，說明E2對DCs具有雙向調(diào)節(jié)作用。在失血性休克早期，DCs的成熟加快并且功能增強(qiáng)，體外實(shí)驗也顯示，早期缺氧可增加DCs成熟標(biāo)志MHCⅡ、CD80表達(dá)，這說明DCs在失血性休克或缺氧早期發(fā)揮有益免疫功能代償作用的同時，也是增強(qiáng)炎癥反應(yīng)的機(jī)制之一。早期給予E2治療是否可通過降低DCs成熟與免疫功能，進(jìn)而避免早期過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)及后期的炎癥反應(yīng)失控、免疫功能抑制，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫功能平衡的作用是值得關(guān)注的。這可能是E2通過調(diào)節(jié)DCs功能改善失血性休克后免疫功能的一個關(guān)鍵科學(xué)問題。

Toll樣受體4(Toll-like receptor 4，TLR4)在炎癥反應(yīng)失控的發(fā)病學(xué)中具有重要作用[24]，將來自TLR4-/-小鼠的DCs輸入WT小鼠，顯著降低了失血性休克引起的炎癥反應(yīng)及肝、肺組織損傷，說明TLR4表達(dá)對于DCs引起的炎癥反應(yīng)具有重要作用[25]，但雌激素治療是否能降低失血性休克后DCs的TLR4表達(dá)，進(jìn)而發(fā)揮早期的抗炎作用尚不清楚。

4 雌激素調(diào)節(jié)失血性休克Kupffer細(xì)胞的作用與機(jī)制

Kupffer細(xì)胞亦是失血性休克后最常受累的免疫細(xì)胞之一，是創(chuàng)傷出血后循環(huán)血中促炎細(xì)胞因子的主要來源[26]，也是增加失血性休克后敗血癥易感性的原因之一。

Yokoyama等[27]研究發(fā)現(xiàn)，雄性大鼠失血性休克后，Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-6增加，E2治療以劑量依賴性方式減少失血性休克動物Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生IL-6的能力，該作用與抑制IL-6 mRNA表達(dá)平行。Kn?ferl等[28]研究顯示，行卵巢切除術(shù)的雌性小鼠失血性休克后，Kupffer細(xì)胞釋放TNF-α的含量增加了4倍、血漿TNF-α濃度增加了5倍，而發(fā)情前期小鼠Kupffer細(xì)胞釋放TNF-α和血漿TNF-α濃度沒有變化。Frink等[29]研究發(fā)現(xiàn)，5α-還原酶抑制劑非那甾胺預(yù)處理(2 d)在降低血漿DHT、提高E2水平的同時，顯著抑制失血性休克引起8～10周雄性C3H/HeN小鼠血漿以及Kupffer細(xì)胞體外產(chǎn)生TNF-α、IL-6、IL-10、角化細(xì)胞來源趨化因子、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1α的作用，降低了中性粒細(xì)胞在肺組織中的浸潤以及肺水腫的程度；ICI 182780干預(yù)廢除非那雄胺的有益作用。結(jié)果表明抑制5α-還原酶活性、促進(jìn)睪酮轉(zhuǎn)化為E2，有利于創(chuàng)傷后改善Kupffer細(xì)胞功能，從而改善機(jī)體的免疫功能。此外，將失血性休克雄性大鼠Kupffer細(xì)胞分離并接受LPS刺激后，E2、PPT、DPT均在不同程度上降低了Kupffer細(xì)胞生成細(xì)胞因子誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化分子-1的能力，說明雌激素的作用是通過ER介導(dǎo)的[30]。

鑒于MAPKs在失血性休克發(fā)展進(jìn)程中的關(guān)鍵作用，Suzuki等[31]關(guān)注了E2調(diào)節(jié)Kupffer細(xì)胞功能與MAPKs的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，ER-α激動劑PPT產(chǎn)生了與E2同樣的治療效果，即降低了Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、TNF-α、IL-10的水平，同時抑制了p38 MAPK、ERK1/2、JNK活化，ER-β激動劑DPN雖然可以減少這些細(xì)胞因子的產(chǎn)生，但細(xì)胞因子水平仍顯著高于假手術(shù)組，且DPN并不能阻止MAPKs激活。此外，E2-BSA也發(fā)揮了與E2治療相同的作用，該作用被ICI 182780消除[32]。結(jié)果提示，E2改善失血性休克后Kupffer細(xì)胞功能的有益作用主要是通過ER-α介導(dǎo)的MAPKs活化抑制實(shí)現(xiàn)的，而且這種作用部分通過非基因組途徑介導(dǎo)。

在觀察E2與Kupffer細(xì)胞TLR4關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，液體復(fù)蘇時給予E2治療能阻止失血性休克后C3H/HeN雄性小鼠Kupffer細(xì)胞TLR4蛋白表達(dá)、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶、細(xì)胞因子水平的升高，使ATP含量、線粒體轉(zhuǎn)錄因子A基因表達(dá)、線粒體細(xì)胞色素c氧化酶Ⅰ(mitochondrial cytochrome c oxidase subunitⅠ，mtCOⅠ)的基因與蛋白水平恢復(fù)正常，而C3H/HeJ(TLR4突變體)小鼠未觀察到ATP水平和mtCOⅠ蛋白表達(dá)的異常[33]。進(jìn)一步研究顯示，E2治療在減少Kupffer細(xì)胞TLR4表達(dá)的同時，抑制了p38 MAPK和NF-κB的磷酸化，而C3H/HeJ小鼠沒有出現(xiàn)Kupffer細(xì)胞p38 MAPK和NF-κB活化[34]。結(jié)果表明，TLR4依賴的ATP產(chǎn)生下調(diào)以及TLR4依賴的p38 MAPK和NF-κB活化，在失血性休克后E2介導(dǎo)的Kupffer細(xì)胞免疫保護(hù)中起關(guān)鍵作用。

Suzuki等[35]研究發(fā)現(xiàn)，E2治療降低了失血性休克雄性小鼠Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、TNF-α的能力以及血漿IL-6、TNF-α水平，降低了Kupffer細(xì)胞NF-κB和AP-1 DNA結(jié)合活性以及IL-6、TNF-α mRNA表達(dá)。失血性休克也引起了Kupffer細(xì)胞過氧化物酶體增殖物激活受體γ(Peroxisome proliferator-activated receptor γ，PPARγ)的活性下降，E2治療使PPARγ活性升高至正常水平，PPARγ拮抗劑GW9662消除了E2的有益作用，說明PPARγ激活在E2調(diào)節(jié)失血性休克后Kupffer細(xì)胞功能的有益作用中發(fā)揮重要作用，其機(jī)制可能是通過NF-κB和AP-1介導(dǎo)的。此外，E2增加了失血性休克雄性小鼠Kupffer細(xì)胞的Fc受體表達(dá)和蛋白激酶B(Protein kinase B，Akt)活化，恢復(fù)了Kupffer細(xì)胞吞噬作用，ICI 182780或3-磷酸肌醇激酶(Phosphoinositide 3-kinase，PI3K)/Akt抑制劑渥曼青霉素均廢除了E2的治療作用[36]，說明PI3K/Akt活化參與了失血性休克后E2介導(dǎo)的Kupffer細(xì)胞保護(hù)作用。

上述研究表明，雌激素維持了失血性休克后的Kupffer細(xì)胞的正常功能，其作用與ER-α相關(guān)的MAPKs下調(diào)、TLR4依賴的ATP產(chǎn)生下調(diào)以及p38 MAPK、NF-κB信號分子活化、PPARγ激活、PI3K/Akt活化有關(guān)。

5 雌激素調(diào)節(jié)失血性休克巨噬細(xì)胞的作用與機(jī)制

Mφ是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，具有抗感染、提呈抗原、啟動免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)等重要作用，亦是失血性休克后最常受累的免疫細(xì)胞之一[5]。

研究發(fā)現(xiàn)，失血性休克降低了雄性C3H/HeN小鼠脾Mφ和腹膜Mφ的IL-1和IL-6水平，E2治療使之恢復(fù)至正常水平，降低了IL-10含量[7]；去卵巢雌性CBA/J小鼠失血性休克后，腹膜Mφ的IL-1β和IL-6釋放以及脾Mφ的IL-6和IL-12釋放也顯著降低，復(fù)蘇過程給予皮下注射E2治療，恢復(fù)了這些細(xì)胞因子的釋放[8]。來自DHT預(yù)處理14 d的失血性休克去勢雄鼠的脾和腹膜巨噬細(xì)胞體外釋放IL-1β、IL-6顯著減少、IL-10增加，E2或E2+DHT預(yù)處理的脾和腹膜巨噬細(xì)胞釋放IL-1β、IL-6的能力無明顯變化、IL-10降低[37]，這些結(jié)果初步明確了雌激素與Mφ功能的關(guān)系。

Kn?ferl等[28]進(jìn)一步將8周齡雌性小鼠行卵巢切除術(shù)，2周后建立創(chuàng)傷失血性休克模型，創(chuàng)傷失血2 h后，分離脾和腹膜Mφ，發(fā)現(xiàn)去卵巢雌鼠Mφ釋放IL-1、IL-6水平下降了約50%，而發(fā)情前期小鼠Mφ可以維持IL-1、IL-6釋放；創(chuàng)傷出血后24 h通過盲腸結(jié)扎穿孔誘發(fā)敗血癥，去卵巢小鼠的死亡率顯著高于發(fā)情前期小鼠。同樣地，在失血性休克-敗血癥這一模型上，DHT預(yù)處理21 d去勢雄性小鼠的脾Mφ產(chǎn)生TNF-α、IL-6的作用受到抑制，E2、DHT聯(lián)合E2預(yù)處理則消除了這一現(xiàn)象[38]。研究結(jié)果表明，高水平雌激素有利于維護(hù)失血性休克后Mφ功能，降低敗血癥易感性和致死率。

為了進(jìn)一步明確雌激素保護(hù)失血性休克Mφ的作用機(jī)制是否與ER有關(guān)，Hildebrand等[10，11]研究顯示，E2治療在恢復(fù)失血性休克脾Mφ體外產(chǎn)生TNF-α、IL-6能力、發(fā)揮細(xì)胞保護(hù)作用的同時，E2聯(lián)合氟他胺治療也恢復(fù)了脾Mφ產(chǎn)生TNF-α的能力。創(chuàng)傷出血顯著降低了WT和ER-β-/-小鼠脾Mφ釋放TNF-α、IL-6和IL-10的水平，E2或PPT治療恢復(fù)了脾Mφ產(chǎn)生這些細(xì)胞因子的能力，但均未恢復(fù)到正常水平。Suzuki等[39]發(fā)現(xiàn)，E2與PPT治療分別降低了失血性休克雄性大鼠血漿IL-6和IL-10水平的同時，抑制了脾Mφ、肺泡Mφ產(chǎn)生IL-10、增加IL-6、TNF-α的產(chǎn)生，DPN對肺泡Mφ產(chǎn)生了與E2相同的作用。研究結(jié)果表明ER在E2介導(dǎo)失血性休克后Mφ功能保護(hù)作用過程中有一定作用。

研究顯示，失血性休克后2 h，雄性小鼠、DHT治療去勢雄性小鼠的脾Mφ和腹膜Mφ經(jīng)LPS刺激15 min后，p38 MAPK的磷酸化水平顯著增加，發(fā)情前期雌性小鼠、去勢雄性小鼠以及E2治療去勢雄性小鼠的脾Mφ和腹膜Mφ的p38 MAPK的磷酸化水平顯著降低[40]。Suzuki等[41]在失血性休克24 h后，分離了雄性大鼠的脾Mφ，經(jīng)LPS再次處理30 min后，p38 MAPK、ERK1/2、JNK的磷酸化水平顯著降低，經(jīng)LPS處理1 h后NF-κB的DNA結(jié)合活性顯著增加，經(jīng)E2、PPT治療后，雄性大鼠脾Mφ的p38 MAPK、ERK1/2、JNK磷酸化水平增加，NF-κB的DNA結(jié)合活性降低；DPN治療也部分增加了脾Mφ的p38 MAPK、ERK1/2、JNK磷酸化水平，但對NF-κB的DNA結(jié)合活性無影響。來自失血性休克2 h后雄性大鼠的脾Mφ，經(jīng)LPS再次處理30 min后，出現(xiàn)了與Suzuki等[41]研究一致的結(jié)果，E2-BSA治療發(fā)揮與E2相似的作用，即提高了p38 MAPK、ERK1/2、JNK的磷酸化水平，而ICI 182780消除E2-BSA的作用。脾Mφ經(jīng)LPS處理24 h后，p38 MAPK抑制劑SB203580降低了TNF-α、ERK1/2抑制劑PD98059降低了IL-6、JNK抑制劑SP600125降低了TNF-α和IL-6的水平[32]。

上述研究表明，雌激素可恢復(fù)失血性休克后Mφ功能，從而維持機(jī)體正常的免疫功能，其作用主要是通過ER相關(guān)的MAPKs特異性激活或抑制發(fā)揮作用，并且部分效果是通過非基因組途徑進(jìn)行的。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，雌激素對失血性休克后免疫功能具有良好的調(diào)節(jié)作用，從而使機(jī)體的炎癥反應(yīng)維持在可控范圍內(nèi)，減少膿毒癥的發(fā)生。這一作用是通過不同ER調(diào)節(jié)脾細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、DCs、Kupffer細(xì)胞、Mφ等免疫細(xì)胞的功能正?；瘜?shí)現(xiàn)的，其機(jī)制與MAPKs、TLR4、NF-κB、AP-1信號分子以及NF-κB、AP-1介導(dǎo)的PPARγ激活有關(guān)，且部分作用是通過非基因作用進(jìn)行的(圖1)。這些研究在豐富雌激素藥理學(xué)作用的同時，以免疫功能調(diào)控為切入點(diǎn)，為防治失血性休克提供了實(shí)驗資料。但是，雌激素對影響失血性休克轉(zhuǎn)歸各環(huán)節(jié)的研究還較少，近五年對失血性休克免疫功能調(diào)節(jié)機(jī)制的研究幾乎空白。由于免疫功能紊亂是失血性休克發(fā)展為膿毒癥休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，應(yīng)加強(qiáng)雌激素調(diào)節(jié)失血性休克后免疫功能的研究，可能為失血性休克的防治提供新的治療策略。臨床數(shù)據(jù)也顯示，女性在創(chuàng)傷、失血性休克后器官衰竭的發(fā)生率低，敗血癥的發(fā)生也少，特別是在生育年齡的女性[42]。但是，臨床科研方面的相關(guān)支撐資料還較少。今后，應(yīng)全方位、多靶點(diǎn)地研究雌激素防治失血性休克的作用機(jī)制，加強(qiáng)臨床研究，以期將雌激素抗休克作用的基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。

圖1 雌激素對失血性休克后脾細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的保護(hù)作用Fig.1 Protective effects of estrogen on splenocytes，T lymphocytes，dendritic cells，Kupffer cells and macrophages and their consequences following hemorrhagic shock.