江川 聶曉紅

【摘要】 目的 觀察環(huán)磷腺苷葡胺對慢性肺源性心臟?。ê喎Q肺心病）合并心衰及快速心律失常患者腦鈉肽（BNP）、心率的影響及臨床療效。方法 將85例住院肺心病合并心衰及快速心律失?；颊撸捎秒S機(jī)數(shù)字表分為兩組，對照組42例，給予常規(guī)治療，觀察組43例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用環(huán)磷腺苷葡胺120 mg加入0.9%生理鹽水250 mL內(nèi)靜脈輸注，每日1次，14 d為1個療程。比較治療前后兩組患者臨床癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血漿BNP、血氣分析、呼吸頻率及心率等的變化情況。結(jié)果 兩組治療后臨床癥狀有效率、血氣分析指標(biāo)、呼吸頻率等均較治療前有不同程度改善（P<0.05或0.01），但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組LVEF、BNP及心率水平較治療前均下降，且觀察組下降幅度較對照組顯著（P<0.05或0.01）。

結(jié)論 環(huán)磷腺苷葡胺可改善肺心病合并心衰及快速心律失常患者的臨床癥狀及LVEF，降低血漿BNP水平及心率。

【關(guān)鍵詞】 慢性肺源性心臟病;心力衰竭;心律失常;環(huán)磷腺苷葡胺;腦鈉肽

中圖分類號：R541.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.010

慢性肺源性心臟?。ê喎Q肺心病）是指慢性肺部及胸廓疾病或肺血管慢性病變，逐漸引起肺動脈高壓，進(jìn)而造成右心室肥大，最后發(fā)生心力衰竭的一類心臟病，常因呼吸道感染而誘發(fā)心、肺功能不全。慢性阻塞性肺疾?。璺危樽畛Ｒ姷牟∫颍?0%～90%，故老年人多見，肺心病急性期常伴嚴(yán)重缺氧甚至二氧化碳潴留、感染，常合并不同程度的電解質(zhì)紊亂，均可能引起心肌損害和心律失常，尤其是快速性心律失常。由于肺心病患者對洋地黃和兒茶酚胺類藥物耐受性差，易出現(xiàn)洋地黃中毒癥狀，誘發(fā)新的心律失常[1]，使洋地黃類強(qiáng)心藥在肺心病心力衰竭治療中的地位受到限制。環(huán)磷腺苷葡胺是近年來新合成的環(huán)磷腺苷（cAMP）的衍生物，屬于非洋地黃類正性肌力藥物，具有擴(kuò)張支氣管平滑肌、降低肺動脈高壓，改善肺通氣等作用，故較適合于慢阻肺并肺心病心衰病人，且可以作為心律失常的輔助治療[2～3]。本研究觀察環(huán)磷腺苷葡胺對肺心病合并心衰及快速心律失?；颊咦笫疑溲?jǐn)?shù)（LVEF）、血漿腦鈉肽（BNP）及心率等的影響并觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均選自成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院暨核工業(yè)四一六醫(yī)院2016年7月～2018年6月住院的慢性肺心病合并心衰及快速心律失?；颊?00例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，各50例，平均年齡（65.73±10.21）歲，平均病程（8.23±297）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合1988年全國第五次肺心病專業(yè)會議修訂的《慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]和美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）提出的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[5];②LVEF≤50%;③心電圖或動態(tài)心電圖提示有快速心律失常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯原發(fā)性心臟疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等）導(dǎo)致心力衰竭;②合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如糖尿病、惡性腫瘤、腦血管意外、意識障礙、嚴(yán)重呼吸衰竭需有創(chuàng)機(jī)械通氣;③嚴(yán)重肝功能損害;④藥物過敏體質(zhì);⑤不愿配合檢查及不能完成治療。因少部分患者未能完成療程及檢查而退出，完成全程治療且資料齊全的共85例：觀察組42例，對照組43例。其中男49例，女36例。兩組患者年齡、性別、病程及心功能等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者治療前均行三大常規(guī)、血生化、痰培養(yǎng)等檢查。對照組常規(guī)予吸氧或無創(chuàng)呼吸機(jī)、抗感染、解痙平喘治療，并予利尿劑、ACEI、比索洛爾等基礎(chǔ)藥物治療;觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予注射用環(huán)磷腺苷葡胺（60 mg×10支，山東瑞陽制藥有限公司，生產(chǎn)批號16061618）120 mg靜脈滴注，每天1次，療程均為14 d。治療后兩組患者均復(fù)查超聲心動圖、BNP值、心電圖及血氣分析等。

1.3 觀察檢測指標(biāo)

治療期間密切觀察患者的臨床癥狀、體征（血壓、呼吸頻率、心率、肺部啰音、水腫情況等）及心功能改善情況等。治療前后均行超聲心動圖測量LVEF，測定血漿BNP濃度，行心電圖或/和24小時動態(tài)心電圖及血氣分析等檢查。①心功能測定：采用飛利浦IU22超聲儀行超聲心動圖檢查，測定治療前后LVEF。②血漿BNP測定：靜脈采血5 mL，EDTA抗凝，3000 r/min離心15 min，-20℃冰箱保存后，西門子儀器化學(xué)發(fā)光法檢測，BNP臨床參考值0～100 pg/mL。③心電圖及動態(tài)心電圖：9130P型日本光電心電圖儀，BI6912/BI6830深圳博英動態(tài)心電圖。④血氣分析：美國雅培i-STAT（300型）血氣分析儀。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按《慢性肺源性心臟病病情分級和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》確定[6]。顯效：患者咳嗽、咳痰、氣緊、水腫等癥狀基本消失，肺部啰音基本消失，同時肝臟回縮>2 cm，心臟功能改善>2級;有效：患者咳嗽、咳痰、氣緊、水腫等癥狀得到一定程度改善或基本消失，肺部啰音基本消失，心臟功能改善1級者為有效;無效：患者癥狀無改善或者病情加重，心臟功能改善不足1級者[7]。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例或%表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心律失常類型比較

入院時兩組患者均合并有各種快速心律失常，在心律失常類型構(gòu)成方面兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.472，自由度=5，P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)治療后兩組患者臨床癥狀及心功能均有不同程度的改善，觀察組總有效率為90.5%，高于對照組的76.7%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.912，P=0.088）。見表3。

2.3 兩組治療前后LVEF、BNP、血氣分析、呼吸及心率比較

兩組患者治療后的LVEF、BNP、血氣分析主要指標(biāo)（PCO2、PO2）、呼吸及心率均較治療前明顯改善（P<0.05或0.01）;治療后觀察組LVEF、BNP、心率的測值較對照組更接近正常值，兩組相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.01）。見表4。

3 討論

慢性肺源性心臟病是嚴(yán)重危害人體健康的常見病和多發(fā)病，早期肺心病呼吸和循環(huán)功能尚能代償，晚期則出現(xiàn)呼吸功能不全及心功能衰竭。肺心病合并心衰的治療近年來有不少臨床研究報道，在內(nèi)科常規(guī)（適當(dāng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等）抗心衰治療的基礎(chǔ)上，加用多巴酚丁胺、酚妥拉明、芪藶強(qiáng)心膠囊、低分子肝素等的臨床療效較為顯著[8～9]。心律失常是肺心病常見的并發(fā)癥之一，針對誘因及病因（缺氧、感染等）治療后多數(shù)患者可明顯好轉(zhuǎn)，但如不及時治療，嚴(yán)重的心律失?？捎绊懛涡牟』颊叩念A(yù)后，病危者甚至可能死亡。而臨床上肺心病以快速心律失常最為多見，我們的資料顯示其心律失常類型與許文華等[10]報道的臨床類型基本一致。

BNP是一個由32個氨基酸組成的多肽，含一個由17個氨基酸組成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，是心室負(fù)荷過重和心室壁張力過高時由心室肌細(xì)胞合成分泌的多肽類心臟激素，在血液中濃度顯著增高。它通過與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的拮抗作用來控制體液和電解質(zhì)的動態(tài)平衡，具有利尿、利鈉和擴(kuò)血管作用。它不僅是左心衰竭的敏感指標(biāo)，也是肺動脈高壓和右室功能不全的敏感指標(biāo)之一[11～12]，研究表明血漿BNP及其前體可作為肺心病診斷和判斷預(yù)后的一個參考指標(biāo)，對評估病情及判斷療效起一定指導(dǎo)作用[13～14]。雖然反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致，但肺心病患者?？珊喜⑷乃ソ撸∏橹氐幕颊週VEF常常也顯著降低。

環(huán)磷腺苷葡胺是近年來新合成的cAMP的衍生物，與葡甲胺結(jié)合而使其純度高達(dá)95%以上，可通過增強(qiáng)cAMP脂溶性滲透進(jìn)入心肌細(xì)胞，直接增加心肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度，發(fā)揮正性肌力作用。cAMP濃度的增加，可直接松弛支氣管平滑肌，并抑制肥大細(xì)胞釋放生物活性物質(zhì)，解除支氣管痙攣，改善通氣;cAMP作為第二信使具有擴(kuò)張血管平滑肌和外周血管作用，以減輕心臟前后負(fù)荷，增加心排血量，降低冠狀動脈阻力，改善冠脈循環(huán)，降低心肌耗氧量，改善心肌細(xì)胞代謝，保護(hù)缺血缺氧的心肌;同時可減輕外周阻力，降低肺動脈壓力，從而改善肺循環(huán)和呼吸困難，改善右心功能;這對肺心病心衰患者尤其適用[15]。另外，cAMP有促使細(xì)胞生長效應(yīng)，改善竇房結(jié)P細(xì)胞功能，靜脈使用可推遲腎上腺素誘發(fā)心律失常的潛伏期，縮短心律失常持續(xù)時間，減少室速和室顫發(fā)生率，從而降低重癥患者心臟性猝死的發(fā)生率，且它不增加心率，甚至略有改善心律失常作用。

本研究觀察到環(huán)磷腺苷葡胺注射液在改善慢性肺心病合并心衰及快速心律失常住院患者的臨床癥狀、心功能分級、血氣分析指標(biāo)及呼吸頻率等方面沒有多大優(yōu)勢，但在改善患者LVEF、降低血漿BNP水平及心率方面有明顯優(yōu)勢。這可能與上述提及的環(huán)磷腺苷葡胺具有部分正性肌力作用、擴(kuò)張血管平滑肌而減輕心臟前后負(fù)荷、促使細(xì)胞生長效應(yīng)等有關(guān)，但是否還有其他機(jī)制仍需進(jìn)一步深入的研究。

綜上，本研究提示環(huán)磷腺苷葡胺能增強(qiáng)心肌收縮力，在一定程度上提高患者左室射血分?jǐn)?shù)，改善心臟功能，降低血漿BNP水平，減慢心率，對治療肺心病合并心衰及快速心律失常有較好的療效。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-11-03 修回日期：2019-01-20）

（編輯：潘明志）