侯勝利 王文峰 劉楚言

【摘要】 目的 探討瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合氨氯地平治療高血壓合并冠心?。–HD）的療效及對(duì)患者血管內(nèi)皮功能的影響。方法 選取2017年1月至2018年1月期間在內(nèi)科住院治療的高血壓合并CHD患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組，各100例。對(duì)照組采用氨氯地平阿托伐他汀鈣片治療，研究組采用瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合氨氯地平治療。采用放射性免疫法與硝酸鹽還原酶法分別檢測(cè)血清內(nèi)皮素-1（ET-1）與一氧化氮（NO）水平，比較兩組臨床療效與血管內(nèi)皮功能的差異。結(jié)果 研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。治療前，兩組SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組SBP、DBP、TC、TG、LDL-C水平明顯低于治療前，HDL-C水平明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且研究組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.001）。治療前，兩組血清ET-1、NO水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組ET-1水平明顯低于治療前，NO水平明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且研究組ET-1、NO水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.001）。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合氨氯地平治療高血壓合并CHD患者的療效滿意，可有效控制血壓及血脂水平，從而改善血管內(nèi)皮功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 高血壓;冠心病;瑞舒伐他汀鈣;阿托伐他汀鈣;氨氯地平;血管內(nèi)皮功能

中圖分類號(hào)：R541.4;R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.007

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是高血壓的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的身心健康、預(yù)后狀況及其生存質(zhì)量[1]。CHD是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺氧缺血引起。高血壓患者由于血壓水平的大幅度波動(dòng)而嚴(yán)重?fù)p傷血管內(nèi)皮功能，明顯增加CHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。若高血壓合并CHD不能得到及時(shí)的干預(yù)則可能隨著病情的加重而嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。因此，如何在改善血壓水平的基礎(chǔ)上改善患者的血管內(nèi)皮功能是目前的研究熱點(diǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，高血壓合并CHD患者的發(fā)生發(fā)展與脂質(zhì)代謝具有密切的關(guān)系[3]。因而，降壓與降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)高血壓合并CHD患者具有重要的治療作用。本研究通過(guò)探討瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合氨氯地平治療高血壓合并CHD的療效及對(duì)患者血管內(nèi)皮功能的影響，以指導(dǎo)高血壓合并CHD患者治療方案的制訂，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2018年1月期間本院內(nèi)科住院部收治的高血壓合并CHD患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為研究組與對(duì)照組，各100例。兩組患者在性別、年齡、病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及冠脈狹窄程度Gensini評(píng)分等基線資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

全部患者均符合中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)（2017修訂版）關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，靜息條件下連續(xù)3 d相同時(shí)間段SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg，且符合世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為CHD，同意參加本研究試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)與倫理志愿書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]

在研究期間未按治療方案完成者，酗酒者，妊娠哺乳期婦女，曾使用他汀類調(diào)脂藥物或降壓藥物，具有藥物過(guò)敏史，合并感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、心肌炎、心力衰竭、心房顫動(dòng)、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、繼發(fā)性高血壓、腦卒中、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病變、血栓性疾病、惡性腫瘤、全身感染性疾病、自身免疫性疾病、高血壓危象、嚴(yán)重臟器功能障礙與精神性疾病等患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

對(duì)照組患者口服氨氯地平阿托伐他汀鈣片1片，每日1次。研究組患者口服瑞舒伐他汀鈣1片，晚上頓服，并聯(lián)合口服氨氯地平1片，每日1次，若患者在用藥2周后血壓水平仍>140/90 mmHg，則適當(dāng)調(diào)整氨氯地平用法為2片，每日2次?？偗煶?個(gè)月，兩組患者若在治療期間出現(xiàn)心絞痛則予以舌下含服硝酸甘油片1片。

1.3.2 檢測(cè)方法

①血壓：采用臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)測(cè)量SBP、DBP，全部患者在測(cè)定前靜息10 min，采用正坐位測(cè)定右側(cè)肱動(dòng)脈血壓水平，重復(fù)測(cè)量3次，取均值。②血脂：采用血脂檢測(cè)儀檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等血脂指標(biāo)。③血管內(nèi)皮功能：治療前后清晨采集空腹靜脈血5 mL，經(jīng)2500 r/min離心10 min后收集血清標(biāo)本，采用放射性免疫法檢測(cè)血清內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1）水平，采用硝酸鹽還原酶法檢測(cè)一氧化氮（nitric oxide，NO）水平，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效

根據(jù)血壓、臨床癥狀與心電圖等評(píng)定臨床療效。SBP、DBP正?；騍BP降低≥15 mmHg，DBP降低≥10 mmHg，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少≥80%，心電圖無(wú)異常則評(píng)定為顯效;SBP降低<15 mmHg，DBP降低<10 mmHg，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，ST段回升≥0.5 mm或T波倒置變淺>50%則評(píng)定為有效;SBP無(wú)明顯改變，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少<50%，心電圖ST段無(wú)變化則評(píng)定為無(wú)效。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.4.2 血壓血脂水平

比較兩組治療前后血壓（SBP、DBP）與血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）水平的差異。參考值：SBP<140 mmHg，DBP<90 mmHg，TC為2.8～6.5 mmol/L，TG為0.56～1.70 mmol/L，LDL-C為1.0～4.4 mmol/L，HDL-C為1.03～2.07 mmol/L。

1.4.3 血管內(nèi)皮功能

比較兩組治療前后血清ET-1、NO水平的差異。參考值：ET-1為1.0～3.4 ng/L，NO為5.7～48.7 μmol/L。

1.4.4 藥物不良反應(yīng)情況

比較兩組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或%表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的對(duì)比

研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組血壓及血脂水平的對(duì)比

治療前，兩組SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組SBP、DBP、TC、TG、LDL-C水平明顯低于治療前，HDL-C水平明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且研究組SBP、DBP、TC、TG、LDL-C水平明顯低于對(duì)照組，HDL-C水平明顯高于對(duì)照組（P<0.001）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的對(duì)比

治療前，兩組血清ET-1、NO水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），治療后，兩組ET-1水平明顯低于治療前，NO水平明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0001），且研究組ET-1水平明顯低于對(duì)照組，NO水平明顯高于對(duì)照組（P<0.001）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比

研究組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%，對(duì)照組為9.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

高血壓患者由于長(zhǎng)期血壓水平高，血流阻力增加，血管內(nèi)脂質(zhì)堆積增加，容易增加CHD的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于CHD患者血液黏稠度明顯增加，導(dǎo)致血流阻力與血管壁壓力明顯增加，進(jìn)而增加高血壓的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，作為常見(jiàn)的慢性心腦血管疾病，高血壓、CHD相互影響與相互作用，并具有較為明顯的因果關(guān)系。高血壓合并CHD可明顯增加主要心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生命安全[8]。因此，對(duì)于高血壓合并CHD應(yīng)及時(shí)采用有效的治療方案。氨氯地平阿托伐他汀鈣片可有效治療高血壓合并CHD，其中氨氯地平通過(guò)阻斷鈣離子通道而發(fā)揮有效的降壓作用，阿托伐他汀鈣通過(guò)減少血管內(nèi)脂質(zhì)堆積而發(fā)揮有效的降脂作用[9]。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，血管內(nèi)皮功能損害是高血壓并發(fā)CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[10]。瑞舒伐他汀鈣通過(guò)選擇性抑制HMG-CoA還原酶的親水型他汀類降脂藥物，被證實(shí)為具有最強(qiáng)降脂效果的他汀類藥物[11]。本研究通過(guò)比較瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合氨氯地平治療與氨氯地平阿托伐他汀鈣片治療高血壓合并CHD的療效及對(duì)患者血管內(nèi)皮功能的影響差異，旨在為高血壓合并CHD患者治療方案的制訂提供重要的參考價(jià)值。

本研究以瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合氨氯地平治療患者作為研究組，以氨氯地平阿托伐他汀鈣片治療患者作為對(duì)照組，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組治療總有效率明顯提高;治療前，兩組血壓和血脂指標(biāo)水平比較差異無(wú)顯著性，治療后，兩組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于治療前，研究組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組;且兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率差異不明顯。提示瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合氨氯地平治療高血壓合并CHD患者的療效更佳，可有效控制血壓和血脂水平，且不增加藥物不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與相關(guān)文獻(xiàn)相一致[12～13]。瑞舒伐他汀鈣具有更好的肝臟選擇性與更強(qiáng)的降脂降壓作用，氨氯地平是常見(jiàn)的鈣離子通道阻滯劑，其降壓作用為硝苯地平的3倍，主要通過(guò)松弛血管平滑肌，降低外周阻力，從而發(fā)揮有效的降壓作用[14]。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，氨氯地平的血管選擇性更高，可直接作用于心肌組織，通過(guò)擴(kuò)張血管以降低外周阻力，從而達(dá)到降低血壓的作用，通過(guò)改善冠脈循環(huán)以減少心絞痛發(fā)作次數(shù)[15]。因此，瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合氨氯地平在高血壓合并CHD患者的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，研究組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合氨氯地平有助于改善高血壓合并CHD患者的血管內(nèi)皮功能。分析其原因如下：①ET-1、NO是維持機(jī)體微環(huán)境穩(wěn)定性與調(diào)節(jié)血管壁收縮程度的主要心血管因子[16]。血壓的大幅度波動(dòng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常，從而增加ET-1水平，降低NO水平，兩者比例嚴(yán)重失衡則可能明顯降低血管順應(yīng)性，從而導(dǎo)致血壓水平的異常增高。瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合氨氯地平改善血清ET-1、NO水平更明顯，提示瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合氨氯地平可能相互調(diào)節(jié)ET-1和NO平衡，從而明顯改善血管內(nèi)皮功能和血壓血脂水平。②血管內(nèi)皮細(xì)胞具有抑制平滑肌細(xì)胞增殖、抗炎、抗血栓與調(diào)節(jié)血管緊張性等作用。ET-1是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的血管收縮肽，對(duì)心血管穩(wěn)定性與血管張力具有重要的調(diào)節(jié)作用，在血管內(nèi)皮功能異常時(shí)可引起ET-1分泌失調(diào)，嚴(yán)重者導(dǎo)致血管痙攣，從而引起血壓異常升高。NO是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的內(nèi)源性血管舒張因子，通過(guò)抑制ET-1的形成，具有擴(kuò)張血管，抑制單核細(xì)胞黏附、平滑肌增殖和血小板聚集，保持血管彈性，穩(wěn)定冠脈粥樣硬化性斑塊等作用。因此，高血壓合并CHD患者血管內(nèi)皮功能損害后血液中ET-1增加或NO減少，相反，ET-1的減少或NO的增加提示血管內(nèi)皮功能的改善。本研究提示瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合氨氯地平治療對(duì)高血壓合并CHD患者血管內(nèi)皮功能的改善程度更明顯，從而明顯降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。