蔣云秀 潘永壽 潘煥貴 阮 堅 秦 蕾 官逸群 賀 泉

(廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院1 超聲科，2 產(chǎn)科，柳州市 545007，電子郵箱:332687825@qq.com)

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor disorders,PFD)是由盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、退化、損傷及功能異常而引起的一系列疾病的總稱[1]，是女性常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約為40%[2]，并呈逐年升高趨勢，嚴重影響女性的身心健康，已成為較為突出的社會問題。PFD早期癥狀不明顯，就診率低，如何早期發(fā)現(xiàn)盆底異常，及時采取臨床干預(yù)，對降低PFD發(fā)病率至關(guān)重要。

女性盆底是由多層筋膜及肌肉組成，作為重要的支持結(jié)構(gòu)將盆腔臟器撐托于正常位置，并封閉骨盆出口，而肛提肌群是盆底最重要的肌肉支撐，對維持盆腔器官位置、分娩、控便都有著重要作用。肛提肌群主要由恥骨直腸肌、髂尾肌和恥尾肌組成，其中恥骨直腸肌是肛提肌群最強有力的部分。研究表明，妊娠及分娩是導(dǎo)致肛提肌損傷最為明確且重要的影響因素，尤其是首次妊娠和分娩[3-4]。目前，有關(guān)經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期恥骨直腸肌彈性變化的研究較少。本研究應(yīng)用實時剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)定量評估初產(chǎn)婦產(chǎn)后恥骨直腸肌的彈性，分析陰道分娩對恥骨直腸肌彈性和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月至2018年11月在我院經(jīng)陰道分娩的50例初產(chǎn)婦作為產(chǎn)后組，年齡22～33(28.02±3.51)歲，均于產(chǎn)后6～8周在我院行SWE檢查。同期選取41例健康未育女性作為對照組，年齡20～34(26.73±3.07)歲。兩組女性既往無慢性咳嗽、長期便秘、盆腔器官脫垂、尿失禁等病史，排除恥骨直腸肌撕脫及斷裂者。兩組研究對象年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有檢查均取得受檢者同意后進行。

1.2 檢查方法 采用邁瑞公司Resona7 OB型超聲診斷儀，L11-3U線陣探頭，頻率為3～11 MHz，配備有實時SWE技術(shù)及測量分析軟件。受檢者排空膀胱及直腸，取截石位，將覆蓋保護膜的線陣探頭行經(jīng)會陰掃查，取盆底正中矢狀切面并清晰顯示肛直腸角，然后分別順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)探頭20°～30°，依次可獲得左、右旁矢狀切面，即可清晰顯示左、右兩側(cè)恥骨直腸肌。分別在靜息期和最大縮肛狀態(tài)下顯示一側(cè)恥骨直腸肌，使恥骨直腸肌呈水平走行(盡量與聲束垂直)，深度為2.0～3.5 cm，要求清晰顯示恥骨直腸肌在恥骨降支的附著點(即恥骨直腸肌前部)，隨后切換至實時SWE模式，彈性范圍設(shè)定為180 kPa，雙幅圖像同時動態(tài)觀察二維及對應(yīng)實時SWE圖像，將彈性取樣框設(shè)置為矩形，覆蓋整個恥骨直腸肌，成像時將探頭輕輕放置在會陰部靜置3～5 s、不要施加壓力，點擊可信度圖鍵，當可信度指數(shù)達90%以上提示為穩(wěn)定彈性成像，即刻采集動態(tài)的左右側(cè)恥骨直腸肌彈性成像圖。以上圖像均存儲于儀器上，供后續(xù)分析處理。

1.3 數(shù)據(jù)測量 測量部位選擇恥骨直腸肌的前部(位于尿道水平，恥骨直腸肌損傷好發(fā)于前部,且該處彈性變化最大[5-6])，感興趣區(qū)統(tǒng)一設(shè)置為5 mm×5 mm的圓形。分別測量左、右兩側(cè)恥骨直腸肌在靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下的楊氏模量值。以上所有檢查及測量均由同一檢查者執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦兩側(cè)恥骨直腸肌最大縮肛狀態(tài)下楊氏模量值均較靜息狀態(tài)下大(均P<0.05)。產(chǎn)后組兩側(cè)恥骨直腸肌不同狀態(tài)下楊氏模量值均較對照組小(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦雙側(cè)恥骨直腸肌靜息與最大縮肛狀態(tài)下楊氏模量值比較(x±s，kPa)

3 討 論

妊娠及陰道分娩會改變肛提肌群的張力，并使肛提肌群過度拉伸、松弛及損傷。肛提肌群解剖結(jié)構(gòu)及功能學的完整性對盆腔器官的支撐起關(guān)鍵作用，因此妊娠及陰道分娩過程中肛提肌群肌肉的損傷會嚴重影響產(chǎn)后女性的盆底功能[7-8]，增加PFD的發(fā)病率。

恥骨直腸肌是肛提肌群的重要組成部分，其起自恥骨體下緣，圍繞尿道陰道，向背側(cè)繞過直腸和肛管的后方，與對側(cè)的肌纖維交織，形成發(fā)達的“U”形吊帶，是盆底支撐結(jié)構(gòu)的重要組成部分。臨床上主要通過Oxford肌力分級法評估肛提肌功能，但該法主觀性強、重復(fù)性差[9]。二維、三維超聲及MRI可以觀察恥骨直腸肌的撕脫和斷裂，但是不能直接評價單塊肌肉的硬度、彈性等生物學特征和具體量化恥骨直腸肌彈性[10-12]。如何準確、直接評價單塊肌肉的硬度、彈性等生物學特征非常重要。肌張力是肌肉的生理特性，肌肉的硬度與收縮的力量呈正相關(guān)，因此檢測肌肉硬度的變化可以評估肌肉力量的變化。實時SWE是應(yīng)用馬赫錐效應(yīng)，通過發(fā)射聲輻射產(chǎn)生剪切波，再通過高速成像捕獲剪切波，獲得實時彈性圖，定量檢測組織楊氏模量值。楊氏模量是反映組織彈性的常用指標，是目標物體應(yīng)力與應(yīng)變的比值。組織越硬，楊氏模量值越大[13]。近年來，SWE在肌肉彈性方面的研究逐漸增多[14-16]。黃帥等[17]發(fā)現(xiàn),SWE可定量評估盆底肌的彈性,盆底肌彈性與臨床盆腔器官脫垂程度相關(guān)。牛旺等[18]的研究表明，恥骨直腸肌在收縮前后彈性發(fā)生改變，SWE可評價恥骨直腸肌收縮功能。此外，有研究表明，實時SWE測量恥骨直腸肌的彈性模量具有較好的可重復(fù)性[19]。

因此，本項研究應(yīng)用實時SWE測量恥骨直腸肌靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下的楊氏模量值，從而定量評價經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后恥骨直腸肌彈性及收縮功能的變化。結(jié)果顯示，不論是產(chǎn)后組還是對照組，研究對象雙側(cè)恥骨直腸肌在最大縮肛狀態(tài)下的楊氏模量值均較靜息狀態(tài)下大(均P<0.05)，提示隨著恥骨直腸肌主動收縮，其彈性模量增加，這與王瑾等[20]的研究結(jié)論相似。此外，產(chǎn)后組靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下恥骨直腸肌的楊氏模量值均較對照組小(均P<0.05)，與劉娟等[21]的研究結(jié)果相似。其原因可能為：(1)在妊娠過程中子宮增大、重量增加對盆底組織的壓迫拉伸，激素水平的變化，以及基因水平導(dǎo)致膠原纖維和結(jié)締組織的脆弱，都會造成盆底組織松弛，陰道分娩時肛提肌被進一步拉伸擴張，使肌肉及韌帶筋膜損傷，甚至斷裂，這些損傷均可導(dǎo)致恥骨直腸肌收縮功能異常[22]。(2)同時，妊娠及陰道分娩對盆底組織的損傷影響肌肉和支配神經(jīng)的血供，使局部發(fā)生缺血缺氧，降低肌肉的伸縮能力[23]，這些改變均可導(dǎo)致恥骨直腸肌彈性發(fā)生變化，從而影響其功能。值得注意的是，在實時SWE檢查過程中，需要受檢者能很好地完成縮肛動作以達到恥骨直腸肌最大收縮狀態(tài)，才能準確測量收縮狀態(tài)恥骨直腸肌的楊氏模量值。

總之，陰道分娩對產(chǎn)后恥骨直腸肌彈性及收縮功能可造成一定的損傷。實時SWE評估初產(chǎn)婦恥骨直腸肌彈性具有較好的可行性，為早期診斷PFD、指導(dǎo)臨床及早進行盆底肌肉訓練、改善盆底肌力、評估盆底康復(fù)效果、減少早期PFD的發(fā)生提供參考依據(jù)。