徐燁

(宜春市人民醫(yī)院檢驗科，江西 宜春 336000)

肺外結核是指結核分枝桿菌侵染肺部以外的部位所引起的結核病。肺外結核疾病呈現多臟器、多樣性，而且臨床癥狀不典型、不明顯，大多數肺外結核來源于肺結核，是由結核分枝桿菌感染肺部后通過血行播散及淋巴循環(huán)或逆行傳播，或通過結核病灶直接蔓延所致。肺外結核按發(fā)病部位、發(fā)病臟器命名。肺外結核由于發(fā)病隱匿且標本獲取困難、病理表現不典型、細菌學陽性率低等原因從而使得肺外結核的早期診斷受到限制。T-SPOT.TB檢測是y一干擾素釋放試驗中的一種，它是以早期分泌靶抗原6和培養(yǎng)濾過蛋白10為抗原，刺激單個核細胞產生y一干擾素，然后用酶聯免疫方法檢測y一干擾素從而判斷是否有結核感染的一種技術[1]。由于其靈敏度特異度較高而成為肺外結核診斷的一項主要技術。

本文通過對我院近1年收治的臨床考慮肺外結核患者的T-SPOT.TB、結核抗體、血沉等相關檢測資料進行回顧性分析，以評價T-SPOT.TB技術在肺外結核診斷中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集宜春市人民醫(yī)院2015年9月至2016年10月收治并確診為肺外結核患者87例的臨床資料，及50例非結核疾病患者和50例健康對照組作為對照。肺外結核納入標準：⑴標本活檢的組織病理結果顯示為結核性肉芽腫和干酪樣壞死組織。⑵局部膿液涂片或培養(yǎng)提示抗酸桿菌陽性。⑶臨床表現、影像學等支持結核、排除其他疾病、且診斷性抗結核有效者。排除標準：肺結核和結核病接觸史，使用免疫抑制劑，HIV檢測陽性。

1.2 主要儀器和試劑 CO2培養(yǎng)箱（美國Thermo公司）；結核分枝桿菌 T-SPOT（T-SPOT.TB）試劑盒（牛津Immunotec公司）；結核抗體試劑盒（北京健乃喜生物技術有限公司）

1.3 方法 收集患者一般臨床資料，對每個研究對象進行T-SPOT.TB、ESR、結核抗體等檢測。

1.3.1 T-SPOT.TB檢測 采集6ml肝素抗凝血，混勻，4h內進行檢測。分離單個核細胞，并制成細胞濃度2.5×106個/ml左右的細胞工作液。取出預包被活化抗體的板條，每份標本分別加4孔，即AIMV（陰性對照）、抗原 A（ESAT-6）、抗原 B（CFP-10）、陽性對照50μl，然后在4孔中均加入100μl配置好的細胞工作液。置CO2培養(yǎng)箱 （37℃，5%CO2，保持濕度）溫育16～18h。洗板，加入堿性磷酸酶標記的小鼠抗人IFN-γ單克隆抗體50μl，4～8℃溫育1h。再次用PBS洗板3次，加入顯色底物50μl，室溫暗處溫育8min。取出用蒸餾水沖洗終止反應，晾干，顯微鏡下進行斑點計數，并記錄斑點數量。

1.3.2 結果判斷 空白對照孔斑點數為0～5個且（抗原A或抗原B孔的斑點數）－（空白對照孔斑點數）≥6或者空白對照孔斑點數為6～10個且（抗原A或抗原B孔的斑點數）≥2×（空白對照孔斑點數）檢測結果為陽性，表明樣本中存在針對結核桿菌特異的效應T細胞；如果不符合上述標準且陽性對照孔正常時（斑點數不少于20個）檢測結果為陰性。

1.3.3 結核抗體檢測 免疫膠體金法。

1.3.4 血沉檢測 女性＞20mm/h為陽性，男性＞15mm/h為陽性。

1.4 統計學分析 采用統計軟件SPSS 13.0進行數據分析，各組樣本率的比較應用Pearson χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料 本研究共收集87例肺外結核、50例非結核疾病及50例健康對照者的資料。其中肺外結核患者組中包括男性61例，女性26例，平均年齡（48.43±18.23）歲，包括結核性胸膜炎45例、淋巴結結核10例、骨關節(jié)結核13例、結核性腹膜炎8例、結核性腦膜炎6例、結核性心包炎1例、皮下組織結核1例及左乳結核1例；非結核疾病患者組中，男性28例，女性22例，平均年齡（47.35±14.23）歲；健康對照組中，男性 25 例，女性25 例，平均年齡（35.18±16.12）歲。 三組的性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 各組T-SPOT.TB檢測陽性率比較 肺外結核組抗原 A（ESAT-6）和抗原 B（CFP-10）檢測陽性率分別為83.9%和79.3%，均顯著高于健康對照組和非結核疾病組。由于患者對抗原A和抗原B的免疫反應性有所不同，將抗原A和抗原B聯合觀察結果可顯著提高檢測的陽性率，見表1。

表1 各組T-SPOT.TB檢測陽性率比較

2.3 幾種檢測項目在肺外結核中的診斷性能比較T-SPOT.TB的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率分別為85.0%、88.0%、92.5%、77.1%、86.8%，均顯著高于結核抗體和血沉檢測，雖然抗原A、抗原B均有較高的敏感性、特異性及診斷準確率，但是聯合抗原A和抗原B檢測能顯著提高診斷準確率，見表2。

3 討論

我國是除印度以外的第二大結核高負擔國家，估計每年新發(fā)130萬病例，占全球結核病的14.3%[2]。而有資料顯示全球肺外結核約占總結核的 25%-30%，在中國約為 9.7%-11.8%[3，4]。 由于肺外結核存在部位不同，臨床表現差異及其復雜性，故肺外結核漏診、誤診較為常見，診斷較為困難。傳統的結核診斷方法有血沉、結核菌涂片、結核菌培養(yǎng)及皮膚結核菌素試驗等，其中病原學診斷即結核菌涂片及結核菌培養(yǎng)是結核診斷的 “金標準”。但是肺外結核發(fā)病形式不定，多臟器性，臨床特征不典型，獲得細菌學依據困難，有些需要手術或穿刺活檢才能獲得標本，故限制了病原學診斷在肺外結核中的應用。而且培養(yǎng)法需要2～8周才能獲得結果，耗時過長，結核菌涂片則敏感性太低，通常需要＞5000個菌/ml才能檢測到陽性結果[5]。

表2 幾種檢測項目在肺外結核中的診斷性能比較

結核抗體檢測是以純化的結核分枝桿菌細胞壁蛋白抗原來檢測血清中相應的抗體IgG或者IgM。它是已宿主感染結核分枝桿菌后的體液免疫應答為基礎，檢測血清中結核分枝桿菌抗原特異性的抗體，操作簡單、快速、不需要活細胞是它的優(yōu)點。但是結核抗體的檢測敏感度可能與個人的免疫狀態(tài)有關，機體免疫低下時不能產生抗體則容易造成假陰性，另外如果患者正處窗口期，未產生抗體也容易造成假陰性。又由于抗體交叉反應易造成假陽性結果。崔魴的研究中顯示結核抗體在肺外結核診斷中的靈敏度和特異度分別為59.5%和72.4%，本研究結果與之相近[6]。張曉梅等的研究中TB-Ab對結核的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為60.6%、76.5%、76.1%、61.1%[7]。

T-SPOT.TB是一種利用結核特異性抗體EAST-6和CFP-10刺激單個核細胞釋放y一干擾素，然后再用ELISPOT技術檢測釋放出的y一干擾素，從而判斷結核感染的一種方法。該方法靈敏度高，特異性好，被廣泛應用于結核的診斷。本研究中顯示在肺外結核診斷中T-SPOT.TB敏感度和特異度為85.0%和88.0%，遠遠優(yōu)于結核抗體、血沉等項目。Kim的一項研究中顯示對于活動性肺外結核，T-SPOT.TB的敏感性為94%，而PPD的敏感度僅為47%[8]。孫瑛等指出T-SPOT.TB檢測對免疫正常的成年人活動性結核診斷敏感性為83%～97%[9]。肺外結核由于其癥狀不典型，病變部位不確定，故細菌學標本較難獲得，而結核T細胞斑點試驗使用的是靜脈血，不受病變部位影響，因而拓寬了它的應用范圍。另一方面，T-SPOT.TB也不受機體免疫力的影響，萬榮等對35例HIV合并肺結核患者的研究T-SPOT.TB的敏感度為74.3%，特異度為86.7%，遠高于PPD試驗[10]。曾江等對87例艾滋病合并菌陰性肺結核患者的一項研究顯示TSPOT檢測的靈敏度為85.1%[11]。T-SPOT.TB在各種肺外結核的診斷中敏感性均較好，如結核性胸膜炎、腸結核等[12，13]。 T-SPOT.TB 用于診斷結核的標本并不局限于血液標本，結核抗原特異性T細胞具有向病變部位集中的特點，所以也可以用支氣管肺泡灌洗液、痰液、胸腹水、腦脊液等等對結核特別是肺外結核進行診斷。劉珍瓊等對32例結核性胸膜炎患者的胸腔積液做了T-SPOT.TB檢測，檢測靈敏度為93.75%，特異度為96.15%，且均高于外周血T-SPOT檢測[14]。雖然T-SPOT能夠對各種肺外結核進行診斷，如結核性胸膜炎、結核性腦膜炎、腎結核、腸結核等，但是它不能對感染部位進行定位，需要根據其他檢查和臨床體征做出綜合判斷，這也是它的局限性所在[15]。

綜上所述，T-SPOT.TB能有效的診斷肺外結核，且不受病變部位限制，不受機體免疫力影響，但是由于個人對A、B抗原的反應性不同，需聯合檢測A、B抗原，這樣可以提高診斷準確度。