郜炎輝

(鞏義市人民醫(yī)院高血壓科，河南 鞏義451200)

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是臨床常見的心血管疾病，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，因冠狀動脈硬化、狹窄誘發(fā)心肌缺氧、缺血，臨床病癥以心悸、乏力、胸痛、發(fā)熱、心力衰竭為主，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) (percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療冠心病的重要方式，雖然能夠緩解病情，但支架內(nèi)再狹窄的問題越來越嚴重，成為影響遠期療效的主要因素。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）也被稱為高半胱氨酸，隨著臨床對Hcy的深入研究發(fā)現(xiàn)，高 Hcy（High-Homocysteine，H-Hcy）是影響PCI治療預后的獨立危險因素，其水平變化與動脈粥樣硬化具有密切聯(lián)系[2]。本研究對我院收治的172例冠心病PCI治療患者按照術(shù)后24h血清Hcy水平分為H-Hcy與L-Hcy，對比分析其不良心血管事件發(fā)生率，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院經(jīng)PCI手術(shù)診治的172例CHD患者，病例收集時間2014年1月-2016年1月，根據(jù)患者PCI術(shù)后24h血清Hcy水平分為H-Hcy組 82 例 （血清 Hcy≥15μmol/L）、L-Hcy組90 例（血清 Hcy＜15μmol/L）；172 例患者，年齡 47～79歲，平均64.2±12.9歲，男101例、女71例，其中穩(wěn)定型心絞痛（SAP）40例、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）72 例、急性心肌梗死（AMI）60 例，靶血管 1.9±0.6個，置入支架1.7±0.5個，合并高血壓64例、糖尿病52例、高血脂92例、病變血管支數(shù)：單支病變50例、雙支病變76例、三支病變46例。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴冠心病患者的診斷參考中華醫(yī)學會心血管病分會 《缺血性心臟病命名及診斷標準》、美國心臟病協(xié)會（AHA）/美國心臟病學會（ACA）的診斷標準[3]；⑵患者入院后均經(jīng)過心電圖、冠脈造影或血管內(nèi)超聲檢測至少一支冠狀動脈的狹窄程度≥50%；⑶患者紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級[4]Ⅰ～Ⅱ級；⑷患者均在本院接受PCI手術(shù)，手術(shù)記錄、術(shù)后各項檢查資料完整；⑸患者愿意接受術(shù)后隨訪，本研究獲得研究對象的知情同意及醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2.2 排除標準 ⑴合并全身急慢性感染性疾??；⑵嚴重的肝腎功能不全；⑶合并其它惡性腫瘤病史；⑷腦卒中病史；⑸精神、認知功能障礙；⑹心瓣膜病、肥厚性心肌病、貧血；⑺甲狀腺功能障礙；⑻近一個月內(nèi)具有服用抗感染及降血脂藥物史。

1.3 Hcy檢測方法 所有患者均于清晨空腹抽取3ml肘靜脈血放入含有肝素的抗凝管中，以3000r/min進行10min離心，提取上層血漿。采用高效液相色譜法檢測Hcy水平，Hcy正常檢測范圍為5～15umol/L，試劑盒購自上海易博生物技術(shù)有限公司。

1.4 不良心血管事件 對患者進行為期12個月的隨訪，隨訪方法主要為電話、登門隨訪、患者到我院門診接受隨診檢查等方式，主要記錄患者在隨訪期間的心源性死亡、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、充血性心力衰竭、惡性心律失常的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計軟件采用SPSS 16.0，采用均數(shù)±標準差（±s）進行統(tǒng)計描述，組間比較采用兩組獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；多因素分析法采用非條件Logistic回歸分析法；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的隨訪結(jié)果比較 H-Hcy組的MACE發(fā)生率29.27%顯著的高于L-Hcy組14.44，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表 1。

2.2 并發(fā)MACE的單因素分析 按照隨訪結(jié)果將172例患者分為MACE組、非MACE組，進行單因素分析顯示：MACE組合并高血壓、糖尿病、靶血管數(shù)目、置入支架數(shù)目、病變血管支數(shù)均顯著的高于非 MACE 組 （P＜0.05），MACE 組的 AMI患者所占比例顯著的高于非 MACE 組（P＜0.05）；見表 2。

2.3 CHD患者PCI術(shù)后并發(fā)MACE的多因素分析以患者是否并發(fā)MACE作為因變量，是否合并高血壓、糖尿病、靶血管數(shù)目、置入支架數(shù)目、病變血管支數(shù)、CHD分型、Hcy水平作為自變量進行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：合并高血壓、靶血管數(shù)目增多、置入支架數(shù)目增加、病變血管支數(shù)增加、AMI患者、Hcy水平升高是CHD患者PCI術(shù)后并發(fā)MACE的獨立危險因素（P＜0.05）；見表3。

表1 兩組患者的隨訪結(jié)果比較

表2 并發(fā)MACE的單因素分析

3 討論

冠心病是臨床常見的心臟病類型，具有高致殘率、高病死率，對患者的生命安全造成嚴重影響[5]。PCI術(shù)具有治療率高、微創(chuàng)、痛苦小、安全率高等特征，已廣泛被患者所接受，該術(shù)式雖然能夠解決冠脈內(nèi)嚴重狹窄，緩解心肌缺血，但無法徹底根除冠脈粥樣硬化形成的病理誘因，術(shù)后遠期心血管事件發(fā)生率仍較高[6]。早期篩查冠心病患者危險因素，加強冠心病治療，以減少PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率。冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，但因該方式具有創(chuàng)傷小，且價格昂貴，部分患者還會出現(xiàn)造影劑過敏，限制了其在臨床中廣泛應用[7]。因此，尋找一種靈敏度、特異度高的無創(chuàng)檢查方式已是臨床研究重點。

表3 CHD患者PCI術(shù)后并發(fā)MACE的多因素分析

Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸與半胱氨酸代謝過程中的產(chǎn)物，屬于反應性血管損傷氨基酸，在其代謝過程中形成過氧化物，形成自由基，對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生損傷，誘發(fā)內(nèi)皮細胞功能障礙，破壞機體凝血與纖溶平衡，促進血管平滑肌細胞增殖，合成膠原，加速動脈粥樣硬化進程[8，9]。本研究中H-Hcy組患者出現(xiàn)心源性死亡、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、充血性心力衰竭、惡性心律失常等MACE發(fā)生率顯著的高于L-Hcy組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明 H-Hcy是冠心病患者PCI治療預后的獨立危險因素之一，會增加患者術(shù)后MACE發(fā)生率。

H-Hcy是指血清中游離、與蛋白結(jié)合的Hcy與混硫化物含量升高。臨床研究指出，H-Hcy會增加患者心腦血管事件風險率，機體血液中升高的Hcy會刺激血管壁并導致動脈血管損傷，產(chǎn)生氧化應激反應，加速動脈壁損傷，心臟血流受阻[10，11]。HHcy會誘發(fā)膽固醇與三酰甘油合成代謝異常，誘發(fā)內(nèi)皮功能紊亂，激活多種單核細胞，產(chǎn)生血管壁炎癥反應與免疫反應[12，13]。H-Hcy經(jīng)細胞外信號調(diào)節(jié)激酶通路，刺激基質(zhì)金屬蛋白酶-9分泌，升高其水平，促進血管平滑肌細胞增殖，增厚血管內(nèi)膜，重塑血管，增加動脈粥樣硬化發(fā)生風險[14-16]。本研究按照隨訪結(jié)果將172例患者分為MACE組、非MACE組，進行單因素分析顯示：MACE組合并高血壓、糖尿病、靶血管數(shù)目、置入支架數(shù)目、病變血管支數(shù)均顯著的高于非MACE組（P＜0.05），MACE組的AMI患者所占比例顯著的高于非MACE組（P＜0.05），這說明 H-Hcy 通過對血管內(nèi)膜損傷、粥樣斑塊、炎性因子、血小板凝血因子的影響，導致動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，增加了心肌梗死與血運重建的幾率，同時也增加了心血管不良事件發(fā)生風險。

為進一步明確H-Hcy對CHD患者PCI手術(shù)后的作用，本研究以患者是否并發(fā)MACE作為因變量，是否合并高血壓、糖尿病、靶血管數(shù)目、置入支架數(shù)目、病變血管支數(shù)、CHD分型、Hcy水平作為自變量進行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：合并高血壓、靶血管數(shù)目增多、置入支架數(shù)目增加、病變血管支數(shù)增加、AMI患者、Hcy水平升高是CHD患者PCI術(shù)后并發(fā)MACE的獨立危險因素（P＜0.05），這提示臨床應定期檢測患者的Hcy水平，尤其關(guān)注H-Hcy水平，并按照檢測水平制定相適宜的治療方案，改善患者預后，降低心腦血管事件發(fā)生率。

本文為單中心研究，且入選人群均為PCI患者，人群范圍有限，其結(jié)論有待于以大樣本、多中心研究加以明確。

綜上所述，血清高水平同型半胱氨酸會增加CHD患者PCI術(shù)后并發(fā)不良心血管事件的概率。