惠曉霞，王琪，張文乾

(1.南陽市中心醫(yī)院兒科，河南 南陽 473000；2.河南省兒童醫(yī)院PICU，河南 鄭州 450000；3.南陽市中心醫(yī)院PICU，河南 南陽473000)

長期的臨床隨訪研究顯示，重癥肺炎的發(fā)病率可達345-455/10萬人左右[1]。特別是在自身免疫力不足、病毒感染流行的患兒中，重癥肺炎的發(fā)病率具有進一步的上升趨勢?，F階段臨床上對于重癥肺炎的病情進展機制研究不足，多數研究認為炎癥反應或者自身氧化應激性損傷是促進重癥肺炎病情進展的重要因素[2]，但缺乏更為具體的相關因子機制的研究?；罨鞍證（activated protein C，APC）在是重要的生理性抗炎因子，APC的表達濃度的改變能夠抑制體內炎癥因子的激活，降低炎癥細胞的活性[3]；白細胞介素-1受體1型（interleukin-1 receptor type 1，IL-1R1）、 可溶性細胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet and lymphocyte ratio，PLR）等，作為炎癥因子相關指標，能夠反應或者評估體內的炎癥反應的程度，評估感染性病情的嚴重程度[4-6]。為了進一步揭示重癥肺炎患兒血清IL-1R1、APC、sICAM-1、NLR及PLR的變化及其臨床意義，從而為揭示重癥肺炎的病情進展機制，為臨床上重癥肺炎患者的病情評估提供參考，本次研究選取我院兒科收治的肺炎患兒134例，探討了相關指標的表達變化，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院兒科收治的肺炎患兒134例（肺炎組）、另選40例健康兒童作為對照組，收集時間2016年1月至2017年9月。肺炎組，男77例、女 57 例，年齡 1～6 歲，平均 3.2±2.0 歲，體質量15.6±3.2kg；體溫 38.3～40.0℃，平均 38.9±0.5℃；其中重癥肺炎患兒56例、普通肺炎患兒78例。對照組，男 25例、女 15例，年齡 1～6歲，平均 3.4±1.8歲，體質量16.3±3.9kg。兩組研究對象的年齡、性別及體質量差異不具有統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴重癥肺炎的診斷標準分別參考中華醫(yī)學分會呼吸病學分會的診斷標準；⑵重癥肺炎患兒可出現一下任何一種或多種情況：①意識障礙，②呼吸頻率＞30次/min，③血氧分壓（PaO2）＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300， ④患者動脈收 縮壓＜90mmHg，⑤并發(fā)膿毒癥休克，⑥胸片檢查可見患者雙側或多肺葉受累，入院后48h內病變范圍擴大超過50%，⑦患者出現少尿或腎功能障礙；⑵患兒年齡1～6歲；⑶本研究獲得研究對象家長的知情同意。

1.2.2 排除標準 ⑴外傷；⑵支氣管畸形、異物吸入；⑶近2個月使用糖皮質激素等藥物；⑷伴有其他基礎疾?。庖邔W疾病、內分泌疾病等）。

1.3 檢測方法 檢測并比較各組血清白細胞介素-1 受體 1 型（IL-1R1）、活化蛋白 C（APC）、可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、血小板與淋巴細胞比值（PLR）。清晨采集空腹靜脈血，靜脈血采集，離心后，取血清保存，采集標本后1周內檢測 IL-1R1、APC、sICAM-1。采用電化學發(fā)光全自動免疫分析儀(美國雅培i2000)及試劑盒，檢測試劑盒購自福建新大陸生物技術有限公司；NLR、PLR的檢測采用全自動血細胞分析儀器進行檢測，配套試劑購自羅氏公司。

1.4 臨床肺部感染評分 臨床肺部感染評分（CPIS）：是一項通過綜合評估患者臨床、影像學、微生物培養(yǎng)判斷患者病情的評分方法，主要包括：體溫、白細胞、氣道分泌物、氧合情況、肺部浸潤陰影、細菌培養(yǎng)結果，總分12分，評分越高患者的病情越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量指標表述采用（±s）表示，正態(tài)性檢驗采用pp圖或者qq圖，組間比較采用兩組獨立樣本的t檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson線性相關分析法；P值＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺炎組和對照組的 IL-1R1、APC、sICAM-1、NLR、PLR值水平比較 肺炎組患兒的IL-1R1、sICAM-1、NLR、PLR 值顯著的高于對照組 （P＜0.05）；肺炎組患兒的APC值顯著的低于對照組（P＜0.05）；見表 1。

2.2 不同病情肺炎組患兒的IL-1R1、APC、sICAM-1、NLR、PLR值水平比較 重癥組肺炎組患兒的IL-1R1、sICAM-1、NLR、PLR 值顯著的高于普通組（P＜0.05）；重癥組肺炎組患兒的APC值顯著的低于普通組（P＜0.05）；見表 2。

2.3 重癥肺炎患兒的 IL-1R1、APC、sICAM-1、NLR、PLR水平與CPIS評分的關系 重癥組肺炎組患兒的 IL-1R1、sICAM-1、NLR、PLR 值與患兒的CPIS評分均呈顯著的正相關關系 （P＜0.05）；重癥組肺炎組患兒的APC值與CPIS呈顯著的負相關關系（P＜0.05）；見表 3。

3 討論

重癥感染性病情的進展，不僅與炎癥反應本身有關，同時與調控炎癥反應進行的相關因子具有更為密切的關系。臨床上肺部感染性炎癥的擴散，能夠通過增加感染性休克、敗血癥或者化膿性腦膜炎等的發(fā)生，從而增加患兒的病死率[7]。特別是在兒童重癥肺炎中，病情的進展導致的致殘率或者病死率均可顯著上升，治療效果反而多數不佳[8]。而本次研究對于患兒重癥肺炎的病情相關因子的表達分析研究，一方面可以為重癥肺炎的生物學治療提供參考，同時可以為重癥肺炎的臨床預后評估提供新的選擇。

表1 肺炎組和對照組的IL-1R1、APC、sICAM-1、NLR、PLR值水平比較（±s）

表1 肺炎組和對照組的IL-1R1、APC、sICAM-1、NLR、PLR值水平比較（±s）

組別 n肺炎組對照組t值P值134 40 IL-1R1（ng/ml） APC（pg/ml） sICAM-1（μg/L） NLR PLR 0.53±0.17 0.16±0.04 13.627＜0.001 244.9±44.1 408.5±55.8 19.316＜0.001 34.61±9.28 8.74±3.22 17.293＜0.001 2.67±0.84 0.51±0.06 16.218＜0.001 145.9±43.8 54.2±14.7 13.001＜0.001

表2 不同病情肺炎患兒的IL-1R1、APC、sICAM-1、NLR、PLR值水平比較（±s）

表2 不同病情肺炎患兒的IL-1R1、APC、sICAM-1、NLR、PLR值水平比較（±s）

病情分組 n普通組重癥組t值P值78 56 IL-1R1（ng/ml） APC（pg/ml） sICAM-1（μg/L） NLR 0.40±0.16 0.69±0.13 11.169＜0.001 296.0±42.3 177.3±40.9 16.243＜0.001 28.64±9.09 41.32±8.11 8.326＜0.001 1.95±0.79 3.60±0.81 11.799＜0.001 PLR CPIS評分（分）119.1±40.5 168.2±42.1 6.808＜0.001 6.11±1.46 8.77±1.58 10.049＜0.001

表3 CPIS評分與其他指標的相關性分析結果

IL-1R1、sICAM-1，可以通過誘導下游細胞炎癥因子如IL-6、IL-10等的表達，進而促進巨噬細胞、單核細胞等對于肺泡上皮組織的浸潤或者損傷，促進病情的進展[9]；IL-1R1、sICAM-1 在促進氧化應激損傷或者加劇細胞膜的不穩(wěn)定性等方面同樣發(fā)揮了重要作用，基礎研究也顯示，IL-1R1、sICAM-1等可以通過影響細胞膜上離子通道的開放[10]，進而進一步加劇肺泡組織的缺血和炎癥性損傷[11]；NLR是反應患者體內炎癥細胞激活程度的重要指標，NLR的上升往往提示患者體內的中性粒細胞的上調和作用強度的增強[12]；PLR能夠反應血小板的活化程度，PLR越高，提示血小板的激活程度越高，其導致的局部血管的血栓形成風險越高，缺血性改變越為明顯；APC作為體內的重要的保護性糖蛋白因子，其表達濃度的上升能夠抑制炎癥反應、保護免疫反應等，并能夠在降低上皮細胞的損傷性凋亡、保護細胞膜完整性等方面發(fā)揮作用。臨床上較多的研究探討了IL-1R1、sICAM-1等與兒童重癥肺炎的病情關系，但對于APC蛋白的分布研究及其與患者肺部感染性病情的關系研究不足。

本次研究通過相關血清學指標的分析研究發(fā)現，IL-1R1、APC、sICAM-1、NLR、PLR 等的表達呈現出了明顯的差異化趨勢，其中APC的表達濃度明顯下降，而 IL-1R1、sICAM-1、NLR、PLR 等的表達均明顯上升，提示了相關炎癥因子指標均可能影響到了重癥肺炎的病情進展過程中[13]：⑴NLR、PLR能夠通過反應患者體內的中性粒細胞或者血小板的活性及數量，促進體內炎癥信號通路NOTCH的激活，增強血小板激活導致的血流動力學的紊亂，影響到肺部血管內皮的損傷；⑵APC表達的下降，失去了其對于肺泡局部炎癥因子的抑制作用，降低了自身T淋巴細胞的免疫活性，干預到了免疫紊亂的發(fā)生。Lorenzo M等[14]研究者在探討了72例樣本量的重癥肺炎患者的血清學資料，發(fā)現sICAM-1的表達可平均上升25%以上，同時重癥肺炎患兒的治療預后越差，治療后的肺功能指標越差，sICAM-1的上升越為明顯。在不同的病情中，可以發(fā)現 IL-1R1、APC、sICAM-1、NLR、PLR等的表達同樣具有一定的差別，其中隨著患者病情的加重，IL-1R1、sICAM-1、NLR、PLR 等指標的表達可明顯上升，而APC濃度的表達可顯著下降，這些均提示了相關指標與重癥肺炎患者的病情關系，這主要考慮與肺炎病情進展過程中氧化應激損傷的甲減、炎癥瀑布式反應的激活等有關。臨床肺部感染評分 （Clinical pulmonary infection score，CPIS）是通過綜合性評估肺部影像學檢查、臨床癥狀等的病情評估方式[15]，本次研究中可以發(fā)現IL-1R1、sICAM-1、NLR、PLR 值與患兒的 CPIS 評分均呈顯著的正相關關系，而APC值與CPIS呈顯著的負相關關系，進一步提示了相關指標與重癥肺炎患者的病情關系。

綜上所述，重癥肺炎患兒IL-1R1、sICAM-1、NLR、PLR值較健康及普通肺炎患兒升高顯著，與肺部感染嚴重程度呈顯著的正相關關系，APC的表達顯著下降，其與肺部感染嚴重程度呈顯著的負相關關系。因此，檢測IL-1R1、sICAM-1、NLR、PLR、APC水平對于重癥肺炎患兒的病情判斷、指導治療具有重要的臨床價值。