【摘要】床邊教學(xué)的核心理念是讓學(xué)生早接觸臨床，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。床邊教學(xué)病案教學(xué)法其核心是由臨床醫(yī)師擔(dān)任教師。在真實的醫(yī)療環(huán)境中，以真實的病例為病案，在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力，以提高辨證論治水平。該教學(xué)法適用于培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才。

【關(guān)鍵詞】病案教學(xué)法 ?中醫(yī)內(nèi)科學(xué) ?應(yīng)用與體會

【中圖分類號】R2-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2019）18-0136-01

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)臨床骨干課程，具有很強的實踐性，其培養(yǎng)目標是鍛煉學(xué)生正確的中醫(yī)臨床診斷方法和思維模式，要求學(xué)生能夠?qū)⑺鶎W(xué)的知識和技能應(yīng)用的病人身上。目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)主要采取的教學(xué)方法還是以課堂教學(xué)為主。大部分是在第三、四學(xué)期進行講授中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，然后實習(xí)期間才真正接觸臨床和病人。由于理論學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)是分開的，許多學(xué)生反映到臨床時很多知識已經(jīng)忘記，且由于對臨床實習(xí)較陌生，很多學(xué)生實習(xí)失去目標[1]。如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力，使其能夠在工作時熟練運用中醫(yī)理論知識從事臨床工作是中醫(yī)院校教學(xué)改革的熱點。

床邊教學(xué)（bedside teaching）是目前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的重要創(chuàng)新，其關(guān)鍵是讓學(xué)生早接觸實踐。床邊教學(xué)的核心思想就是在學(xué)生完成必要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育之后，學(xué)生在教學(xué)醫(yī)院由臨床醫(yī)師擔(dān)任授課教師，學(xué)習(xí)臨床課程，同時參與臨床實踐。我院內(nèi)科學(xué)教研組承擔(dān)南京中醫(yī)藥大學(xué)5年制本科生床邊教學(xué)改革迄今已有5年。在床邊教學(xué)過程中始終采用真實的病案教學(xué)法，體現(xiàn)床邊教學(xué)優(yōu)勢之處，使學(xué)生受益頗多，取得了一定的教學(xué)成果。現(xiàn)將床邊教學(xué)應(yīng)用病案教學(xué)法體會報道如下：

一、堅持選擇真實的病案

案例式教學(xué)（case teaching method）是美國哈佛大學(xué)在20世紀20年代首創(chuàng)的，是一種以培養(yǎng)高素質(zhì)、創(chuàng)新型和實用型人才為目的的重要教學(xué)方法，在國際上各教育領(lǐng)域已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。

傳統(tǒng)案例式教學(xué)中病案主要由教研室老師收集典型的病案資料，包括病歷、實驗室檢查、影像學(xué)資料、醫(yī)囑，手術(shù)記錄等等，作成一個案例。在課堂上提供給學(xué)生，讓學(xué)生閱讀之后，由教師指導(dǎo)學(xué)生進行案例分析。但是這些文字，圖像資料與臨床實際情況還是有差距。真實的臨床病案是床邊教學(xué)的精髓所在。著名加拿大醫(yī)學(xué)家William Osler（1849-1920年）進一步強調(diào)了床邊教學(xué)的重要性，他呼吁：“No teaching without a patient for a text，and the best is that taught by the patient himself”（最好的學(xué)習(xí)是通過病人來教而不是沒有病人的教科書）。我院床邊教學(xué)的病案選自病區(qū)的住院病人。堅持在真實的醫(yī)療環(huán)境中鍛煉學(xué)生臨床思維能力。病案選擇標準按照教學(xué)大綱中規(guī)定的病種為主。同時兼顧少見病和罕見病，以拓寬學(xué)生臨床經(jīng)驗。病案的選擇既要符合臨床教學(xué)要求，具有典型性、代表性，同時又要考慮到學(xué)生的學(xué)情，不能太復(fù)雜。

二、床邊教學(xué)中病案教學(xué)法的時機

目前我院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程安排為：每周兩次理論授課，每次四節(jié)課，在同一周安排兩個下午進行床邊實踐教學(xué)。一次床邊教學(xué)時間為兩小時，通常選擇2-3個病案進行教學(xué)。本教研室要求授課老師在課堂上講的章節(jié)，必須在同一周帶學(xué)生到病區(qū)進行床邊教學(xué)。即授課教師講了什么病種，就在接下來的床邊教學(xué)中觀摩該病種病例。學(xué)生課堂理論授課和臨床實踐緊密結(jié)合，極大的鞏固了知識的記憶，同時培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維能力。

三、床邊教學(xué)中病案教學(xué)法具體應(yīng)用方法

第一步：教師在課堂授課之時即告知學(xué)生，在接下來的床邊教學(xué)過程中將會接觸到什么樣病例。要求學(xué)生課后復(fù)習(xí)相關(guān)疾病知識點，為床邊教學(xué)做準備。第二步：學(xué)生分為數(shù)個小組，分配到床邊教學(xué)的病區(qū)。在病區(qū)示教室中由授課老師簡要介紹床邊教學(xué)步驟，并再次復(fù)習(xí)病案所涉及的知識點。告訴學(xué)生在接觸臨床真實病案時需要重點觀察細節(jié)，如：患者神態(tài)、面色、舌苔、脈象等情況，并注意觀察老師在接診患者的時候問診，查體等方面的技巧。第三步：由授課老師帶領(lǐng)學(xué)生來到病人面前，先由老師示范中醫(yī)四診方法，再由學(xué)生獨立進行四診資料的收集。同時老師要觀察學(xué)生操作情況，及時指出錯誤之處。第四步：回到示教室，讓學(xué)生根據(jù)收集到的四診資料，根據(jù)課本上理論知識，完成對該病案的辨證論治。之后由授課老師對學(xué)生的診斷治療情況進行點評，糾正錯誤之處，包括四診采集方法、辯證思路，診斷治療是否完善。告知學(xué)生該病案在診斷要點，鑒別診斷以及治療方面值得注意之處。引導(dǎo)學(xué)生討論自己診治方面心得體會，并指導(dǎo)學(xué)生記錄病案，及心得體會。在教學(xué)活動中堅持以學(xué)生為中心，采用啟發(fā)式、討論示、參與型教學(xué)活動。

四、床邊教學(xué)中病案教學(xué)法應(yīng)用效果體會和問題分析

案例教育發(fā)符合“最近發(fā)展區(qū)理論”，學(xué)生能夠通過自身努力完成“現(xiàn)實發(fā)展水平”，在教師的引導(dǎo)和幫助下達到“潛在發(fā)展水平”，最終高效地促進學(xué)生的發(fā)展水平[2]。床邊教學(xué)病案教學(xué)法較單純的課堂授課，更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)習(xí)的主觀能動性，培養(yǎng)了獨立分析問題的能力、解決問題的能力，提高了中醫(yī)的臨床辨證論治水平、病案書寫水平，溝通能力以及團隊協(xié)作能力。床邊教學(xué)中病案教學(xué)法非常適合培養(yǎng)中醫(yī)實用型人才。

床邊教學(xué)中病案教學(xué)法對授課教師要求很高。床邊教學(xué)中病案教學(xué)法的執(zhí)行者是教師，但不同與大學(xué)的教研室老師。我院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室堅持授課教師為臨床一線醫(yī)生原則。只有臨床一線醫(yī)生，才會熟悉病區(qū)有哪些可以作為教學(xué)病案的病例，才能在床邊教學(xué)過程中傳授臨床思維模式，臨床經(jīng)驗。要成為一名合格的授課教師同時還要求教學(xué)經(jīng)驗豐富，能夠運用各種教學(xué)方法完成教學(xué)任務(wù)。在組織病案教學(xué)過程中能夠引導(dǎo)、組織學(xué)生進行案例分析，并能夠發(fā)現(xiàn)學(xué)生錯誤之處，并且給予指正。所以床邊班教學(xué)對授課教師的要求非常高，也促使教師需要不斷學(xué)習(xí)，提高自身的綜合素質(zhì)。

在教學(xué)工作中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題。首先是教師問題。床邊班教學(xué)老師既是臨床一線醫(yī)生，同時也是授課教師。臨床工作往往牽扯了教師很多精力。同時醫(yī)生接受的教育學(xué)方面培訓(xùn)較少，教學(xué)水平參差不齊。所以師資匱乏，嚴重影響了床邊教學(xué)工作的開展。其次是學(xué)生問題。我國大學(xué)生多數(shù)習(xí)慣于填鴨式教育，學(xué)習(xí)積極主動性差，分析問題、解決問題能力偏低。床邊教學(xué)病案教學(xué)法要求學(xué)生改變學(xué)習(xí)習(xí)慣，主動去探索問題、分析問題、解決問題。很多學(xué)生開始不適應(yīng)這種學(xué)習(xí)方法，就更需要教師在病案教學(xué)中不斷引導(dǎo)、鼓勵學(xué)生，積極參與到臨床實踐中來。

床邊教學(xué)病案教學(xué)法開展時間較短，在我國各大中醫(yī)院中開展得也不是很普遍。在這個期間還需要我們不斷摸索、不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷的提高教學(xué)質(zhì)量。

參考文獻：

[1]李穎，趙東暉，陳啟仲等.臨床實踐教學(xué)的困境與思考[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009（7）：134-135.

[2]張向榮，李尤，孟絢等.案例教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的經(jīng)驗總結(jié)[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016（3）：384-386.

作者簡介：

李振宇（1979.01-），男，連云港市中醫(yī)院腎病科主治中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)講師，研究方向：中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床及教學(xué)工作。