干眼臨床診療誤區(qū)分析

2019-06-15 14:05:42王新梅,郭賢君

中國眼鏡科技雜志 2019年12期

隨著生活方式的不斷改變，眼睛所處的環(huán)境也在變。處于空調(diào)開放、空氣不流通的環(huán)境中時(shí)，人眼長時(shí)間注視電腦或手機(jī)，長期超負(fù)荷運(yùn)作，此外，有些近視患者沒有在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下配戴角膜接觸鏡，或是濫用含防腐劑的眼藥水，最終導(dǎo)致眼部不舒適，這些不良習(xí)慣都會(huì)造成“干眼”癥狀。

干眼癥是指任何原因造成的淚液質(zhì)或量異常或動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變特征的多種疾病的總稱，又稱“角結(jié)膜干燥癥”。雖然干眼癥很少會(huì)致盲，且多數(shù)并不嚴(yán)重，但卻困擾著很大一部分人群，降低他們的生活品質(zhì)，如果不治療只會(huì)愈演愈烈。但是臨床卻發(fā)現(xiàn)大眾在“干眼癥”診療方面存在很多誤區(qū)，具體如下：

1 誤區(qū)一：眼干、眼澀=干眼癥

在臨床上，接診的很多患者主訴眼干、眼澀、眼癢、有異物感、迎風(fēng)流淚、易疲勞甚至視物不清，很多患者自己就診斷為“干眼癥”了，那么眼干、眼澀就是干眼癥嗎？

1.1 干眼診斷需要經(jīng)過規(guī)范系統(tǒng)的檢查：

常用的有裂隙燈檢查：淚河高度、眼瞼、結(jié)膜、角膜等；

常用的輔助檢查包括：Schirmer試驗(yàn)、BUT、角膜熒光素鈉染色、角膜地形圖檢查等；

嚴(yán)重干眼患者還要查虎紅染色、活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查、淚液滲透壓、乳鐵蛋白檢查、淚液溶菌酶含量血清學(xué)檢查，也有用干眼儀或淚膜干涉成像儀進(jìn)行分析的。

1.2 病例分析

某女性患者，42歲，眼充血干澀、有異物感、頻繁眨眼不能控制半年余，曾于其他醫(yī)院診斷為干眼、結(jié)膜炎、沙眼、面神經(jīng)痙攣等，長期使用各種抗生素滴眼液、人工淚液、中醫(yī)中藥、針灸、穴位注射……，癥狀未得到緩解，反而越來越嚴(yán)重。檢查結(jié)果如下：

小瞳霧視（霧視+2.0D）驗(yàn)光：

OD：1.0（+0.25/-1.00×175→1.0）

OS：1.0-（+1.00/-2.00×5→1.0）

球鏡度數(shù)不穩(wěn)定

眼位：

Covertest+△：+5△（sc 33cm）

Madox桿+△：+1△（33cm）+4△（5m）

BCC：+0.75

NRA：+2.25

PRA：-1.50

角膜曲率：

右眼：K1：45.13D@177°

K2：46.73@87°

左眼：K1：44.68D@10°

K2：47.13@100°

眼軸長度：

右眼：21.68mm

左眼：21.41mm

原鏡（戴一周）：

OD：-0.50×175

OS：-0.75×5

患者不能接受遠(yuǎn)視或較大的散光度數(shù)，原鏡戴著會(huì)有視疲勞。

訓(xùn)練方案：

①+鏡為主排序；

② Flipper調(diào)節(jié)靈活性訓(xùn)練；

③散開訓(xùn)練；

④ 灸療；

訓(xùn)練后進(jìn)行美多麗-P散瞳驗(yàn)光：

OD：+1.75/-1.00×175→1.0

OS：+3.00/-2.00×5→1.0

訓(xùn)練一周后可接受度數(shù)：

OD：+1.00/-0.75×175→1.0

OS：+1.75/-1.25×5→1.0

給予配過渡眼鏡，全天配戴，繼續(xù)訓(xùn)練。戴鏡后疲勞緩解，眨眼現(xiàn)象減輕。戴鏡一段時(shí)間后可以更換遠(yuǎn)視鏡。

總結(jié)：

①該患遠(yuǎn)視散光、屈光參差、眼軸短，視近內(nèi)隱斜，提示有調(diào)節(jié)緊張、可能會(huì)有更大的遠(yuǎn)視度數(shù)存在。BCC：+0.75；NRA：+2.25；PRA：-1.50；表面上看是調(diào)節(jié)不足，但實(shí)際上有患者隱藏的遠(yuǎn)視存在。

② 正常人42歲調(diào)節(jié)力開始下降，但該患因?yàn)殚L期遠(yuǎn)視散光未得到矯正，造成調(diào)節(jié)痙攣，不能放松，患者調(diào)節(jié)儲(chǔ)備不足以代償調(diào)節(jié)需求的時(shí)候，開始出現(xiàn)嚴(yán)重的視疲勞；這是典型的屈光、視功能異常造的“功能性眼病”。

③該患者的治療方案首先是“光學(xué)治療”，通過配鏡解決視疲勞的根源問題；其次通過訓(xùn)練改善視功能。

1.3 正確認(rèn)知

臨床上，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)很多患者在未經(jīng)任何檢查下就自我診斷為“干眼、結(jié)膜炎、沙眼”等，開始長期應(yīng)用各種抗生素滴眼液、人工淚液，其實(shí)藥物本身或防腐劑毒性反而會(huì)導(dǎo)致干眼病情加重。實(shí)際上，眼干、眼澀的患者應(yīng)警惕屈光不正、視疲勞、功能性眼病，因此，診斷性驗(yàn)光必不可少。

2 誤區(qū)二：干眼癥=眼睛缺水

2.1 干眼原因

很多患者認(rèn)為干眼就是眼睛缺水，因此就會(huì)有患者抱怨為什么我滴了幾個(gè)月的人工淚液也不見好轉(zhuǎn)呢？也有患者會(huì)說我畏光、迎風(fēng)流淚，眼淚多怎么還會(huì)是干眼？這些其實(shí)是認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。

正常角膜表面有淚膜覆蓋，淚膜自內(nèi)向外分為3層，分別為黏蛋白層、水液層和脂質(zhì)層。任何成分的失衡都會(huì)造成干眼。

干眼的原因有淚液分泌不足、蒸發(fā)過強(qiáng)和淚膜分布不均勻，而淚液過度蒸發(fā)、淚膜分布不均勻是更為常見的原因。因?yàn)榻墙Y(jié)膜干燥癥狀反而刺激反射性淚液分泌，造成畏光、流淚癥狀，所以BUT檢查在干眼診斷中更為重要。

瞼板腺功能障礙是干眼癥當(dāng)中最主要的一個(gè)類型，是一種慢性、彌漫性瞼板腺異常，通常以瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞或瞼板腺分泌物質(zhì)或量的改變?yōu)樘卣?。瞼板腺功能失調(diào)造成脂質(zhì)不足，淚液蒸發(fā)過強(qiáng)。臨床上可引起淚膜異常和眼表炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致眼部刺激癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能損傷角膜而影響視功能。

2.2 病例分析

某患，女，12歲，雙眼反復(fù)發(fā)生麥粒腫、霰粒腫，眼紅痛、畏光流淚、視物模糊3年余。

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，眼瞼多處腫脹充血，瞼緣充血水腫、睫毛亂生，睫毛根部淡黃色泡狀物，伴有黃白色牙膏樣、鱗屑樣分泌物堆積，棉簽擠壓有牙膏狀物溢出；角膜多處地圖樣糜爛、云翳，新生血管長入；熒光素染色角膜表面點(diǎn)狀著色；角膜地形圖顯示不規(guī)則散光。被診斷為嚴(yán)重瞼板腺功能障礙造成角膜炎。

圖1圖2 患者瞼裂外觀

圖3圖4 瞼板腺開口的顆粒狀分泌物

圖5圖6 角膜瘢痕

治療方案：

①角膜繃帶鏡保護(hù)，避免淚液過度蒸發(fā)和眼瞼摩擦；

② 抗炎、促進(jìn)角膜上皮愈合藥物應(yīng)用；

③角膜上皮愈合完整后給予瞼緣清潔，眼局部進(jìn)行中藥熏蒸、熱敷，瞼板腺按摩；

④ 改變高油、高糖飲食習(xí)慣，多吃蔬菜水果；

⑤ 進(jìn)行屈光矯正。

總結(jié)：

該患4年前開始雙眼反復(fù)發(fā)作，是嚴(yán)重瞼板腺功能障礙造成的干眼，反復(fù)感染形成難治性角膜炎。原治療方案僅治療角膜炎，沒有考慮到瞼板腺功能障礙和干眼因素，所以反復(fù)發(fā)作，久治不愈。給予角膜繃帶鏡保護(hù)，可以避免淚液過度蒸發(fā)和眼瞼摩擦，促進(jìn)角膜損傷愈合；在角膜上皮愈合完整的情況下解決疾病根源，才能徹底治愈。

3 誤區(qū)三：干眼癥的治療方案都是一樣的

3.1 現(xiàn)有的干眼癥治療方案

目前很多機(jī)構(gòu)都在開展干眼治療，治療方法大同小異，基本是人工淚液、局部抗炎、眼局部熱敷或冷敷、瞼板腺按摩、激光治療等。而實(shí)際情況則是，在臨床上很多眼科疾患會(huì)導(dǎo)致干眼，首先要針對(duì)病因進(jìn)行治療，解決病因才能徹底治愈干眼，所以針對(duì)每個(gè)患者應(yīng)采用有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案。

3.2 病例分析

患者，女，56歲，甲亢病史多年，左眼紅痛有異物感、畏光流淚半年。曾以角膜炎進(jìn)行治療，效果不明顯。

圖7圖8 角膜熒光素染色

檢查發(fā)現(xiàn)：左眼固定于外轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)位，上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)受限；上瞼遲落、左眼瞼紅腫、充血、結(jié)膜混合充血，下半角膜水腫、上皮糜爛、有絲狀、結(jié)節(jié)狀物黏附。

經(jīng)檢查診斷為：Graves眼病、暴露性角膜炎。

治療方案：

①角膜繃帶鏡聯(lián)合人工淚液，避免淚液過度蒸發(fā)和眼瞼摩擦；

② 抗炎、促進(jìn)角膜上皮愈合藥物應(yīng)用；

③眼局部中藥熏蒸、熱敷；

④ 斜視矯正手術(shù)，下直肌徙后、外直肌徙后；

⑤ 進(jìn)行屈光矯正。

小結(jié)：

該患因Graves眼病造成上瞼遲落，睡眠期間眼瞼閉合不全、限制性斜視造成貝爾現(xiàn)象缺失，導(dǎo)致暴露性角膜炎，給予角膜繃帶鏡聯(lián)合人工淚液的治療，促進(jìn)角膜上皮愈合；斜視矯正手術(shù)，下直肌徙后、外直肌徙后，改善睡眠期間眼瞼對(duì)角膜的覆蓋保護(hù)，愈后良好。

圖8 瞼裂外觀

圖9 暴露性角膜炎

眼瞼閉合不全，導(dǎo)致暴露性角結(jié)膜干燥，繼發(fā)感染造成角膜炎的患者很常見，比如某些患者重瞼聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)，術(shù)后發(fā)生眼瞼閉合不全，導(dǎo)致暴露性角膜炎（如圖8、圖9所示）；先天性睡眠期間眼瞼閉合不全患者會(huì)發(fā)生角結(jié)膜干燥的癥狀。外傷性、先天性瞼缺損或面神經(jīng)麻痹也會(huì)引起眼瞼閉合不全，眼表瞬目運(yùn)動(dòng)異常，造成淚液不能均勻分布和及時(shí)更新，導(dǎo)致淚液蒸發(fā)過快，最終導(dǎo)致干眼癥。輕者睡前涂貝復(fù)舒凝膠、聯(lián)合人工淚液即可痊愈；重者需用繃帶鏡保護(hù)角膜或濕房鏡治療。不解決角膜干燥病因，單純以角膜炎進(jìn)行治療往往療效不好，角膜炎癥反復(fù)發(fā)作，造成永久性的角膜瘢痕，嚴(yán)重影響視力。