阮娟娟

(駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

腦卒中患者在治療后容易引發(fā)系列并發(fā)癥，其中吞咽障礙發(fā)生的幾率最大，導(dǎo)致這一并發(fā)癥的主要原因是腦卒中患者的雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損，導(dǎo)致運(yùn)動神經(jīng)元損傷和患者控制舌部和咽部的神經(jīng)受到損害，進(jìn)而吞咽功能受到影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)假性球或者真性球麻痹，最終使得患者出現(xiàn)吞咽障礙，不能將所吃的食物從口腔轉(zhuǎn)移到食管中，無法自主完成吞咽食物的行為，進(jìn)而無法正常飲食和生活，導(dǎo)致患者在治療期間營養(yǎng)不足，嚴(yán)重者可危及到患者的生命安全[1]。目前，西醫(yī)學(xué)對腦卒中后吞咽障礙無特效藥，常規(guī)治療大多采用腦保護(hù)、脫水降顱壓等基礎(chǔ)治療，結(jié)合作業(yè)療法和物理療法等[2]。研究[3]表明：中藥治療配合針灸及康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效顯著，并且安全、經(jīng)濟(jì)。2015年7月—2018年1月，筆者采用通關(guān)利咽湯聯(lián)合針刺和康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙56例?？偨Y(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇駐馬店市中醫(yī)院腦卒中后吞因障礙患者120例，釆用平行、隨機(jī)、對照臨床研究方法隨機(jī)分為治療組和對照組。剔除與脫落10例，其中治療組腦卒中再發(fā)2例，針刺不耐受1例，家屬要求中途出院1例；對照組合并腦出血1例，腦卒中再發(fā)加重1例，暈針2例，提前出院2例。最終納入研究110例。治療組56例，其中男39例，女17例；年齡40～80歲；病程15～90 d；腦梗死49例，腦出血7例。對照組54例，其中男39例，女15例；年齡41～79歲；病程16～91 d；腦梗死51例，腦出血3例。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①病程在14 d以內(nèi)；②符合腦卒中臨床癥狀；③并發(fā)癥符合吞咽困難的臨床癥狀，具體表現(xiàn)為飲水或吞咽食物無法獨(dú)立自主完成； ④患者在洼田飲水試驗(yàn)中等級在2級或以上，且藤島一郎吞咽障礙療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為4～9分；⑤患者在治療過程中依從性較高；⑥年齡>40歲～<80歲；⑦中醫(yī)辨證為痰瘀阻絡(luò)型；⑧患者及家屬均同意參與本次研究，并簽署知情同意書。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①血液系統(tǒng)疾病者；②精神疾病者；③心、肝、腎功能損害者。

2.3 剔除脫落及終止觀察標(biāo)準(zhǔn)

①在參與研究過程中患者因腦卒中出現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重，以及不良事件(觀察過程中患者死亡、急性心肌梗死等)不能繼續(xù)參與研究者；②研究過程中由于家屬或者患者自身原因不愿繼續(xù)參與研究者；③研究過程中新加入或更換治療方式者；④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入者。

3 治療方法

兩組均給予調(diào)整血壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、防治并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。治療組給予通關(guān)利咽湯、針刺和吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療。①通關(guān)利咽湯。藥物組成：枳實(shí)15 g，九節(jié)菖蒲20 g，姜半夏12 g，人參10 g，桔梗15 g，皂角刺15 g，細(xì)辛3 g，白僵蠶12 g，全蝎6 g，三七6 g。均采用三九制藥廠的顆粒劑，每日1劑，開水沖200 mL，分兩次口服，或鼻飼，或高位保留灌腸。②針刺。選穴：廉泉、外金津、外玉液、合谷、太沖。操作方法：按無菌技術(shù)操作常規(guī)施針，通過患者舌頭根部刺入，其他穴位在治療過程中交替進(jìn)行治療。刺入后將電針儀連接在針柄處，以每分鐘60～100次的頻率對患者的穴位進(jìn)行刺激，具體的頻率要根據(jù)患者的實(shí)際耐受情況決定，每日進(jìn)行2次時(shí)長為30 min的治療。③吞咽康復(fù)訓(xùn)練。包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、攝食 訓(xùn)練、食物的形態(tài)、心理指導(dǎo)。

對照組給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練。吞咽康復(fù)治療均由一對一的專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)評定。

兩組均以14 d為1個(gè)療程，共治療2療程。

4 觀測指標(biāo)

采用洼田飲水試驗(yàn)[4]、藤島一郎吞咽障礙療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]、吞咽功能評估(SSA) 標(biāo)準(zhǔn)[6]評定所有患者治療前和治療后14 d、30 d、60 d、90 d的洼田飲水得分、藤島一郎吞咽障礙評分和SSA評分。

蛙田飲水試驗(yàn)分級。1級：患者端坐，飲用30 mL 溫開水，可1次順利咽下。2級：患者端坐，飲用30 mL溫開水，分2次咽下，不會發(fā)生嗆咳。3級：患者端坐，可1次咽下30 mL溫開水，但可發(fā)生嗆咳。4級：分2次以上咽下30 mL溫開水，并伴有嗆咳。5級：難以咽下，頻繁發(fā)生嗆咳。由同一專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評定，且評定者不知分組情況。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[7]制訂。顯效：患者吞咽困難的臨床癥狀得到顯著改善，飲水或者吞食功能恢復(fù)正常。有效：患者吞咽困難的臨床癥狀得到一定程度的改善，飲水或者吞食功能基本可以獨(dú)立完成。無效：吞咽障礙沒有得到顯著改善，飲水試驗(yàn)3級或3級以上。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.18，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者療效對比

7.2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)得分對比

見表2。

表2兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水
試驗(yàn)得分對比

分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

7.3 兩組洼田飲水試驗(yàn)等級評分對比

見表3。兩組治療后洼田飲水試驗(yàn)等級評分對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.09，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3兩組腦卒中后吞咽障礙患者洼田飲水
試驗(yàn)等級評分計(jì)數(shù)

組 別例數(shù)時(shí)間1級2級3級4級5級治療組56治療前0611318治療后3011852對照組54治療前0615267治療后1621683

7.4 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙療效評分對比

見表4。

表4兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后藤島一郎
吞咽障礙療效評分對比

分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

7.5 兩組治療前后SSA評分對比

見表5。

表5兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后SSA評分對比

分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

7.6 兩組不良反應(yīng)對比

治療組治療過程中有1例服用中藥后出現(xiàn)輕度的腹瀉癥狀，調(diào)整給藥方式后患者腹瀉癥狀消失；2例針刺時(shí)出現(xiàn)體位性低血壓，給予口服溫開水休息，血壓回升；5例針刺后局部疼痛不適，給予熱敷后癥狀消失。

8 討 論

腦卒中后吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“舌謇”“喑痱”“喉痹”“喉喑”“中風(fēng)舌本病”“舌喑”范疇，病位在腦，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、咽關(guān)不利。歷代醫(yī)家對于其病因病機(jī)均有闡述和探討。《素問·脈解篇》曰：“內(nèi)奪而厥，則為瘖俳，此腎虛也。”《針灸甲乙經(jīng)》曰：“暴喑氣哽，喉痹咽腫，不得息?！薄妒?jì)總錄》曰：“喑痱之狀，舌喑不能言，足廢不能用?！薄吨T病源候論》中有“喉痹者，水漿不得入也”的記載，提出了喑痱、喉痹的癥狀，認(rèn)為其形成的原因是內(nèi)傷勞損。腦卒中患者吞咽困難主要是由于腦卒中患者患病后氣血不足或咽舌部的神經(jīng)受到損傷，最終導(dǎo)致咽喉失司?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為：此病病位在舌與咽喉，與十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈也有廣泛聯(lián)系。經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為：“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及。”故筆者根據(jù)以上對吞咽困難病因病機(jī)的探討，在辨證論治的前提下選取適當(dāng)?shù)慕?jīng)脈穴位治療吞咽困難。針刺經(jīng)穴可調(diào)整臟腑功能，促進(jìn)臟腑之精氣上輸于舌咽，最終恢復(fù)吞咽功能。通關(guān)利咽湯方中枳實(shí)、九節(jié)菖蒲、半夏化痰醒腦，軟堅(jiān)散結(jié)；人參大補(bǔ)元?dú)?，陳皮健脾益氣，兩者合用補(bǔ)益后天之本，使生化有源。皂角刺、細(xì)辛息風(fēng)化痰開竅；僵蠶、全蝎搜風(fēng)剝落，使頑痰得化；三七活血止血，祛瘀而不留瘀；桔梗清咽利喉化痰。諸藥合用，共奏化痰開竅、祛瘀通絡(luò)、通關(guān)利咽之效，使痰瘀得化，咽喉通利[8]。針刺療法通過對患者的內(nèi)臟功能進(jìn)行調(diào)理，使陰陽得到平衡，進(jìn)而促進(jìn)患者舌部和咽部功能的恢復(fù)和改善。其中廉泉、金津及玉液均位于舌咽部和頸項(xiàng)部，廉泉穴針刺輔之以廉泉穴兩側(cè)夾廉泉針刺可以對患者的舌部神經(jīng)和咽部神經(jīng)產(chǎn)生一定的刺激，進(jìn)而達(dá)到行氣活血、祛風(fēng)豁痰和化瘀通絡(luò)的最終目的。對玉液穴和金津穴實(shí)施針刺可以使得患者僵硬的舌部和咽部情況改善，臨床上主要通過三棱針點(diǎn)刺放血對患者的舌部和咽部進(jìn)行刺激，進(jìn)而促進(jìn)患者舌部和咽部吞咽功能得到改善[9]；太沖穴可緩解疼痛，調(diào)整情緒。現(xiàn)代研究[10]表明：合谷穴對于患者腦部循環(huán)和腦供血功能的改善有較好的效果，可以顯著改善患者的吞咽障礙。針刺上述穴位具有疏通舌體脈絡(luò)、活血利咽的近治作用，可使精血濡潤滋養(yǎng)舌體，使運(yùn)動靈活自如而改善吞咽并可激發(fā)舌咽部之經(jīng)氣，通利舌咽。

綜上所述，通關(guān)利咽湯聯(lián)合針刺和康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙能有效地控制飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀，提高患者生活質(zhì)量，縮短住院療程，明顯提升腦卒中患者的生活質(zhì)量，臨床治療效果顯著具有較好的臨床推廣價(jià)值。然而，雖然本療法治療腦卒中后吞咽障礙取得了理想的臨床效果，但本研究樣本量小，沒有進(jìn)行多中心觀察，且中藥湯劑對于吞咽障礙的患者服用難度較大，服用療程較短。倘若能夠改善劑型，制成有利于吞咽障礙患者服用的糊劑或膏劑，同時(shí)擴(kuò)大研究中心，對于進(jìn)一步研究卒中后吞咽障礙的治療方法及療效有較好作用。