康俊龍，陳 鍔，豐 偉，田新華，黃延林，楊芳裕

超過一半的人群在不同的時(shí)間段都會(huì)經(jīng)歷不同程度的鼻出血，但只有不到6%需要醫(yī)療干預(yù)，出現(xiàn)鼻腔大出血的情況更是少見[1]。頸內(nèi)動(dòng)脈損傷形成假性動(dòng)脈瘤是引起鼻腔大出血的原因之一[2]，死亡率高。頸內(nèi)動(dòng)脈損傷多見于頭部外傷、醫(yī)源性損傷及生物因素?fù)p傷(腫瘤或炎性反應(yīng)侵蝕)[3-4]。

在頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療方面，神經(jīng)介入優(yōu)于傳統(tǒng)的外科手術(shù)。本研究總結(jié)2016-2017年采用Willis覆膜支架結(jié)合彈簧圈治療的5例頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)，探討其療效及安全性。

1 臨床資料

1.1一般資料 5例中，男性4例，女性1例，年齡分別是18，23，27，47及68歲，病程19 d～11年。5例均表現(xiàn)為鼻腔反復(fù)大量出血，1例合并一側(cè)視力下降。3例外傷致頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血(圖1A～1C)；1例外傷后11年出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，行球囊栓塞，6年后出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血(圖1D～1F)；1例垂體瘤經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡下切除術(shù)后19 d出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血。頸內(nèi)動(dòng)脈根據(jù)Bouthillier等的7段分法[5]，假性動(dòng)脈瘤發(fā)生在C5段(床段)4例，C6段(眼段)1例。

1.2血管內(nèi)治療 心電血壓監(jiān)護(hù)，2%利多卡因局麻后Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘，分別選擇主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈進(jìn)行造影；明確假性動(dòng)脈瘤大小以及破口部位、大小，并行壓頸試驗(yàn)了解前后循環(huán)代償情況；明確診斷并確定治療方案。改為氣管內(nèi)靜吸復(fù)合全麻，行病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈3D造影，確定工作角度，測(cè)定頸內(nèi)動(dòng)脈破口的大小，破口近、遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈的直徑，了解局部頸內(nèi)動(dòng)脈的彎曲程度，球囊臨時(shí)閉塞頸動(dòng)脈近端行BOT試驗(yàn)。ENVOY DA導(dǎo)管或Navien導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，先將Echelon-10微導(dǎo)管塑形后送入假性動(dòng)脈瘤內(nèi)，疏松填塞彈簧圈，撤出微導(dǎo)管；再將導(dǎo)絲送至患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈破口遠(yuǎn)端，路徑圖導(dǎo)引下沿導(dǎo)絲將Willis覆膜支架送至動(dòng)脈破口處，造影確認(rèn)位置適宜后釋放支架，破口近端及遠(yuǎn)端覆蓋支架超過3 mm；即刻復(fù)查造影，了解支架釋放后假性動(dòng)脈瘤的情況(圖1)。術(shù)前3 h一次性口服氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg。術(shù)中肝素化。術(shù)后常規(guī)口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg，每天1次，持續(xù)服用6個(gè)月。服藥期間復(fù)查凝血功能及血栓彈力圖。

1.3結(jié)果

1.3.1術(shù)后即刻結(jié)果 5例患者均采用假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)疏松填塞彈簧圈，頸內(nèi)動(dòng)脈破口覆蓋Willis覆膜支架，頸內(nèi)動(dòng)脈即刻造影提示破口未再顯影，頸內(nèi)動(dòng)脈均保持通暢；1例外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者，術(shù)后即刻頸外動(dòng)脈造影提示假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)仍有造影劑流入，半年后復(fù)查全腦血管造影提示頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤無顯影；1例垂體瘤經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者，術(shù)中放置第1個(gè)Willis覆膜支架后，頸內(nèi)動(dòng)脈破口仍有顯影，放置第2個(gè)支架疊加后，頸內(nèi)動(dòng)脈破口消失，術(shù)后鼻腔未再出血，術(shù)后第2天拔除鼻腔填塞物。

1.3.2隨訪結(jié)果 門診隨訪6～18月，3例復(fù)查全腦血管造影，2例復(fù)查CTA，未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，隨訪期間未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2 討 論

頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的病理機(jī)制尚不明確，治療策略尚有爭(zhēng)議。病變處于進(jìn)展的過程，常因延遲出現(xiàn)的癥狀得以診斷，病程可以從幾小時(shí)到幾年[6-7]。

頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段假性動(dòng)脈瘤破裂出血常表現(xiàn)為反復(fù)鼻腔大出血，可危及生命，一旦明確診斷，應(yīng)急診治療。頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段假性動(dòng)脈瘤直接外科手術(shù)困難，多選擇血管內(nèi)介入治療。

頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療包括閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈和保留頸內(nèi)動(dòng)脈兩種方式。閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈的方法有：?jiǎn)渭儚椈扇λㄈ?、單純球囊栓塞、彈簧圈結(jié)合球囊栓塞。閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈的方式不是首選的血管內(nèi)治療方式。除非緊急情況，如鼻腔大出血或患者能耐受降壓情況下的頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)，側(cè)支循環(huán)良好，且不適用保留血管治療方式時(shí)才考慮應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道，球囊閉塞試驗(yàn)陰性的病例中，永久閉塞受累頸內(nèi)動(dòng)脈引起腦梗死的幾率達(dá)5%～20%[8]。保留頸內(nèi)動(dòng)脈的方法有：?jiǎn)渭兦蚰宜ㄈ?、單純彈簧圈栓塞、彈簧圈結(jié)合裸支架栓塞、重疊裸支架植入及覆膜支架植入等[9-11]。假性動(dòng)脈瘤缺乏真正的血管壁結(jié)構(gòu)，單純彈簧圈栓塞或單純球囊栓塞存在動(dòng)脈瘤再通、再出血的風(fēng)險(xiǎn)。裸支架輔助彈簧圈栓塞，能較致密地栓塞動(dòng)脈瘤，但不能完全隔絕血流對(duì)動(dòng)脈瘤的沖擊，仍難避免動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)再出血的情況，有部分患者出現(xiàn)術(shù)后早期再出血[12]；對(duì)于較大的假性動(dòng)脈瘤，術(shù)后占位效應(yīng)難以改善。重疊裸支架技術(shù)是通過增加頸內(nèi)動(dòng)脈破口支架的金屬覆蓋率，同時(shí)起血流導(dǎo)向作用，逐漸減少進(jìn)入動(dòng)脈瘤的血流，從而使動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成；但無法即刻使動(dòng)脈瘤內(nèi)血流停滯，早期仍有再出血的風(fēng)險(xiǎn)。覆膜支架植入可修復(fù)動(dòng)脈破口，同時(shí)保留血流通暢，是目前血管內(nèi)治療頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤理想的治療方法[7,13-14]。

A～C及D～F分別為病例1和病例2.A：假性動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則，假性動(dòng)脈瘤處頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；B：瘤腔內(nèi)填入彈簧圈、Willis覆膜支架置入后血管造影顯示載瘤動(dòng)脈通暢，動(dòng)脈瘤不顯影，支架貼壁良好，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄好轉(zhuǎn)；C：7月后復(fù)查血管造影顯示載瘤動(dòng)脈通暢，動(dòng)脈瘤不顯影，血管無狹窄；D：假性動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則；E：海綿竇內(nèi)見多個(gè)既往填塞球囊的金屬標(biāo)記點(diǎn)；F：瘤腔內(nèi)填入彈簧圈、Willis覆膜支架置入后血管造影顯示載瘤動(dòng)脈通暢，動(dòng)脈瘤不顯影，支架貼壁良好.圖1 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突段假性動(dòng)脈瘤Fig 1 Pseudoaneurysm of clinoid process segment of right internal carotid artery

近年來，有成功應(yīng)用覆膜支架血管內(nèi)介入治療頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的報(bào)道[14-17]。在我國(guó)，Willis覆膜支架用于頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療已有一段時(shí)間，初步結(jié)果顯示，Willis覆膜支架具有柔韌性好、有效性高的特點(diǎn)，可用于頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療[14]。

Willis覆膜支架植入治療頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤出現(xiàn)的內(nèi)瘺問題值得重視，支架內(nèi)瘺主要原因可能在于覆膜的張力導(dǎo)致支架順應(yīng)性差，不能很好地貼覆于血管壁，尤其是具有一定彎曲度的血管；頸內(nèi)動(dòng)脈破口近遠(yuǎn)端血管直徑較大的差異也是引起支架植入術(shù)后內(nèi)瘺的原因之一。往假性動(dòng)脈瘤內(nèi)疏松填塞彈簧圈結(jié)合Willis覆膜支架植入能否降低內(nèi)瘺的發(fā)生？本研究中有1例垂體瘤經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈C6段假性動(dòng)脈瘤，由于破口近遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈直徑相差較大，術(shù)中釋放第1個(gè)Willis覆膜支架后出現(xiàn)即刻內(nèi)瘺現(xiàn)象，采取瘤內(nèi)填塞彈簧圈，并疊加第2個(gè)支架后完全覆蓋破口，動(dòng)脈瘤不顯影；其余4例均采用瘤內(nèi)填塞彈簧圈、載瘤動(dòng)脈釋放Willis支架方式，支架均與頸內(nèi)動(dòng)脈貼附良好，未出現(xiàn)內(nèi)瘺現(xiàn)象，均只用1個(gè)Willis支架。

在治療過程中，發(fā)現(xiàn)外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段假性動(dòng)脈瘤患者中，除了來自頸內(nèi)動(dòng)脈的血流，部分病例頸外動(dòng)脈分支血管也參與假性動(dòng)脈瘤的供血。因此，除了行常規(guī)頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)外，球囊閉塞病側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈行病變側(cè)頸外動(dòng)脈造影了解頸外動(dòng)脈與假性動(dòng)脈瘤的關(guān)系也很重要。單純頸內(nèi)動(dòng)脈破口處覆蓋覆膜支架雖能阻斷來自頸內(nèi)動(dòng)脈的血流，但不能阻斷來自頸外動(dòng)脈的血流，存在術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用動(dòng)脈瘤腔內(nèi)疏松填塞彈簧圈，Willis覆膜支架覆蓋頸內(nèi)動(dòng)脈破口的方式治療頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；相比單純植入覆膜支架，結(jié)合動(dòng)脈瘤腔內(nèi)疏松填塞彈簧圈，既能讓動(dòng)脈瘤更快地形成血栓，也不必?fù)?dān)心頸外動(dòng)脈分支參與假性動(dòng)脈瘤的供血，術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低。本研究5例病例均順利釋放Willis支架，術(shù)后即刻造影提示假性動(dòng)脈瘤消失，均未出現(xiàn)內(nèi)瘺，頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢。門診隨訪6～18月，3例復(fù)查DSA，2例復(fù)查CTA，未發(fā)現(xiàn)再出血、腦缺血等情況，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。Zhu等報(bào)道，用Willis覆膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段動(dòng)脈瘤內(nèi)瘺的發(fā)生率及殘留率分別為30.8%和12.8%[18-19]。相比單純放置覆膜支架，覆膜支架結(jié)合彈簧圈栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤可降低術(shù)后內(nèi)瘺及鼻出血的發(fā)生率。

表現(xiàn)為鼻腔大出血的頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)該在第一時(shí)間進(jìn)行鼻腔填塞控制出血，盡快完成腦血管檢查明確出血原因，盡早治療。Willis覆膜支架植入頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)合彈簧圈疏松填塞動(dòng)脈瘤腔治療頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤安全、有效，不用顧忌頸外動(dòng)脈是否參與假性動(dòng)脈瘤的供血，內(nèi)瘺的發(fā)生率較單純植入覆膜支架低，可作為頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂急性出血優(yōu)先考慮的治療手段。但本研究樣本量較少，與單純覆膜支架覆蓋頸內(nèi)動(dòng)脈破口治療頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的療效比較需更大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)，需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。