李榮賓，陳盧鋒，蔡旭東

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是血管外科的常見疾病，急性期積極有效的干預(yù)是治療的關(guān)鍵，盡早清除血栓、恢復(fù)血管通暢，能保護(hù)深靜脈瓣膜功能，從而改善患者的預(yù)后情況。隨著腔內(nèi)介入器材和技術(shù)的發(fā)展以及循證醫(yī)學(xué)的積累，導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter directed thrombolysis，CDT)現(xiàn)已成為治療急性下肢DVT的主要方法[1]。本研究回顧性分析2014年5月-2015年12月收治的62例急性下肢DVT患者的臨床資料，探討大腔導(dǎo)管吸栓聯(lián)合CDT對急性下肢DVT的治療效果。

1 對象與方法

1.1對象 62例中，男性22例，女性40例，年齡(53.89±11.56)歲(39～73歲)，發(fā)病時(shí)間為(4.37±2.23)d(1～14 d)。62例均為混合型，術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲(彩超)等相關(guān)檢查確診。根據(jù)患者的意愿分為2組，采用大腔導(dǎo)管抽吸血栓聯(lián)合CDT 29例(A組)，男性10例，女性19例，年齡(55.67±9.45)歲(40～73歲)，右下肢2例，左下肢27例，平均病程為(4.11±1.76)d；采用單純CDT 33例(B組)，男性12例，女性21例，年齡(52.36±12.56)歲(39～76歲)，右下肢3例，左下肢30例，平均病程(4.55±2.66)d。2組患者的年齡和發(fā)病時(shí)間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者均給予低分子肝素抗凝治療，并完善相關(guān)術(shù)前檢查。術(shù)中先行下腔靜脈濾器植入，在彩超引導(dǎo)下穿刺患側(cè)腘靜脈留置導(dǎo)管鞘。B組直接置入溶栓導(dǎo)管行CDT。A組先在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用8F Guilding導(dǎo)管(美國Cordis公司)，通過調(diào)整導(dǎo)管的頭端方向?qū)VT進(jìn)行反復(fù)抽吸，盡可能清除血栓，后留置溶栓導(dǎo)管行CDT。術(shù)后2組病例均給予尿激酶，每天50萬U，每日監(jiān)測凝血功能，纖維蛋白原<2.0 g/L時(shí)尿激酶減量，<1.0 g/L 時(shí)停藥。根據(jù)下肢腫脹癥狀的緩解情況行二次靜脈造影，當(dāng)血栓完全或大部分溶解，或二次造影無明顯變化，則停止溶栓治療。存在髂靜脈閉塞或狹窄>50%者給予球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，A組和B組分別有24，20例行植入支架，下腔靜脈濾器根據(jù)時(shí)限及造影情況分期或同期取出。2組患者均過渡為口服華法林抗凝，持續(xù)6月以上，定期復(fù)查凝血指標(biāo)，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)為2.0～3.0，患肢穿醫(yī)用彈力襪半年以上。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)患者消腫率：分別測量2組患者溶栓前后膝上及膝下15 cm處患、健肢的周徑差，計(jì)算2組大腿和小腿的消腫率。(2)溶栓率：所有患者拔除溶栓導(dǎo)管前造影以評(píng)價(jià)溶栓效果，參照Porter和Moneta的方法[2]，將患肢深靜脈分為5段分別評(píng)分：髂外靜脈、股總靜脈、近側(cè)股淺靜脈、遠(yuǎn)側(cè)股淺靜脈和腘靜脈。靜脈完全通暢為0分、部分通暢為1分、完全阻塞為2分，5段血管評(píng)分相加為總的溶栓評(píng)分。Ⅰ級(jí)溶解<50%，Ⅱ級(jí)溶解50%～99%，Ⅲ級(jí)溶解100%，其中Ⅱ～Ⅲ級(jí)溶解為溶栓有效。(3)溶栓時(shí)間；(4)尿激酶用量；(5)出血并發(fā)癥。

消腫率=(溶栓前患肢、健肢周徑差-溶栓后患肢、健肢周徑差)/溶栓前患肢、健肢周徑差×100%

溶栓率=(溶栓前總評(píng)分-溶栓后總評(píng)分)/溶栓前總評(píng)分×100%

1.2.3隨訪 門診隨訪2年，復(fù)查彩超或血管造影了解深靜脈情況。彩超檢查髂股靜脈可見血流通過，無任何平面的功能性阻塞即認(rèn)為通暢[3]，必要時(shí)行下肢靜脈造影以明確，采用Villalta評(píng)分對患者血栓形成后綜合征(post thrombotic syndrome，PTS)的發(fā)生作出診斷。

2 結(jié) 果

2.1近期療效比較 A組和B組在溶栓前大腿、小腿的周徑差與溶栓后比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而溶栓后的大腿消腫率、小腿消腫率和溶栓有效率比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組的尿激酶用量比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出血并發(fā)癥方面，A組血尿1例，B組牙齦出血2例、血尿2例、穿刺部位瘀斑3例，2組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1導(dǎo)管抽吸聯(lián)合CDT與單純CDT治療DVT的近期療效比較
Tab 1The short efficacies of large cavity catheter aspiration combined with catheter directed thrombolysis(CDT)and pure CDT for acute lower extremity deep venous thrombosis

指 標(biāo)A組(n=29)B組(n=33)C溶栓前周徑差/cm 大腿5.22±1.486.27±2.33 小腿5.33±1.504.50±1.57C溶栓后周徑差/cm 大腿1.67±0.713.23±1.63 小腿1.78±0.832.14±1.03消腫率/% 大腿71.86±12.50☆50.59±13.37 小腿69.53±11.02☆52.89±12.87溶栓有效率/%93.1(27/29)☆72.7(24/33)t溶栓/d4.89±1.27☆7.36±1.63尿激酶用量/(104U)161.11±58.99☆246.36±92.66出血并發(fā)癥發(fā)生率/%3.45(1/29)☆21.2(7/33)

DVT：下肢深靜脈血栓形成；CDT：導(dǎo)管接觸性溶栓.與B組比較，☆：P<0.05.

2.2中期療效比較 隨訪2年，A組和B組各失訪1例，B組另有1例死于肺癌。A組中完全或大部分通暢者23例，通暢率82.2%，B組中完全或大部分通暢者18例，通暢率58.1%，2組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組的Villalta評(píng)分為(3.54±2.60)，PTS發(fā)生率為14.29%(4/28)；B組的Villalta評(píng)分為(5.29±3.73)，PTS發(fā)生率為38.71%(12/31)，2組比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

急性DVT是一種嚴(yán)重且具有潛在致命風(fēng)險(xiǎn)的疾病，其發(fā)病率每年不斷上升，美國靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率為每年(104～117)/10萬例次，歐洲國家為(110～183)/10萬例次，而亞洲地區(qū)為(13～57)/10萬例次[4]。急性DVT主要危害在于血栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞和PTS。抗凝是DVT的基本治療，但是單純抗凝并不能有效消除血栓、降低PTS的發(fā)生率。下肢DVT即便給予規(guī)范的抗凝治療，2年內(nèi)仍有20%～55%的患者發(fā)生PTS，其中5%～10%進(jìn)展為嚴(yán)重的PTS。指南推薦，對于急性期中央型或混合型的DVT患者，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓[5]。但臨床上仍有部分患者對CDT治療效果不佳，即使延長溶栓時(shí)間和增加溶栓藥用量亦無法有效清除血栓。近年來出現(xiàn)的AngioJet等聯(lián)合藥物和機(jī)械作用的血栓抽吸系統(tǒng)(pharmaco mechanical thrombectomy，PMT)，進(jìn)一步提高了血栓清除的效果，迅速減少血栓負(fù)荷，減少溶栓藥物的劑量，但費(fèi)用昂貴且存在血紅蛋白尿等相關(guān)并發(fā)癥。

溶栓時(shí)機(jī)的選擇對獲得良好的溶栓效果至關(guān)重要。研究顯示，隨著DVT形成時(shí)間的延長，血栓內(nèi)部的水分和血漿素原含量降低，纖維蛋白生成，溶栓效果相對較差[6-7]。筆者通過大腔導(dǎo)管抽吸不僅能清除早期機(jī)化的血栓，而且對靜脈主干內(nèi)的新鮮血栓進(jìn)行快速減容，后聯(lián)合CDT進(jìn)一步對殘余血栓和分支靜脈血栓進(jìn)行溶栓治療，結(jié)果顯示總體有效率達(dá)93.1%，優(yōu)于單純CDT，與文獻(xiàn)報(bào)道的血栓清除率相近[8]。由于早期迅速減輕主干內(nèi)的血栓負(fù)荷，開放阻塞的血管，快速緩解了下肢靜脈回流的高壓狀態(tài)，患肢的腫脹癥狀得到明顯改善。出血是導(dǎo)管接觸性溶栓的主要并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道CDT小出血的可能性為0～25%，大出血的可能性為0～13%[8]。出血并發(fā)癥的發(fā)生與溶栓時(shí)間和溶栓藥物的用量密切相關(guān)。本研究中CDT組溶栓治療時(shí)間平均為(7.36±1.629)d，尿激酶用量平均為(246.36±92.658)萬U，出血并發(fā)癥發(fā)生率為21.1%；而采用導(dǎo)管抽吸清除血栓，后續(xù)的溶栓時(shí)間和尿激酶用量均較CDT組明顯減少，出血并發(fā)癥發(fā)生率低。

急性DVT早期有效的溶栓治療開通受阻靜脈，有利于防止血栓復(fù)發(fā)和保護(hù)靜脈瓣膜功能，中期效果在于提高深靜脈通暢率和降低PTS的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道，形成的時(shí)間是發(fā)生PTS及嚴(yán)重程度分級(jí)的影響因素，非超急性期(3 d～2周)的DVT經(jīng)CDT后發(fā)生PTS的概率是超急性期(<3 d)的3.05倍[9]。流入道的通暢程度對術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率和PTS發(fā)生率影響較大，部分急性DVT患者雖然溶栓后肢體腫脹也會(huì)消退，但很可能是繼發(fā)的新鮮血栓被溶解、側(cè)支循環(huán)建立所致，原發(fā)血栓往往不能全部溶解，這可能也是引起后發(fā)PTS的主要原因[10]。血栓的機(jī)化降低了溶栓治療的效果，而導(dǎo)管抽吸對于早期機(jī)化血栓的清除效果顯然優(yōu)于藥物溶栓。筆者還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)血栓抽吸后即便靜脈管腔顯影良好，但經(jīng)常存在造影劑滯留的現(xiàn)象。分析其原因，除了近心端髂總靜脈流出道潛在的狹窄病變以及該部位的血栓難以有效清除外，缺乏膝下通暢的流入道靜脈也是至關(guān)重要的因素。由于靜脈是低壓的容量系統(tǒng)，即使髂股靜脈血栓完全清除，后期很可能因膝下靜脈血流量不足導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)，留置導(dǎo)管溶栓能較好解決上述問題。此外，進(jìn)行有效的血栓清除，建立通暢的髂股靜脈流入道，也為髂靜脈狹窄的腔內(nèi)成形創(chuàng)造良好的前提條件，改善整體治療效果。可見導(dǎo)管抽吸聯(lián)合CDT提高了中期通暢率并且減少了PTS的發(fā)生。

綜上所述，大腔導(dǎo)管吸栓作為一種減容方法，聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓，對急性下肢DVT形成的治療較單純CDT更加快速安全有效，且操作簡單、費(fèi)用低廉，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然，本研究樣本量有限，遠(yuǎn)期結(jié)果尚有待進(jìn)一步觀察隨訪。