程 紅，屈帥勇，呂黙晗，高 紅，吳 儀，劉亞南，李彥杰，張志鑫，馬純政

(1.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

紫草油出自清代的《瘡瘍大全》一書，為《中華人民共和國(guó)藥典》收載，具有消腫、止痛、收斂、生肌、促進(jìn)傷口愈合的功效。自2015年起，本課題組將黃芪、當(dāng)歸、黃連等中藥與紫草熬制，并將具有高滲作用的白糖做為基質(zhì)加入紫草油中，自制成芪歸紫草油，運(yùn)用于Ⅲ，Ⅳ期及不可分期壓瘡、大面積燒傷等超過1個(gè)月不愈合創(chuàng)面的治療，這類創(chuàng)面因出現(xiàn)肌肉壞死、腐爛，甚至有些深入筋膜、骨髓，即使經(jīng)常換藥在一定時(shí)間內(nèi)也很難愈合。本課題組通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：芪歸紫草油對(duì)難愈性創(chuàng)面有明顯促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、加快創(chuàng)面愈合的作用，且換藥方便，費(fèi)用低廉，能有效減輕患者疼痛。2015年10月—2018年1月，筆者采用芪歸紫草油促進(jìn)難愈性創(chuàng)面愈合30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇河南省中醫(yī)院所有科室及河南省中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院康復(fù)科住院的創(chuàng)面超過1個(gè)月不愈合、臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期[1]的患者69例，其中脫落2例、退出4例、剔除3例，最后納入60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，其中男14例，女16例；年齡18～75歲；病程35～93 d；Ⅲ期14例，Ⅳ期16例。對(duì)照組30例，其中男14例，女16例；年齡18～75歲；病程37～102 d；Ⅲ期13例，Ⅳ期17例。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]中難愈性創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有外傷或感染、腫瘤、脊髓損傷等長(zhǎng)期臥床病史，病程在1個(gè)月以上。

臨床分期按照《外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]中難愈性創(chuàng)面的分期標(biāo)準(zhǔn)。Ⅲ期:病變組織腫,硬變?yōu)楹稚蚝谏?腐爛壞死形成潰瘍,潰瘍呈圓形，邊緣隆起而硬，腔隙似漏斗，肉芽組織松弛，分泌物稀少；周圍皮膚有浸潤(rùn),呈青紫色，病變涉及皮膚全層,并有較廣泛的潛行損害。Ⅳ期: 創(chuàng)面大小為(2.0 cm×2.0 cm)～(5.0 cm×4.0 cm)，分泌物有惡臭；壞死范圍累及深層組織,包括深肌膜、韌帶及骨組織。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合難愈性創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～75歲者；③臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期者；④患者或其家屬自愿參加研究，并能積極配合治療。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；②有出血傾向或近期接受抗凝治療者；③對(duì)治療所用中藥過敏者；④嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、感染者；⑤有嚴(yán)重的心、肝、腎多器官疾病等患者。

4 治療方法

兩組患者均于入院當(dāng)天采用常規(guī)外科消毒清創(chuàng)換藥處理，方法：先用點(diǎn)而康碘伏皮膚消毒液(由上海利康消毒高科技有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20150914)連續(xù)消毒創(chuàng)面3次，再用90 g/L氯化鈉溶液棉球清洗創(chuàng)面。同時(shí)積極治療原發(fā)病。

治療組在常規(guī)外科消毒清創(chuàng)換藥處理后給予芪歸紫草油覆蓋包扎。芪歸紫草油制備方法：將黃芪60 g、當(dāng)歸30 g、紫草60 g、大黃30 g均勻切碎，加入1 kg芝麻油中,浸泡1周后，置于鍋中用武火加熱至油沸，以油溫計(jì)測(cè)量油溫穩(wěn)定在170 ℃，然后改用文火加熱,油溫穩(wěn)定在100 ℃,不斷攪動(dòng)將藥物炸枯至表面黑色、內(nèi)部深褐色關(guān)火；待油溫降至60 ℃左右時(shí)過濾去渣,濾得芪歸紫草油約500 mL,放涼后加入優(yōu)質(zhì)珍珠粉50 g，攪勻成稀油膏狀,置于潔凈容器中密封保存；優(yōu)質(zhì)綿白糖100 g碾粉裝瓶備用。方法：常規(guī)外科消毒清創(chuàng)換藥處理后，在創(chuàng)面均勻撒上白糖粉，外用芪歸紫草油稀油膏紗布加壓包扎，保證紗布與創(chuàng)面充分接觸，不留空腔，然后用透氣低敏膠布固定。根據(jù)患處滲液多少?zèng)Q定換藥次數(shù)，最多每日換藥1次，持續(xù)換藥至創(chuàng)面愈合。

對(duì)照組采用無(wú)菌剪祛除壞死組織或痂皮后，外用龍珠軟膏(由武漢馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)1511005)加壓包扎，保證紗布與創(chuàng)面充分接觸，不留空腔，然后用透氣低敏膠布固定。根據(jù)患處滲液多少?zèng)Q定換藥次數(shù)，最多每日換藥1次，持續(xù)換藥至創(chuàng)面愈合。

兩組均以15 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

①創(chuàng)面愈合情況：按照《外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]，使用創(chuàng)面測(cè)量尺評(píng)估創(chuàng)面愈合情況，每日填寫瘡面觀察表，內(nèi)容包括創(chuàng)面面積、深度、顏色、分期，創(chuàng)面壞死組織情況、分泌物、滲出液，腐肉脫落及肉芽生長(zhǎng)情況。②創(chuàng)面愈合時(shí)間[2]：以創(chuàng)面面積小于總面積的5%，或愈合面積大于總面積的95%為完全愈合。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。治愈: 新生肉芽組織已完全長(zhǎng)出，創(chuàng)面完全愈合。有效: 創(chuàng)面縮小，部分創(chuàng)面紅潤(rùn)，新生肉芽組織部分長(zhǎng)出，炎性滲出液減少。無(wú)效:創(chuàng)面無(wú)明顯變化或惡化。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.73，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組難愈性創(chuàng)面患者療效對(duì)比

8.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比

見表2。

組 別例數(shù)腐肉脫落時(shí)間新生肉芽出現(xiàn)時(shí)間創(chuàng)面愈合時(shí)間治療組304.10±1.14*8.17±1.58*25.68±4.32**對(duì)照組307.15±6.489.45±2.9731.46±4.87

注：與對(duì)照組對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01

9 討 論

皮膚是非特異性免疫的第一道防線，是阻止有害物質(zhì)侵入人體的屏障。如果皮膚破潰,病原體易進(jìn)入人體造成炎癥[4]，當(dāng)損傷累及皮膚全層，尤其是骨骼肌時(shí)，創(chuàng)口處于持續(xù)地炎癥反應(yīng)狀態(tài)，對(duì)缺血缺氧更為敏感，極易因持續(xù)受壓、缺血性損傷，使炎癥細(xì)胞處于過度堆積和激活狀態(tài)，引起組織破潰，促使免疫調(diào)節(jié)機(jī)制失控，從而加重組織損傷，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合期延長(zhǎng)，形成慢性創(chuàng)面[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：患者長(zhǎng)期臥床不起易致氣血虧虛，又因受壓部位氣血失于流通，摩擦破傷感染，引起壞死潰爛。據(jù)此，中醫(yī)臨床常采用活血化瘀、祛腐生肌、清熱解毒的中草藥治療該病[6]，即通過使用具有去腐生肌的中藥將創(chuàng)口表面腐敗壞死組織、過度增生的病理性肉芽組織及其他影響創(chuàng)口愈合的病理組織逐漸清除，形成相對(duì)新鮮、引流通暢的創(chuàng)面，為新生肉芽組織的生長(zhǎng)創(chuàng)造有利條件，從而促進(jìn)創(chuàng)口順利愈合[7]。

目前臨床一直使用中成藥龍珠軟膏給壓瘡患者進(jìn)行換藥，效果可。龍珠軟膏主要成分有人工麝香、硼砂、人工牛黃、珍珠、琥珀等，以黃凡士林、液狀石蠟為基質(zhì)，具有清熱解毒、消腫止痛、祛腐生肌的作用?，F(xiàn)代研究表明：龍珠軟膏有顯著抑菌作用，能消除炎性腫脹，抑制皮膚毛細(xì)血管通透性增高，明顯提高疼痛刺激的耐受性，促進(jìn)瘀斑消散和皮膚愈合。該制劑為油性膏，可長(zhǎng)時(shí)間使切口保持濕潤(rùn)[8]，與芪歸紫草油有諸多相似之處。因此，本研究將龍珠軟膏設(shè)為對(duì)照組。

芪歸紫草油方中黃芪味甘，性微溫，歸肺、脾經(jīng)，《本經(jīng)》謂其“主癰疽，久敗瘡，排膿止痛。補(bǔ)虛，小兒百病”，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、固表止汗、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹、托毒排膿、斂瘡生肌的功效，為君藥；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有活血化瘀、斂瘡生肌、消腫止痛的功效，為臣藥；大黃味苦，性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有清熱解毒、涼血活血、消炎止痛、生肌斂瘡、排膿的功效，為佐藥；紫草味甘、咸，性寒，歸心、肝經(jīng)，具有清熱涼血、活血解毒、透疹消斑的功效，為使藥?，F(xiàn)代藥理研究表明：大黃具有消除外毒素、增強(qiáng)細(xì)胞免疫、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境等作用[9]；紫草具有顯著的抗腫瘤、保肝、抗病毒、抗生育、抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用[10]。白糖味甘，性平，有清熱、消炎的作用，可有效減少分泌物，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。研究[11]表明：白糖融化后在創(chuàng)面形成高滲狀態(tài)，可使細(xì)菌脫水變性壞死；高糖也可使創(chuàng)面內(nèi)的pH值下降，形成酸性環(huán)境，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，從而促進(jìn)炎癥吸收和收斂。由于祛腐后要及時(shí)生肌，因此，促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)在創(chuàng)面愈合的過程中顯得至關(guān)重要[12]。有關(guān)珍珠的研究[13]表明：珍珠水解液能疏通微循環(huán)，增加兔眼球結(jié)膜的血流速度，改善兔眼球結(jié)膜微循環(huán)障礙和阻止微循環(huán)障礙的形成，因此珍珠具有疏通微循環(huán)的功能。諸藥合用，起到清熱解毒、收濕斂瘡、消腫止痛、袪腐生肌的作用。此外，芪歸紫草油的麻油具有極強(qiáng)的親脂性,易與創(chuàng)面組織表面結(jié)合成一層保護(hù)屏障,能有效避免刺激創(chuàng)面的痛覺神經(jīng)末梢,避免干燥損傷的刺激,減輕換藥造成的疼痛；同時(shí)可使創(chuàng)面內(nèi)的環(huán)境呈油潤(rùn)狀態(tài),有利于肉芽組織生長(zhǎng)，符合西醫(yī)學(xué)的濕性愈合理論。最關(guān)鍵的是，油劑外敷對(duì)正常組織無(wú)毒、無(wú)損傷、無(wú)刺激，換藥愈合后瘢痕少，皮膚松軟平整，易于被患者接受。

本研究結(jié)果表明：芪歸紫草油在促進(jìn)難愈性創(chuàng)面愈合方面較龍珠軟膏療效更好，可加速創(chuàng)面愈合，值得臨床推廣運(yùn)用。