譚小妹 鄧 東 韋艷靜

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，南寧市 530021)

臨床上肺腺癌越來越受到人們重視，進一步了解肺腺癌的影像學(xué)特征，有助于腫瘤的定性和分期。原發(fā)性肺黏液腺癌(primary pulmonary mucinous adenocarcinoma，PPMA)為腺癌的一種特殊類型[1-2]，其臨床表現(xiàn)無特異性，極易被誤診為肺炎、肺結(jié)核及其他肺部疾病，且當(dāng)前相關(guān)的大宗病例影像學(xué)研究較少[3-4]。為提高PPMA的臨床影像認識水平，本文回顧性分析了38例經(jīng)病理檢查證實為原發(fā)性肺浸潤型黏液腺癌(IMA)患者的多層螺旋CT(MSCT)影像學(xué)資料?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年4月至2017年9月在我院行CT檢查的38例原發(fā)性肺IMA患者的臨床資料，其中男22例，女16例；年齡30～79歲，中位年齡53.5歲；咳白色黏液痰18例，咳血痰1例，胸痛5例，體檢發(fā)現(xiàn)5例，其余9例因咳嗽等就診。所有患者經(jīng)病理檢查確診，其中手術(shù)肺葉切除32例，經(jīng)皮胸穿刺活檢和纖維支氣管鏡活檢2例，經(jīng)頸部淋巴結(jié)活檢4例。

1.2 掃描設(shè)備與方法 采用Siemens Soma-tom Definition flash 64層雙源CT機。掃描條件：120 kV，110 mA；層厚1.5 mm，層距5 mm。觀察參數(shù)：肺窗寬1 500 HU，窗位600 HU；縱隔窗寬350 HU，窗位40 HU。于患者吸氣狀態(tài)下從肺尖至肺底連續(xù)掃描。所有患者CT平掃后增強掃描，采用高壓注射器于肘靜脈推注對比劑碘海醇85 mL(300 mgI/mL)，注射速度為3.0 mL/s，注射開始后20 s、50 s分別掃描。

1.3 圖像處理及分析 將掃描獲得的圖像數(shù)據(jù)，通過Annet RIS系統(tǒng)V2.10.0傳送至MMWP工作站進行后處理：(1)橫斷位薄層重組，參數(shù)為層厚1.5 mm、層距1.5 mm、視野31 cm； (2)多平面重組(MPR)，多角度顯示病灶。由兩名高年資放射診斷醫(yī)師單獨閱片，意見有分歧時通過商討達成共識。

1.4 觀察指標(biāo) 包括病灶分布、大小、形態(tài)(腫塊、結(jié)節(jié)、片狀)、瘤肺界面(清晰、不清晰)、邊緣形態(tài)(分葉、毛刺)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(空泡征、充氣支氣管征)、鄰近結(jié)構(gòu)改變(胸膜凹陷征)、有無縱隔淋巴結(jié)腫大及胸膜、胸壁侵犯，以及CT增強是否均勻。影像學(xué)觀察指標(biāo)定義：腫塊，指病灶最大直徑≥3 cm的邊界清楚或模糊的致密影；結(jié)節(jié)，指最大直徑<3 cm的邊界清楚的類圓形致密影，其中病灶直徑5～10 mm稱為小結(jié)節(jié)，直徑<5 mm稱為粟粒結(jié)節(jié)；肺實變是指在病變區(qū)密度均勻增加的病灶，可有充氣支氣管征；充氣支氣管征是指在病變肺組織區(qū)域中見到透亮的支氣管影；空泡征是指結(jié)節(jié)內(nèi)直徑<5 mm的小灶性透光區(qū)；胸膜凹陷征是指肺內(nèi)病灶鄰近臟層胸膜，胸膜尖端指向病變且橫斷面呈喇叭樣的凹陷；縱隔淋巴結(jié)短徑≥1.0 cm時則提示淋巴結(jié)腫大。病理檢查：采用2011國際肺腺癌新分類[1]進行分析診斷。標(biāo)本行常規(guī)固定并蘇木精-伊紅(HE)染色、免疫組織化學(xué)染色。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT表現(xiàn) 38例原發(fā)性肺IMA患者中，30例原發(fā)病灶(結(jié)節(jié)或腫塊、片狀)為單發(fā)，其中上葉9例，中葉2例，下葉19例。8例原發(fā)病灶為多發(fā)，其中多發(fā)結(jié)節(jié)伴片狀實變影3例，肺內(nèi)有多發(fā)片狀實變影5例。

2.2 肺內(nèi)MSCT征象單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊22例(圖1a、圖1b)，腫瘤最大直徑為8～71(8.99±1.56)mm，其中9例為不規(guī)則腫塊狀，13例呈結(jié)節(jié)狀(混合磨玻璃結(jié)節(jié)2例，實性結(jié)節(jié)11例)。13例瘤肺界面清晰，9例瘤肺界面不清晰。邊緣分葉狀5例，毛刺狀 7例。病變內(nèi)空泡征且分布于病灶邊緣部7例；腫瘤內(nèi)部見充氣支氣管征6例；結(jié)節(jié)或腫塊見胸膜凹陷征7例。CT增強掃描腫瘤密度均勻7例，不均勻15例。肺內(nèi)片狀實變影13例(圖1c1、圖1c2)，可單發(fā)或多發(fā)。實變影可見空氣支氣管征11例；支氣管狹窄、僵直、粗細不均7例；實變肺密度較低，低于同層胸壁軟組織密度影，增強掃描實變肺大部分區(qū)域未見明顯強化3例。兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴片狀實變影3例(圖1d)，結(jié)節(jié)沿小葉呈中心型分布或沿支氣管中心的位置分布，大小不一，邊緣模糊，可見支氣管血管束增粗、模糊。縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大10例，CT增強掃描，病變淋巴結(jié)呈輕至中等強化。胸膜、胸壁侵犯15例，胸膜腔積液10例。

a：女，43歲，左肺上葉上舌段原發(fā)性肺IMA，病灶呈結(jié)節(jié)狀，邊緣分葉、毛刺，內(nèi)見小空泡征；b：女，52歲，左肺上葉舌段原發(fā)性肺IMA，病灶呈不規(guī)則腫塊狀，邊緣光滑；c：男，42歲，右肺葉原發(fā)性肺IMA，平掃肺窗示病灶累及大部分右肺，呈大片狀，邊緣模糊，右側(cè)胸膜腔少量積液，增強掃描靜脈期縱隔窗示病灶輕度不均勻強化，內(nèi)見空氣支氣管征；d：男，32歲，兩肺原發(fā)性肺IMA，結(jié)節(jié)彌漫分布，大小不一，部分病灶相互融合成片狀，右側(cè)胸膜腔少量積液；e：女，51歲，原發(fā)性肺IMA，病理圖示腫瘤細胞呈腺管狀，細胞核位于基底部，內(nèi)見大量黏液(HE×200)

圖1 原發(fā)性肺IMA的CT及病理表現(xiàn)

2.3 病理檢查 38例病例中大體腫物呈灰白色、半透明狀，似膠凍。鏡下腫瘤細胞排列成細支氣管肺泡結(jié)構(gòu)或腺腔，細胞呈柱狀或杯狀，胞質(zhì)豐富、透亮呈分泌狀，胞核位于基底，細胞異型不明顯或輕度，核分裂象罕見，肺泡及腺腔內(nèi)充滿黏液(圖1e)。本組有19例行免疫組織化學(xué)檢查，其中15例CK7陽性，16例TTF-1陽性，12例TTF-1部分陽性，CK20陰性和Napsin-A陽性各10例，CK陽性6例。查閱患者相關(guān)病例資料，排除繼發(fā)性肺黏液腺癌。

3 討 論

黏液腺癌多見于消化道，原發(fā)于肺部的較為少見。原發(fā)性肺IMA是肺腺癌的一種特殊類型[5]。本組38例患者均為原發(fā)性肺IMA。原發(fā)性肺IMA的病理特征為癌組織呈界限不清的灰褐色、柔軟、半透明似膠凍狀。癌細胞產(chǎn)生的細胞外黏液形成大小不等的黏液池(黏液湖)，?？梢姵啥鸦蛏⒃诘陌┘毎≡谄渲衃6]。本病好發(fā)于中老年，本組患者年齡30～79歲，中位年齡53.5歲，與文獻報道的57歲大致相符[7]。本病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為咳白色黏液樣痰、痰中帶血、咳嗽、胸悶氣短等[8]。本組病例中，咳白色黏液樣痰18例，占47.4%，相對其他臨床表現(xiàn)出現(xiàn)率較高，此臨床癥狀雖然無特異性，但不排除原發(fā)性肺IMA的可能。

本病的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，結(jié)合文獻[3-4，9]和本組的MSCT表現(xiàn)，肺內(nèi)病灶主要有以下表現(xiàn)。(1)孤立結(jié)節(jié)或腫塊，除有一般肺癌的CT征象(分葉狀、短毛刺、胸膜凹陷等)外，尚有以下幾個特點：①瘤肺界面清晰，PPMA病灶大多數(shù)邊界較清晰。秦冬雪等[4]分析的 28個PPMA病變中，瘤肺界面清晰者22例(78.57%)，與本組數(shù)據(jù)大致相符。②小空泡征出現(xiàn)率高，其病理學(xué)特征為腫瘤細胞沿管壁浸潤性生長，使管腔形成活瓣樣阻塞，氣體容易進入肺泡腔但難以出去，致肺泡腔過度充氣[10]。本組22例中7例(31.8%)有此征象，多在病變邊緣部出現(xiàn)。③腫瘤內(nèi)細支氣管充氣征，其病理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)[11]。本研究22例單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊中，有6例(27.3%)出現(xiàn)此征象。④CT增強腫瘤無或輕度強化，由于腫瘤內(nèi)含有黏液成分，增強掃描腫瘤密度不均勻出現(xiàn)率高[9]。本組22例中有15例(68.2%)增強時腫瘤表現(xiàn)為不均勻強化，未見或僅見輕度強化密度灶。MSCT表現(xiàn)進一步證實了以上表現(xiàn)，僅不同征象的出現(xiàn)率有所不同。(2)肺內(nèi)片狀實變影，實變型原發(fā)性肺IMA是唯一在影像學(xué)上表現(xiàn)為非支氣管阻塞性的實變肺癌[3，9]，其有相對特異的CT表現(xiàn)：①肺段、葉性實變內(nèi)的充氣支氣管呈枯樹枝狀走形。本研究有13例片狀實變影，其中有11例(84.6%)可見充氣支氣管征，大部分支氣管狹窄、僵直、粗細不均，其病理是腫瘤細胞沿支氣管壁伏壁生長及肺泡腔內(nèi)黏液擠壓。②實變密度常低于肌肉的密度，本組僅有3例(23.1%)。(3)兩肺葉多發(fā)結(jié)節(jié)伴片狀實變影，結(jié)節(jié)沿小葉呈中心型分布或沿支氣管中心的位置分布，結(jié)節(jié)大小不一、邊緣模糊，可見支氣管血管束增粗、模糊。本組出現(xiàn)3例(7.9%)，此征象有助于診斷原發(fā)性肺IMA。(4)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大，病灶相鄰的胸膜、胸壁侵犯及胸膜腔積液。原發(fā)性肺IMA多發(fā)生轉(zhuǎn)移，以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見；很少侵犯胸膜，而周圍型肺癌胸膜侵犯較常見[4]。本研究中縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大10例(26.3%)，胸膜、胸壁侵犯15 例(39.5%)，后者與相關(guān)文獻報道對比，轉(zhuǎn)移發(fā)生率相對高，有待進一步研究。

綜上所述，原發(fā)性肺IMA的影像表現(xiàn)具有一定特點，正確認識其影像學(xué)特征，有助于理解與認識該病變，但確診需要病理活檢，并結(jié)合免疫組織化學(xué)排除胃腸道轉(zhuǎn)移。