王會慶，孫波梅，林堯 綜述；陳立章 審校

（1.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院 預(yù)防醫(yī)學(xué)系，湖南 長沙 410000；2.海南省?？谑行l(wèi)生健康委員會 婦幼處，海南 海口 570135；3.海南省?？谑袐D幼保健院 保健部，海南 ?？?570203）

1 前言

婚前醫(yī)學(xué)檢查，即婚檢，是指結(jié)婚前對男女雙方進行常規(guī)體格檢查和檢測，以便發(fā)現(xiàn)疾病，保證婚后的婚姻幸福及優(yōu)生優(yōu)育?；闄z對男女雙方意義重大，從民間的約定俗成（近親不能通婚），到傳統(tǒng)的媒妁之言（相當(dāng)于現(xiàn)狀的病史介紹），我國歷來對婚前醫(yī)學(xué)檢查非常關(guān)注。隨著時代的變遷，人們對婚檢的認(rèn)識不斷更新，國家的法律法規(guī)也在不斷完善。我國人口眾多，人民文化教育和認(rèn)知層次不齊，各個省份情況不一，為理清對婚檢的認(rèn)識，本文結(jié)合海南省地中海貧血這一遺傳病高發(fā)地區(qū)的實際情況，做一綜述。

2 國內(nèi)外婚檢情況

我國婚檢最早的文獻記載可追溯至漢朝[1]，新中國建國以來，黨和國家非常注重國民的身體健康，并根據(jù)情況不斷調(diào)整政策。按是否自愿與是否收費區(qū)分，我國的婚檢可分為1986年之前的自愿自費階段、1986年至2003年的強制自費階段以及2004年至今的自愿自費逐步向自愿免費過渡階段[2]。

從20世紀(jì)起，包括沙特、埃及、敘利亞、黎巴嫩、突尼斯和摩洛哥在內(nèi)的阿拉伯國家都在推動婚檢。沙特公民在領(lǐng)取結(jié)婚證以前必須提交體檢證明。印度對艾滋病形勢嚴(yán)峻的地區(qū)出臺婚檢法案。而發(fā)達國家，如俄羅斯、法國、日本的婚前醫(yī)學(xué)檢測同我國目前相似，為自愿形式[3]。美國婚檢亦由以前的強制，到進入21世紀(jì)后的自愿。

3 地中海貧血與婚檢

珠蛋白生產(chǎn)障礙性貧血，即地中海貧血、地貧。是由于珠蛋白基因缺陷，導(dǎo)致溶血性貧血的一類遺傳性血紅蛋白病[4]。地貧是全球最常見的嚴(yán)重臨床癥狀的遺傳性疾病[5]，據(jù)統(tǒng)計全球共約有345億地貧基因攜帶者，每年約有30萬患兒出生，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）已將此類疾病列為嚴(yán)重危害人類健康的遺傳性疾病之一[6]。重型地貧對患者的生長、家庭及社會均造成較大的負(fù)擔(dān)[7]。重型地貧需長期輸血治療，并且時常會有尋找血源的困難[8]。長期輸血治療，亦會引起繼發(fā)性血色病[9]，導(dǎo)致心衰[10]、糖尿病、垂體功能低下等相關(guān)疾病。如果想根治，則需進行費用昂貴且風(fēng)險較大的異基因造血干細(xì)胞移植[11]，即使移植成功，移植后患者仍有感染或排斥導(dǎo)致死亡或者復(fù)發(fā)的風(fēng)險[4]。目前雖有報道基因治療治愈地貧，但尚處于試驗階段[12]。

我國地貧主要在黃河以南地區(qū)出生的人群中出現(xiàn)，海南省由于以前交通不便，多以島內(nèi)人群通婚，尤其是海南省中部五指山黎族聚集地區(qū)，當(dāng)?shù)厝送ɑ楦怕矢?，重型地貧發(fā)生的概率更高。近25年來，發(fā)現(xiàn)分布于海南省中部的黎族人群約有120萬，尤其是海南省中部的黎族人群α和β地貧的疾病基因攜帶率分別為50%和11.2%[13]。在針對海南地區(qū)13 440對育齡夫婦地中海貧血基因檢測研究分析中發(fā)現(xiàn)未攜帶地貧基因者8 604例，占32.01%；地貧基因攜帶者18 276例，占67.99%，詳見表1。海南地區(qū)地貧攜帶者人數(shù)不容忽視，且當(dāng)?shù)氐刎毣蝾愋蛷?fù)雜多樣，以α地貧基因攜帶者為主[14]。但如果加強預(yù)防宣傳，鼓勵婚前醫(yī)學(xué)檢測，就能避免部分重型地貧的出生，節(jié)省醫(yī)療費用，減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)[15]。重型地貧治療困難，但“上醫(yī)治未病”，通過對地貧篩查、基因檢測及產(chǎn)前基因診斷與及時干預(yù)，能有效預(yù)防和控制重癥地貧患兒的出生[16]，對提高出生人口素質(zhì)具有積極而深遠(yuǎn)的意義，也是降低出生缺陷的重要措施之一[6]。

表1 13 440對育齡夫婦地貧基因攜帶分布情況

4 婚檢與個人隱私

為保護婚前醫(yī)學(xué)檢測患者隱私，如果婚前醫(yī)學(xué)檢測一方有傳染病，并刻意隱瞞，造成另外一方受傷害的，目前尚無明確保護機制[17]。經(jīng)常有報道，愛人有艾滋病，隱瞞病史[18]，造成雙方的身體、心理以及家庭均受到傷害，最終婚姻破裂，甚至對博公堂[19]。目前對于艾滋病、乙肝等難以治愈的傳染病[20]，如果患者隱瞞的，仍無很好的管理及預(yù)防措施，乃是傳染病學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)以及法學(xué)家等下一步需要解決的倫理問題[21]。研究證實婚前醫(yī)學(xué)檢測可降低（human immunodeficiency virus,HIV）母嬰傳播[22]，尤其是免費婚前醫(yī)學(xué)檢測可明顯提高婚前醫(yī)學(xué)檢測率[23]，所以對重點人群仍需加大婚前醫(yī)學(xué)檢測實施力度。

5 婚檢及健康的矛盾現(xiàn)象

一方面是對健康及婚檢不聞不問的部分潛在患病人群，即使免費，婚檢率仍不理想，另一方面是對于健康的經(jīng)濟支出在所不辭的人群。隨著人們生活水平的提高，對健康的關(guān)注度越來越高。據(jù)統(tǒng)計，春節(jié)期間十個主題旅游熱點中，前三大熱點分別為健康理療、徒步和滑雪，選擇健康理療主題的消費者占到近兩成，在中高端消費中十分流行。從某旅游網(wǎng)站查詢得知，健康理療主題產(chǎn)品還是所有類別中均價最高的，人均消費超過2萬元。

另外，對于未婚生子的情況，現(xiàn)在還沒有明確的保護文件及措施，相關(guān)人群的健康及安全，目前還只能依靠自覺來維護。

隨著我國二胎政策的開放，以及離婚率的升高，再婚二胎及高齡二胎將逐漸增多[24]，在新的二胎政策下，婚前醫(yī)學(xué)檢測將面臨前所未有的挑戰(zhàn)[25]。這部分人群以后將會是婚前醫(yī)學(xué)檢查的重點關(guān)注對象。所以，針對不同群體要制定合情合理、合法合規(guī)的個性化婚前醫(yī)學(xué)檢測政策。

6 對新形式下婚檢的建議及意見

我國地大物博，不同省份之間亦有本質(zhì)不同的經(jīng)濟狀況及疾病譜，在借鑒他人的同時，還需要有自己的特色，即“文化自信”。就我國目前的國情，建立專門的婚保障構(gòu)架體系，見圖1，并提出以下建議。

圖1 婚檢保障構(gòu)架體系

首先對于國民健康的關(guān)注，不應(yīng)僅從婚檢開始，而是從一出生就開始[26]。對每個新生兒建立健康檔案，以后就醫(yī)時可節(jié)省不必要的問診，并防止漏診。建立公民健康檔案，避免多次、重復(fù)檢查而浪費醫(yī)療成本，節(jié)省醫(yī)療費用，減輕醫(yī)護人員負(fù)擔(dān)，縮短患者就醫(yī)時間。避免對患者相同病史反復(fù)詢問，提高就醫(yī)體驗，更便于制定個體化的診療方案。

而對于肝炎、艾滋病、梅毒等傳染病，地貧等遺傳病，仍須首先保護體檢患者隱私。曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)黎族地區(qū)某小學(xué)進行地貧基因篩查工作時，對部分地貧患兒的隱私工作做得不到位，導(dǎo)致這些患兒之后在當(dāng)?shù)厥艿狡缫?，而找不到適齡結(jié)婚對象，對其身心造成惡劣影響。另一方面應(yīng)盡早教育傳染病及遺傳病患者避免傳播的方法，尤其是艾滋病等難治愈疾病患者，并對其尋找配偶進行適當(dāng)幫助[31]，直至找到更好的疾病治療方法。

加大健康檔案信息化及互聯(lián)網(wǎng)互通，避免信息不通，重復(fù)檢測。青春期過后，即可進行一些生育檢測，保障一部分非婚生子的人群。由于生活節(jié)奏加快，婚前性生活及婚前產(chǎn)子的比例增加，健康檔案可充分保證這類人群的優(yōu)生優(yōu)育。每例健康檔案應(yīng)做到嚴(yán)格保密，建立對泄密者的懲罰機制?；颊呓】敌畔⑿姑?，影響正常生活、工作及婚姻，是我國及世界上取消強制婚前醫(yī)學(xué)檢查的重要原因之一。

從入學(xué)即加強健康保健宣傳教育，提高人們自我保健意識，在促進全民健康方面起著非常重要的作用[27]。在新的社會醫(yī)學(xué)模式下，不僅人們的身體健康需要得到關(guān)注，心理健康以及社會適應(yīng)性也同樣需要關(guān)注。比如吸煙，對于這種百害無益的不健康行為，可以加入到婚檢健康宣教中[28]。低婚前醫(yī)學(xué)檢查率從另一個角度反映出，目前的健康教育無論從廣度還是深度都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，農(nóng)村地區(qū)問題尤為突出。本課題組在研究過程中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分人群不進行婚前醫(yī)學(xué)檢查的原因是“沒有時間”。做事情認(rèn)為“沒時間”的本質(zhì)動機其實就是“不重視”！通過公益廣告、發(fā)短信、街頭義診、舉辦講座等活動，宣傳婚前保健服務(wù)，使免費婚前醫(yī)學(xué)檢測家喻戶曉，可推進人民群眾的認(rèn)識度和婚前醫(yī)學(xué)檢查率[29]。

對于城市等非地貧重災(zāi)區(qū)，目前晚婚情況較多，例如結(jié)婚時已工作多年，工作單位已經(jīng)組織過多次體檢，有健康檔案的；或是從事醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)，對自己的身體狀況比較了解的這類情況，仍可采取自愿原則，不進行婚前體檢。但針對海南島，尤其是其中部黎族聚集地這一地貧高發(fā)地區(qū)，則應(yīng)繼續(xù)堅持免費婚檢的方針。做好婚前醫(yī)學(xué)檢查等體檢，共筑出生缺陷防線，必須要多部門協(xié)作[30]。將婚檢、孕檢、葉酸增補納入基本公共服務(wù)，基本的常規(guī)檢測可對地貧進行初篩，建立0～6歲殘疾兒童康復(fù)救助制度，并推進政府機關(guān)、公共交通、公共服務(wù)及社區(qū)等場所、設(shè)施的無障礙改造[32]。隨著科技水平及人文關(guān)懷水平的提高，政府和婚前醫(yī)學(xué)檢查機構(gòu)多措并舉，不斷提高服務(wù)模式，以提供有溫度有智慧的計生服務(wù)[33]，采取結(jié)婚和婚前醫(yī)學(xué)檢測一體化進行[34-35]，極大提高患者婚前醫(yī)學(xué)檢查的便利性。

目前醫(yī)學(xué)教育仍以治病為主，待2019年我國分級診療全面鋪開后，全科醫(yī)師將是廣大患者面對的健康宣教及疾病管理第一線人員，加強基層醫(yī)務(wù)工作者對婚前醫(yī)學(xué)檢查知識和認(rèn)識勢在必行，加強基層醫(yī)生治療“未病”的意識意義重大[36]。

而對于一些富裕人群，應(yīng)更多關(guān)注健康體檢服務(wù)氛圍，以及體檢項目是否全面。結(jié)合海南省環(huán)境舒適優(yōu)越、作為全國“后花園”的地理優(yōu)勢，結(jié)合“國際旅游島”、“自貿(mào)島”的政策優(yōu)勢，引進高科技設(shè)備，大力培養(yǎng)及引進先進服務(wù)及醫(yī)療人才，充分開展自費高端旅游體檢服務(wù)，把去日本、韓國及歐美做體檢及醫(yī)療的人群吸引過來，畢竟有語言優(yōu)勢。要充分利用互聯(lián)網(wǎng)，保證服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合大數(shù)據(jù)，計算好高端人群服務(wù)人群的接待量，避免2018年春節(jié)后出島困難事件重演。酒香也怕巷子深，要充分加大宣傳！如果發(fā)展成熟，利用海南省旅游優(yōu)勢，吸引全球的健康關(guān)注者，來海南省，來“健康島”，進行服務(wù)質(zhì)量好、醫(yī)療水平高的優(yōu)質(zhì)體檢或醫(yī)療，是以后政策需關(guān)注的重點。

7 總結(jié)

國內(nèi)及國外逐漸取消強制婚檢，是人類歷史發(fā)展的趨勢，也是人類文化和認(rèn)識進步的標(biāo)志。但不同國家及不同地區(qū)、不同人群又有較大的不一致性，不能完全采用相同的規(guī)定?；闄z畢竟是預(yù)防遺傳病及傳染病的最好途徑，但對人民健康的關(guān)注不僅在婚前，應(yīng)該從一出生就開始，盡早建立公民健康檔案，結(jié)合目前大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)的浪潮，充分使其發(fā)揮作用。健康管理者可共享公民的醫(yī)學(xué)資料，并針對公民個性化信息，采取針對性體檢，降低新的遺產(chǎn)病及傳染病發(fā)生。對于海南省地貧高發(fā)地區(qū)，尤其是中部黎族聚集地，仍需加強教育及宣傳，提倡大家關(guān)注自身健康，堅決做好免費地貧篩查。對于相對富裕的地區(qū)或人群，依據(jù)海南省“國際旅游島”的地理和政策優(yōu)勢，引進先進的軟、硬件，做好宣傳工作，開展互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約，發(fā)展高端自費旅游體檢及醫(yī)療服務(wù)并嚴(yán)格保障服務(wù)質(zhì)量?？蓾M足不同人群需求，使其享受到個性化服務(wù)。以上政策，必須在嚴(yán)格保密的前提下，建立嚴(yán)格的泄露公民健康信息的懲罰機制，充分保護公民的個人隱私。望本文能起到拋磚引玉的作用，引起民眾和政府對加強遺傳病高發(fā)地區(qū)婚檢工作的更多關(guān)注。