蘇琳，佘磊，申良方

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 腫瘤科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

鼻咽癌是發(fā)生在鼻咽腔的惡性腫瘤，是我國(guó)高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤之一[1-2]，由于其早期癥狀易被忽視，鼻咽癌患者確診時(shí)有70%以上已屬于中晚期，有較高的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。對(duì)于局部區(qū)域晚期鼻咽癌的患者，已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)了同步放化療的有效性[3-4]，相比單純放療，同步放化療不僅可以殺死微小轉(zhuǎn)移灶，還可以給放療增敏，提高患者的治愈率和生存期。而在同步化療方案的選擇中，鉑類為重要藥物，既往大部分臨床試驗(yàn)將順鉑作為同步化療藥物進(jìn)行研究，而奈達(dá)鉑作為第二代鉑類，具有胃腸道和腎毒性較輕的優(yōu)點(diǎn)，故本研究擬比較順鉑同步放化療和奈達(dá)鉑同步放化療在局部晚期鼻咽癌患者中的生存獲益和毒副反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院腫瘤科2012年3月-2013年11月112例初治局部晚期[III期、IVa期，第八版美國(guó)抗癌聯(lián)合會(huì)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control,AJCC/UICC）鼻咽癌分期標(biāo)準(zhǔn)]鼻咽癌患者?？ㄊ瞎δ軤顟B(tài)（Karnofsky performance status,KPS）評(píng)分≥80分，病理為非角化性癌。所有患者治療前完善全身檢查，排除心、肺等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。根據(jù)治療方法將患者分為兩組，其中順鉑同步放化療組的患者56例，奈達(dá)鉑同步放化療組的患者56例。順鉑組：男40 例，女16例；年齡21～62歲，平均（47.2±9.0）歲；III期31例，IVa期25例。奈達(dá)鉑組：男38例，女18例；年齡24～63歲，平均（46.2±9.0）歲；III期29例，IVa期27例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，所有患者通過(guò)聯(lián)系后均知情并同意。

1.2 放療方法

兩組患者均采用調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy,IMRT）放療技術(shù)，放療處方劑量在鼻咽癌原發(fā)病灶的計(jì)劃靶區(qū)（planning gross tumor volume of nasopharynx,PGTVnx）、 頸部淋巴結(jié)的計(jì)劃靶區(qū)（planning gross tumor volume of cervical lymph node,PGTVnd）、高危計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume,PTV1）、低危計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume,PTV2）分別為，PGTVnx：66.0～72.6 Gy/2.0～2.2 Gy/30～33 次，PGTVnd：66.0～72.6 Gy/2.0～2.2 Gy/30～33 次，PTV1：54.0～62.7 Gy/1.8～1.9 Gy/30～33 次，PTV2：50.4～54.0 Gy/1.8～1.9 Gy/28次。每周5次，周一至周五。所有患者均完成根治性放療。

1.3 化療方法

順鉑組患者同步化療方案為順鉑，劑量為 80～100 mg/m2，3周方案共2或3周期；奈達(dá)鉑組患者同步化療方案為奈達(dá)鉑，劑量為80～100 mg/ m2，3周方案共2或3周期。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪5年，觀察患者的總生存期（overall survival,OS）、無(wú)局部復(fù)發(fā)生存期（local recurrence-free survival,LRFS）、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期（distant metastasis-free survival,DMFS）、無(wú)病生存期（disease-free survival,DFS）。采用美國(guó)國(guó)家癌癥研究所制定的不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Events,NCI-CTCAE）4.0評(píng)價(jià)放化療期間的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用直接計(jì)數(shù)法計(jì)算，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier生存曲線分析生存率，兩組間生存率差異采用Log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存率比較

順鉑組的5年總生存率、無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率及無(wú)病生存率分別為79.3%、89.0%、83.3%及79.7%，奈達(dá)鉑組的5年總生存率、無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率及無(wú)病生存率分別為76.4%、84.9%、82.8%及76.9%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.056，P=0.813；χ2=0.319，P=0.572；χ2=0.000，P=0.983；χ2=0.041，P=0.840）。詳見(jiàn)圖1。

2.2 毒副反應(yīng)比較

順鉑組和奈達(dá)鉑組在治療期間主要毒副反應(yīng)基本相同，主要為骨髓抑制、肝功能損害、腎功能損害及胃腸道反應(yīng)。順鉑組的胃腸道反應(yīng)較奈達(dá)鉑組嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.134，P=0.042），在骨髓抑制、肝、腎功能損害方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.728，P=0.523；χ2=0.000，P=1.000；χ2=0.000，P=1.000）。詳見(jiàn)表1。

圖1 順鉑組及奈達(dá)組患者生存曲線圖

表1 兩組患者毒副反應(yīng)比較 例

3 討論

對(duì)于局部晚期鼻咽癌患者，單純放療效果欠佳，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，既往多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)放療的基礎(chǔ)上進(jìn)行化療所帶來(lái)的生存獲益主要來(lái)自于同步化療[5-6]，而誘導(dǎo)化療和輔助化療的意義尚未明確[7-8]。因此，順鉑為主的同步放化療仍是流行地區(qū)局部晚期鼻咽癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。目前，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南推薦放療同步100 mg/m23周方案順鉑化療為II～I(xiàn)Vb期鼻咽癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。盡管單藥順鉑同步化療能給患者帶來(lái)較好的療效，但仍有大部分患者難以耐受順鉑引起的消化道反應(yīng)，既往有臨床試驗(yàn)證實(shí)，接受卡鉑同步放化療的患者總體生存率低于順鉑同步放化療患者[9]，因此，卡鉑方案不適合使用，在這種情況下，尋找一種與順鉑療效類似但毒性較小的鉑類新藥，是本文探索的主要問(wèn)題。

奈達(dá)鉑作為一種順鉑衍生物，它的開(kāi)發(fā)是為了降低與順鉑相關(guān)的毒性作用，如腎毒性和胃腸道毒性。既往有研究結(jié)果顯示，在頭頸部腫瘤患者治療中，奈達(dá)鉑聯(lián)合氟尿嘧啶化療對(duì)患者的總體有效率超過(guò)40%，其腎毒性和胃腸道反應(yīng)低[10]。在其他實(shí)體腫瘤中，例如非小細(xì)胞肺癌、宮頸癌和食管癌等，奈達(dá)鉑也具有較好的療效。Tang等[11]的一項(xiàng)開(kāi)放、非劣效性、隨機(jī)的III臨床試驗(yàn)，納入了201例順鉑和201例奈達(dá)鉑的同步放化療II～I(xiàn)Vb（T1-4N1-3或T3-4N0）鼻咽癌患者，比較兩組的生存期和毒副反應(yīng)，結(jié)果顯示，兩組患者2年無(wú)進(jìn)展生存（progression-free survival,PFS）分別為89.9%、88.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是在毒副反應(yīng)方面，奈達(dá)鉑組的胃腸道反應(yīng)明顯小于順鉑組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。邱楊等[12]探討順鉑與奈達(dá)鉑同期放化療治療局部晚期鼻咽癌的療效，結(jié)果顯示兩組患者總有效率、2年生存率及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者不良反應(yīng)癥狀基本相同，但奈達(dá)鉑組患者胃腸道和口腔黏膜反應(yīng)均明顯低于順鉑組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在筆者的研究中，也得出了相似的結(jié)論，順鉑組和奈達(dá)鉑組患者的5年總生存率、5年無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率、5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、5年無(wú)病生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在毒副反應(yīng)方面，奈達(dá)鉑組的胃腸道反應(yīng)較順鉑組更輕。

綜上所述，順鉑和奈達(dá)鉑同步放化療給局部晚期鼻咽癌患者帶來(lái)的生存獲益相似，但奈達(dá)鉑組引起的胃腸道反應(yīng)更輕，奈達(dá)鉑可作為局部晚期鼻咽癌患者的治療用藥。由于本研究樣本量少，仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。