戴東，黃鑫茹，張婷婷，黃富表，周玉梅

頸髓損傷又稱(chēng)四肢癱，可造成傷者的四肢和軀干(包括呼吸肌)的完全或不完全的運(yùn)動(dòng)功能癱瘓，是脊髓損傷中最嚴(yán)重的一類(lèi)損傷[1]。頸髓損傷患者進(jìn)入到恢復(fù)期一個(gè)主要的康復(fù)目標(biāo)是，最大限度地發(fā)揮殘存功能，有效地應(yīng)用輔助器具(如輪椅和生活自助具等)通過(guò)訓(xùn)練，使患者獲得生活自理能力，為將來(lái)回歸社會(huì)奠定基礎(chǔ)。大多數(shù)截癱和部分四肢癱患者能夠非常有效地自己驅(qū)動(dòng)輪椅[2]。頸6完全性脊髓損傷患者(以下稱(chēng)C6患者)驅(qū)動(dòng)輪椅情況是：手控電動(dòng)輪椅可獨(dú)立操控；手動(dòng)輪椅可室內(nèi)獨(dú)立驅(qū)動(dòng)，室外需要部分幫助或依賴(lài)[3]。對(duì)于坐位平衡能力欠佳，手指無(wú)肌力，伸肘肌力很弱的C6患者而言，只能靠肩胛骨及肩部殘存的肌肉進(jìn)行輪椅驅(qū)動(dòng)。根據(jù)C6患者的功能狀況，本研究通過(guò)實(shí)驗(yàn)的方法，驗(yàn)證最適宜C6患者驅(qū)動(dòng)輪椅時(shí)的靠背高度，這個(gè)靠背高度能提供驅(qū)動(dòng)輪椅所需的穩(wěn)定坐姿，最大限度發(fā)揮上肢殘存能力，高效、靈活地驅(qū)動(dòng)輪椅。本研究旨在了解輪椅靠背高度的變化對(duì)C6患者驅(qū)動(dòng)輪椅能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2017年1月在北京博愛(ài)醫(yī)院住院康復(fù)治療的頸6完全性脊髓損傷患者(以下稱(chēng)C6患者)19例，且全部患者符合美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)病損分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的A級(jí)[4]。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷及影像學(xué)相關(guān)資料確診為頸髓損傷，最低運(yùn)動(dòng)功能及感覺(jué)平面符合C6節(jié)段頸髓完全性損傷功能狀況。即運(yùn)動(dòng)功能為：雙側(cè)伸肘肌(肱三頭肌)肌力2級(jí)或2級(jí)以下，屈肘(肱二頭肌)4級(jí)或以上；雙側(cè)腕伸肌(橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌)4級(jí)或以上，屈腕肌0級(jí)；雙側(cè)手指伸屈肌力0級(jí)。患者年齡范圍在19～45歲，性別不限。患者接受過(guò)輪椅驅(qū)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)，且具有熟練的驅(qū)動(dòng)輪椅能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)妨礙輪椅驅(qū)動(dòng)的并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)攣縮、壓瘡、感染，起立性低血壓及嚴(yán)重的耐力低下者等；患者無(wú)視力、認(rèn)知及心理障礙。19例患者中，男17例，女2例，平均年齡(36.73±7.61)歲；平均身高(171.63±4.91)cm；平均體重(72.60±7.26)kg；平均病程(2.05±0.70)年。

1.2 方法 收集每位受試患者相關(guān)信息，根據(jù)世界衛(wèi)生組織輪椅教程中指出：輪椅使用者自己推輪椅，他們需要自由地活動(dòng)肩胛骨，即一般手動(dòng)輪椅靠背的標(biāo)準(zhǔn)高度(即坐面頂端到靠背頂端的距離)是坐面到肩胛下角的距離[5]。讓患者保持輪椅坐位，分別測(cè)量每一位受試患者從坐面到肩胛下角的距離，此靠背高度稱(chēng)中靠背。將中靠背高度減5cm得出的高度稱(chēng)低靠背，再將中靠背高度加5cm得出的高度稱(chēng)作高靠背。分別記錄每位患者的3個(gè)靠背高度數(shù)值。實(shí)驗(yàn)工具：奧托博克思達(dá)三代M2型手動(dòng)輪椅1臺(tái)(奧托博克思達(dá)三代M2輪椅的驅(qū)動(dòng)輪軸心位于靠背桿縱軸線(xiàn)前方4cm處)，奧托博克高度可調(diào)輪椅靠背1個(gè)(測(cè)試實(shí)驗(yàn)前將此靠背安裝在輪椅靠背桿上)，特制防滑手套2副，立樁5個(gè)，紅色膠帶若干，秒表計(jì)時(shí)器1只，數(shù)據(jù)記錄表，受試者主觀體驗(yàn)感受調(diào)查表。研究方法：選取安靜、寬闊、平坦的室內(nèi)場(chǎng)地進(jìn)行。每位患者進(jìn)行兩種輪椅驅(qū)動(dòng)競(jìng)速測(cè)試實(shí)驗(yàn)，每種實(shí)驗(yàn)分別在3個(gè)不同靠背高度下測(cè)試，每個(gè)靠背高度測(cè)試2次，最后計(jì)算兩次的平均值作為實(shí)驗(yàn)結(jié)果。每次實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前，根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)要求，對(duì)輪椅靠背高度進(jìn)行調(diào)整。實(shí)驗(yàn)時(shí)要求患者穿戴防滑手套，驅(qū)動(dòng)輪椅時(shí)軀干始終依靠在輪椅靠背上，以保持坐姿穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)1：患者驅(qū)動(dòng)輪椅以最快速度通過(guò)長(zhǎng)20m的“L”形路線(xiàn)，并記錄實(shí)驗(yàn)時(shí)間。實(shí)驗(yàn)2：在一段10m長(zhǎng)的路線(xiàn)上每隔2m放一個(gè)立樁，讓患者驅(qū)動(dòng)輪椅以最快速度繞過(guò)立樁走完“S”形往返路線(xiàn)，并記錄實(shí)驗(yàn)時(shí)間。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①每位患者在3個(gè)不同靠背高度下驅(qū)動(dòng)輪椅通過(guò)“L”形路線(xiàn)和“S”形路線(xiàn)所用時(shí)間作為結(jié)果的對(duì)比情況；②實(shí)驗(yàn)后調(diào)查受試患者主觀體驗(yàn)感受。

2 結(jié)果

19例患者“L”形路線(xiàn)和“S”形路線(xiàn)用時(shí)，低靠背用時(shí)明顯少于中靠背及高靠背(均P<0.01)；中靠背與高靠背用時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 19例患者在3個(gè)不同靠背高度下通過(guò)“L”和“S”形路線(xiàn)所用平均時(shí)間(s)

與中、高靠背比較，aP<0.01

19例患者主觀體驗(yàn)調(diào)查結(jié)果顯示，驅(qū)動(dòng)方面：有18例受試者表示低靠背使上肢活動(dòng)靈活，易于用力，沒(méi)有影響上肢活動(dòng)；有14例受試患者表示中靠背對(duì)上肢驅(qū)動(dòng)動(dòng)作有一定影響；有17例受試者表示高靠背對(duì)上肢活動(dòng)造成了明顯影響。坐姿穩(wěn)定方面：有15例受試者表示3種不同高度的靠背都能滿(mǎn)足驅(qū)動(dòng)輪椅時(shí)對(duì)軀干的支持，但高靠背在驅(qū)動(dòng)輪椅時(shí)身體坐位穩(wěn)定性比中靠背及低靠背好。

3 討論

輪椅是脊髓損傷患者最早使用且使用時(shí)間最長(zhǎng)的輔助器具之一,輪椅的使用可促進(jìn)脊髓損傷患者ADL能力的改善和生存質(zhì)量的提高[6]，因此，獲得移動(dòng)能力是脊髓損傷患者康復(fù)訓(xùn)練的主要目標(biāo)之一。移動(dòng)能力的重要性還反映在聯(lián)合國(guó)《殘疾人權(quán)利公約》中：應(yīng)采取有效措施確保殘疾人盡可能獨(dú)立地享有移動(dòng)能力。然而，真正需要輪椅的人士中只有不到5%獲得了正確適配的輪椅，為了確保有效的個(gè)人移動(dòng)，輪椅使用者需要正確適配和滿(mǎn)足他們特殊需求的輪椅[7]。一方面，C6患者功能障礙水平嚴(yán)重，殘存有功能的肌肉有：橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌、肱二頭肌、前鋸肌、背闊肌?？赡艿幕顒?dòng)有肩胛骨前伸、部分水平內(nèi)收活動(dòng)、屈肘、前臂外旋、橈側(cè)腕伸。無(wú)腕屈曲、肘伸展和手部活動(dòng)[3]。為此，C6患者驅(qū)動(dòng)輪椅的方式比較特殊，是將手掌置于輪椅手圈上，從手圈的上方開(kāi)始用力，用手掌擠壓手圈，將推動(dòng)力傳遞給大輪完成輪椅驅(qū)動(dòng)，整個(gè)動(dòng)作中主要由肩胛骨及肩部殘存的肌肉參與活動(dòng)。這時(shí)作為有支持軀干穩(wěn)定坐姿作用的輪椅靠背，不應(yīng)妨礙肩胛骨及肩部的活動(dòng)。另一方面，頸髓損傷后伴有四肢癱瘓的患者，由于失去軀干肌肉運(yùn)動(dòng)控制和感覺(jué)，坐位平衡及控制能力較弱，這會(huì)使坐直更加困難，若沒(méi)有輪椅的正確支持，長(zhǎng)期的姿勢(shì)問(wèn)題就會(huì)迅速發(fā)展[8]。C6患者需要借助輪椅上的坐姿支持裝置，如靠背、坐墊、扶手、腳踏板及安全帶等，這些裝置能改善坐位平衡、手臂和軀干位移控制能力[9]。而在驅(qū)動(dòng)輪椅過(guò)程中，輪椅靠背對(duì)維持坐姿穩(wěn)定發(fā)揮特別重要的作用。輪椅靠背越高，對(duì)軀干的支撐性越好，坐姿也就越穩(wěn)定。然而過(guò)高的輪椅靠背又會(huì)妨礙使用者驅(qū)動(dòng)輪椅時(shí)的上肢活動(dòng)，尤其是肩胛骨和肩部的活動(dòng)。通常情況下，C6以下?lián)p傷者病情穩(wěn)定后就不應(yīng)再使用高靠背輪椅[10]。

有研究指出：輪椅驅(qū)動(dòng)能力與輪椅使用者的上肢和軀干的肌力、耐力及掌握合理的驅(qū)動(dòng)技術(shù)等指標(biāo)密切相關(guān)，而這些指標(biāo)又可以通過(guò)輪椅驅(qū)動(dòng)速度客觀地反映出來(lái)，即輪椅驅(qū)動(dòng)速度與輪椅驅(qū)動(dòng)能力成正相關(guān)。短距離輪椅競(jìng)速訓(xùn)練可增強(qiáng)截癱患者驅(qū)動(dòng)輪椅的能力[11]。本研究設(shè)定的“L”和“S”形競(jìng)速路線(xiàn)是輪椅驅(qū)動(dòng)能力訓(xùn)練中最基本的訓(xùn)練項(xiàng)目，“L”形路線(xiàn)可以反映出輪椅使用者的直線(xiàn)驅(qū)動(dòng)能力；而“S”形路線(xiàn)則可以了解輪椅使用者的轉(zhuǎn)彎技巧能力[12-13]。因此這兩項(xiàng)測(cè)試實(shí)驗(yàn)可以綜合地反映出輪椅使用者的輪椅驅(qū)動(dòng)能力。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織適配輪椅要求：輪椅使用者自己推輪椅，他們需要自由地活動(dòng)肩胛骨，即一般手動(dòng)輪椅靠背的標(biāo)準(zhǔn)高度(即坐面頂端到靠背頂端的距離)是坐面到肩胛下角的距離[6]。這一標(biāo)準(zhǔn)雖然符合一般手驅(qū)動(dòng)輪椅者的狀況，但對(duì)于功能障礙嚴(yán)重受損的C6患者是否適合還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。從測(cè)試實(shí)驗(yàn)結(jié)果得知，靠背高度在肩胛下角下方5cm處，對(duì)上肢活動(dòng)阻礙最小，使得C6患者肩胛骨和肩部殘存肌力能夠充分發(fā)揮，可以高效地驅(qū)動(dòng)輪椅和靈活地完成輪椅技巧動(dòng)作。然而輪椅靠背高度在肩胛下角及上方5cm處時(shí)，C6患者上肢活動(dòng)能力顯著下降，靠背的高度對(duì)肩胛骨和肩部造成了阻礙。通過(guò)觀察C6患者輪椅驅(qū)動(dòng)動(dòng)作可以發(fā)現(xiàn)，由于這個(gè)損傷水平造成肱三頭肌肌力缺乏，伸肘驅(qū)動(dòng)動(dòng)作困難。驅(qū)動(dòng)輪椅時(shí)雙側(cè)肩胛骨上、下和內(nèi)收、外展及雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后伸動(dòng)作明顯，為了充分發(fā)揮其殘存肌力，輪椅靠背不應(yīng)阻礙其活動(dòng)。有文獻(xiàn)指出：低靠背輪椅更便于輪椅驅(qū)動(dòng)中肩部的活動(dòng)，靠背高度在保證安全、穩(wěn)定和舒適的前提下盡量低，以保證輪椅最好的使用效果[14]。

本研究在測(cè)試實(shí)驗(yàn)后對(duì)每位受試患者進(jìn)行的主觀感受調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：絕大多數(shù)受試患者表示“使用低靠背時(shí)上肢及肩胛骨活動(dòng)最靈活，可以最大范圍地進(jìn)行活動(dòng)，幾乎不受阻礙；高靠背使肩部后伸等活動(dòng)受限明顯，中靠背仍有肩部活動(dòng)受限感覺(jué)，也不能充分發(fā)揮全部的活動(dòng)能力”。在回答驅(qū)動(dòng)過(guò)程中身體穩(wěn)定情況時(shí)，多數(shù)受試患者表示“3種不同高度的靠背都能滿(mǎn)足驅(qū)動(dòng)輪椅時(shí)對(duì)軀干的支持，高靠背對(duì)背部支持更充分，感覺(jué)身體比中靠背及低靠背穩(wěn)定。還有部分患者提出：使用高靠背驅(qū)動(dòng)時(shí)肩部后方及背部上方(肩胛骨處)的皮膚與靠背產(chǎn)生摩擦，感覺(jué)非常不適”。

本研究是從輪椅靠背高度設(shè)置的角度，探究對(duì)C6患者輪椅驅(qū)動(dòng)能力的影響。當(dāng)然提升C6患者輪椅驅(qū)動(dòng)能力還也可以有一些考慮方法，如使用易驅(qū)動(dòng)的輕質(zhì)輪椅，如市場(chǎng)有的鈦合金及鎂鋁合金材料的輪椅等；使用驅(qū)動(dòng)輪軸心適度前置的輪椅，這種輪椅驅(qū)動(dòng)時(shí)使用者的肩關(guān)節(jié)不用過(guò)多后伸，易驅(qū)動(dòng)，但重心后移會(huì)造成輪椅穩(wěn)定下降，對(duì)于坐位平衡功能不佳的C6患者，需考慮安裝輪椅防傾桿，以確保驅(qū)動(dòng)時(shí)輪椅的穩(wěn)定性；還可以通過(guò)佩戴特制防滑手套(本實(shí)驗(yàn)中使用)及輪椅手圈纏繞橡膠帶等方法增加摩擦力，提升驅(qū)動(dòng)效能[15]?？傊?，不論應(yīng)用哪種方法，在為四肢癱重度脊髓損傷患者適配輪椅時(shí)，都應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織2008年制定的輪椅適配指南中指出的“適配輪椅時(shí)在綜合考慮患者的自身功能、需求及日常生活環(huán)境等因素的同時(shí)，還需要了解各種類(lèi)型輪椅所對(duì)應(yīng)患者的功能狀況，并配合適當(dāng)?shù)妮喴喂δ苄碳坝?xùn)練”[16]，這樣才能實(shí)現(xiàn)最佳的輪椅適配。