袁松，劉飛，張保，李夢(mèng)瑩，王俊華，高峰

腦卒中又稱(chēng)為腦血管意外，是危害人類(lèi)健康的三大死亡原因之一。雖然近年來(lái)腦卒中死亡率和相關(guān)死亡率在減少，但是腦卒中的致殘率在顯著增加[1]。在致殘的腦卒中病人中，大多數(shù)都伴有偏癱肢體的肌張力增高或者痙攣狀態(tài)，并且上肢較下肢更加嚴(yán)重[2]，這也是導(dǎo)致腦卒中偏癱患者的肢體功能障礙的重要因素，是阻礙患者回歸家庭、回歸社會(huì)的主要原因。因此，能否有效地改善患者的肌張力、抑制痙攣是提高其康復(fù)療效的關(guān)鍵因素，也是臨床研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。目前常規(guī)康復(fù)治療改善腦卒中偏癱肢體痙攣的主要方法包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、針灸、手法牽伸及矯形器等[3]。水療在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)是一項(xiàng)成熟的訓(xùn)練治療技術(shù)，近年來(lái)在我國(guó)康復(fù)領(lǐng)域也有所發(fā)展。有研究表明蝶形浴作為一種水下噴射治療能夠有效地緩解腦卒中后的肩痛，改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，但是它能否有效地緩解患者的肌張力、抑制其痙攣尚待進(jìn)一步的驗(yàn)證[4]。基于此，本研究采用了蝶形浴治療腦卒中偏癱上肢痙攣的患者，旨在觀察其對(duì)上肢痙攣的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2017年5月在十堰市太和醫(yī)院康復(fù)院區(qū)神經(jīng)康復(fù)病區(qū)就診的腦卒中偏癱患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；初次發(fā)病，年齡30～70歲，病程≤6個(gè)月；偏癱側(cè)上肢的Brunnstrom分期為3～4期，能完成肘關(guān)節(jié)屈曲，肌張力為改良的Ashworth評(píng)分1+級(jí)、2級(jí)或3級(jí)，并且都為屈肌痙攣模式；患者未接受降低肌張力的藥物治療；患者本人或者由其直系親屬代簽了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者；意識(shí)不清，MMSE量表評(píng)價(jià)提示癡呆，合并感覺(jué)性失語(yǔ)或精神障礙等疾病，不能配合檢查及治療的患者；合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病患者；大小便控制障礙及有傳染性疾病的患者；存在局部皮膚破損等其他疾病不適合做水療的患者；惡性腫瘤的患者；患者還存在其他的水療禁忌癥。60例患者被隨機(jī)分為2組各30例，2組患者的年齡、性別、病程、病變性質(zhì)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)的康復(fù)治療包括：作業(yè)治療和運(yùn)動(dòng)療法。上述治療每天各一次，每次各30min，每周治療6d，共治療4周。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行蝶形浴療法，采用HB-1蝶形浴槽(日本JC康復(fù)水療生產(chǎn)，尺寸2560×1860×960mm，重量50kg)對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的治療，其主要的操作步驟有：①對(duì)患者進(jìn)行安全宣教，簽署知情同意書(shū)；②治療師調(diào)整好水位和水溫(38℃)；③患者更換好泳衣，浸泡消毒雙足后轉(zhuǎn)移至擔(dān)架，躺好并固定扶手，中途病人盡量不要搖晃，借助天軌移送裝置安全入水；④患者入水后打開(kāi)扶手開(kāi)關(guān)，進(jìn)行全身氣泡渦流浴及水下噴射按摩治療；⑤25min后關(guān)閉開(kāi)關(guān)，治療師對(duì)患者進(jìn)行偏癱上肢的肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，然后對(duì)肩、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)周?chē)募∪哼M(jìn)行被動(dòng)牽伸，時(shí)間為5min；⑥治療完畢后借助天軌將患者安全移出水槽；⑦患者更換好衣服，適當(dāng)飲水休息后離開(kāi)治療區(qū)(詳見(jiàn)圖1)。蝶形浴治療每次30min，每天1次，每周治療6d，共治療4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前、治療4周后分別采用表面肌電圖(sEMG)記錄肘關(guān)節(jié)屈曲最大等長(zhǎng)收縮時(shí)肱二頭肌與肱三頭肌表面肌電、改良Ashworth量表來(lái)評(píng)估2組患者的肘、腕關(guān)節(jié)肌張力大小，采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分評(píng)估2組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。①表面肌電圖檢測(cè)：采用 NotaxonMyosystem 1400A 型表面肌電圖儀測(cè)試患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲最大等長(zhǎng)收縮時(shí)肱二頭肌和肱三頭肌積分肌電值(integratedelectromyography,IEMG)。為了減小誤差，測(cè)試參照常規(guī)檢測(cè)放置電極，操作前檢查醫(yī)師除去一切電子通訊設(shè)備，貼電極前除去患者皮膚表面分泌物，用砂紙打磨角質(zhì)?；颊弑M量保持同一個(gè)姿勢(shì)，固定好導(dǎo)聯(lián)線。每次測(cè)試讓患者堅(jiān)持最大等長(zhǎng)收縮10s，然后休息10s，測(cè)試3次取平均值[6]。②改良Ashworth量表評(píng)分：評(píng)定結(jié)果有0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)，分別計(jì)為0分、1分、1.5分、2分、3分及4分[7]。③Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(motor function score of upper limb,FMA-U)：該量表包括有無(wú)反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)等10大項(xiàng)，33個(gè)小項(xiàng)，分為3級(jí)(0分、1分和2分)，總分為66分，分?jǐn)?shù)越高代表上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。以上評(píng)定分別由3位醫(yī)師進(jìn)行，均不了解分組情況，且不參與治療。

表1 2患者的一般資料比較

圖1 蝶形浴治療示意圖

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后表面肌電信號(hào)比較 治療4周后，2組患者肱二頭肌IEMG均較治療前降低(均P<0.05)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)；肱三頭肌IEMG均較治療前增高(均P<0.05)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲最大等長(zhǎng)收縮時(shí)肱二頭肌、肱三頭肌IEMG治療前后比較±s

與治療前比較，aP<0.05； 與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.2 2組患者患側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)屈肌MAS評(píng)分治療前后比較 治療4周后，2組患者M(jìn)AS評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)；且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者患側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)MAS評(píng)分治療前后比較 分，±s

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.3 2組患側(cè)FMA-U評(píng)分治療前后比較 治療4周后，2組患者FMA-U評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 2組患者患側(cè)FMA-U評(píng)分治療前后比較 分，±s

與治療前比較，aP<0.05； 與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痙攣是一種牽張反射興奮性增高所導(dǎo)致的以速度依耐性肌張力增高為特征的運(yùn)動(dòng)障礙[8]。上肢屈肌痙攣是腦卒中患者上位中樞損傷后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，并將導(dǎo)致患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響其生活質(zhì)量[9]。目前常規(guī)康復(fù)治療改善腦卒中偏癱肢體痙攣的主要方法包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、針灸、手法牽伸及矯形器等。而本研究旨在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行蝶形浴治療，基于表面肌電圖更加客觀地觀察其對(duì)痙攣的療效。

本研究的結(jié)果顯示常規(guī)康復(fù)療效的基礎(chǔ)上進(jìn)行蝶形浴治療可以較好地改善腦卒中偏癱患者上肢的MAS評(píng)分、Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，降低患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲最大等長(zhǎng)收縮時(shí)肱二頭肌IEMG值，增高肱二頭肌IEMG值。結(jié)果在一定程度上表明常規(guī)康復(fù)療效的基礎(chǔ)上進(jìn)行蝶形浴治療能夠較好地緩解腦卒中偏癱患者上肢痙攣，改善其運(yùn)動(dòng)功能。本研究所采用的改良的Ashworth量表是目前臨床上較常使用的評(píng)定痙攣的方法，其操作簡(jiǎn)單易學(xué)，但主觀性較強(qiáng)[10]。鑒于此，本研究采用表面肌電圖客觀量化患者痙攣情況。IEMG是指表面肌電信號(hào)經(jīng)整流濾波后單位時(shí)間內(nèi)曲線下面積的總和，時(shí)間不變的前提下，其大小可以反映參與肌肉收縮的運(yùn)動(dòng)單位的數(shù)量多少和每個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的放電大小[11]。并且，相關(guān)研究表明IEMG與肌張力呈正相關(guān)[12]。

水療是一種利用水的浮力、阻力、靜水壓力等物理特性來(lái)治療疾病的治療技術(shù)。最初的研究主要集中在腦癱和關(guān)節(jié)炎的治療上，隨著水療的不斷發(fā)展，水療的應(yīng)用范圍逐漸拓展到了到了腦卒中、脊髓損傷的治療[13]。莫林宏等[14]在康復(fù)訓(xùn)練、常規(guī)治療及口服替扎尼定的基礎(chǔ)上對(duì)腦卒中患者進(jìn)行溫水療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者上肢肌張力較治療前明顯降低，日常生活能力及上肢運(yùn)動(dòng)功能較治療前顯著提高，提示水療聯(lián)合替扎尼定能夠緩解腦卒中患者的上肢痙攣。王軼釗等[15]對(duì)腦卒中患者進(jìn)行4周的水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)短期水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以增強(qiáng)恢腦卒中患者患側(cè)踝跖屈肌力，且不強(qiáng)化痙攣，有利于提高患者下肢功能和步行能力。蝶形浴又叫哈巴氏槽浴，是水療中常見(jiàn)的一種治療方法，其主要是病人躺在蝶形浴槽內(nèi)通過(guò)噴射水流的沖擊及渦流氣泡的按摩來(lái)治療疾病。吳月峰等[4]在對(duì)腦卒中患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用蝶形浴水下噴射按摩治療，治療4周后患者VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度、Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、及改良Barthel指數(shù)較治療前均有所改善。因此認(rèn)為蝶形浴水下噴射按摩結(jié)合水中肢體訓(xùn)練可有效緩解卒中患者肩部疼痛，對(duì)提高患者上肢功能及日常生活活動(dòng)能力有重要的康復(fù)意義。在上述研究的基礎(chǔ)上，本研究通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行治療前后表面肌電圖的量化分析，發(fā)現(xiàn)蝶形浴治療能夠較好地緩解腦卒中偏癱患者上肢痙攣情況。我們推測(cè)其可能的作用機(jī)制有：首先本研究采用的是38℃的恒溫水浴，能夠在一定程度上擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，放松肌肉，降低神經(jīng)的興奮性從而降低肌張力，緩解肌痙攣[16]；再者蝶形浴槽里的高壓噴射水流的對(duì)皮膚、肌肉和關(guān)節(jié)的沖擊擠壓以及氣泡的細(xì)微按摩可能會(huì)增加關(guān)節(jié)周?chē)∪夂图‰斓难诱剐圆⑶揖徑饧∪饩o張[17]；最后我們?cè)谒逻M(jìn)行了關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)和肌肉的牽伸也可能會(huì)增加肌肉的延展性，降低肌肉的黏滯性，引起周?chē)艿臄U(kuò)張，血流量進(jìn)一步增大，增加了肌肉的供氧量，從而緩解肌肉痙攣的情況[18]。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行蝶形浴治療，可以進(jìn)一步緩解腦卒中偏癱患者上肢的痙攣情況，降低其肌張力，提高患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。但必須指出的是本研究的樣本量較小，觀察周期也較短，因此我們會(huì)在接下來(lái)的研究中擴(kuò)大樣本量與干預(yù)周期來(lái)進(jìn)一步觀察其長(zhǎng)期療效，并且我們計(jì)劃采用分子生物學(xué)等技術(shù)來(lái)進(jìn)一步的明確其作用機(jī)制。