李貞晶，孟憲忠，瞿昱，任敏，莊燕，蔣琳玲，周文萍

膝關(guān)節(jié)周圍骨折作為臨床常見的骨折類型，主要包括股骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨平臺骨折及髕骨骨折，多采用患膝切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療[1]，但因術(shù)后患肢血液循環(huán)減慢、淋巴回流不暢及組織纖維化粘連等因素，常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限、肌肉韌帶攣縮等一系列影響膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的問題[2]，本研究旨在探索有效改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)治療方法，在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后早期介入應(yīng)用淋巴引流手法(manual lymphatic drainage,MLD)結(jié)合持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(continuous passive motion,CPM)，以改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限，療效良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年1月于上海健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療的41例膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者。所有病例選擇均為單一閉合骨折，均已采用患膝切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、下肢腫脹者；術(shù)后病程24h～10d；年齡≤60歲；自愿接受治療并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)口感染者；深靜脈血栓患者；合并心肝腎等重要臟器功能衰竭等重癥患者。41例患者隨機(jī)分成觀察組和對照組，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均予常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上增加淋巴引流手法及CPM治療，具體方案如下。常規(guī)康復(fù)治療包括：①關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練。②肌力訓(xùn)練，包括等長肌肉收縮、直腿抬高訓(xùn)練、坐位伸屈膝肌力訓(xùn)練、抗阻肌力訓(xùn)練等。手法治療應(yīng)循序漸進(jìn)，訓(xùn)練力度以患者耐受為宜。以上康復(fù)治療每日2次，每次60min，治療4周。③冰敷。采取韌帶伸展位冰敷，每次10min，每日1次，治療1周。淋巴引流手法：參照J(rèn)oachim[3]的操作方法，患者仰臥位，抬高患肢，囑緩慢腹式呼吸，呼氣時(shí)給予輕度腹腔壓力；以輕手法壓觸并圓形運(yùn)動(dòng)刺激淺表腹股溝淋巴結(jié)；再以輕手法從近端組織處逐漸向遠(yuǎn)端螺旋式前進(jìn)移動(dòng)到膝關(guān)節(jié)周圍區(qū)域，觸及淺表淋巴結(jié)后再返回近端，同時(shí)囑踝關(guān)節(jié)做交替背屈、跖屈動(dòng)作促進(jìn)下肢淋巴管運(yùn)輸淋巴液；上述手法重復(fù)3～4次。在淋巴引流手法完成后，囑病人按節(jié)奏輕擺肢體，以加強(qiáng)淋巴引流效果。淋巴引流手法治療時(shí)注意以輕度手法觸壓皮膚并在觸及皮下組織后緩慢釋放壓力。治療每日2次，每次30min，治療4周。CPM治療：根據(jù)患者患肢長度調(diào)節(jié)CPM 機(jī)，固定患肢于支架上，置踝關(guān)節(jié)背伸90°位，囑肌肉放松。起始角度0～30°，每日逐漸增加5～10°[4]，以達(dá)到患者最大耐受度為宜。每日2次，每次60min，治療4周。

1.3 評定方法 治療前及治療4周后由同一名主管治療師對2組患者進(jìn)行評定并記錄。①采用周徑法測量治療前后患肢膝關(guān)節(jié)周徑[5]。②關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評定(range of motion,ROM)。③Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分(Lysholm knee score scale，LKSS)[6-7]，包括8項(xiàng)內(nèi)容：跛行(5分)、需要支持(5分)、絞鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、上下樓(10分)和下蹲(5分),滿分100分。

2 結(jié)果

治療4周后，2組膝關(guān)節(jié)周徑評分較治療前均降低(P<0.01)，其中觀察組降低更明顯(P<0.01)；2組ROM、LKSS評分較治療前均提高(P<0.01)，其中觀察組提高更明顯(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)周徑、ROM、LKSS評分比較 ±s

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.01

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后，創(chuàng)傷引起機(jī)體的一系列應(yīng)激反應(yīng)，大量血漿蛋白釋放，淋巴系統(tǒng)參與吸收血漿蛋白進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，當(dāng)血漿蛋白量超過淋巴系統(tǒng)功能性傳輸負(fù)荷容量時(shí)，過剩的血漿蛋白將停滯在間質(zhì)組織引起水腫[8-9]。同時(shí)，手術(shù)后局部缺血，周圍組織營養(yǎng)流失，軟組織纖維化、炎癥反應(yīng)發(fā)生等因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限、肌肉韌帶攣縮[10-11]，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，為膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后康復(fù)的難點(diǎn)。

MLD興起于歐洲康復(fù)醫(yī)學(xué)，臨床通常用于減輕水腫并改善術(shù)后早期疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。MLD通過沿淋巴通路的輕手法治療刺激淋巴循環(huán)，促進(jìn)淋巴管內(nèi)液體回流速度，優(yōu)化淋巴系統(tǒng)，使淋巴液近端通道保持暢通，并在水腫區(qū)域建立新的淋巴傳輸通路[12-13]，以此達(dá)到減輕局部水腫的目的。Pichonnaz等[14]研究表明認(rèn)為MLD可以促進(jìn)血液循環(huán)，刺激其他組織液的流動(dòng)，減少局部炎癥反應(yīng)，軟化組織，對膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度的改善都有積極意義。淋巴引流手法在操作時(shí)強(qiáng)調(diào)手法輕柔平滑，推動(dòng)皮膚時(shí)避免出現(xiàn)皮膚皺褶。手法操作時(shí)先刺激淋巴結(jié)，壓觸淋巴結(jié)時(shí)適當(dāng)增加手法壓力，而后沿淋巴流動(dòng)方向呈螺旋式前進(jìn)，促進(jìn)淋巴液回流。

CPM作為現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的關(guān)節(jié)康復(fù)技術(shù)，可以模擬患肢關(guān)節(jié)的自然運(yùn)動(dòng)，臨床廣泛應(yīng)用于上下肢關(guān)節(jié)術(shù)后伸屈功能的康復(fù)，有研究表明術(shù)后早期介入康復(fù)治療對膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)有積極意義[15]，也有文獻(xiàn)認(rèn)為關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折和韌帶損傷后早期使用CPM 能更快促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[16]。

本研究于膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后早期介入淋巴引流手法結(jié)合CPM治療，觀察對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。結(jié)果表明，淋巴引流手法結(jié)合CPM的治療方法對膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫脹程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能都有明顯改善，值得臨床推廣。淋巴引流手法在膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用尚未在國內(nèi)廣泛推廣，我們嘗試汲取國外有效的治療方法融入現(xiàn)有治療方法中，并研討其療效，為膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)探索新的有效的治療方案，但因臨床工作所限，本研究存在設(shè)置病例數(shù)較少等問題，需在以后的研究工作中進(jìn)一步完善。