陳喜

摘 要：本文以縣級公立醫(yī)院的內(nèi)部控制為分析對象，以完善的內(nèi)部控制對縣級公立醫(yī)院的積極意義為切入點(diǎn)，總結(jié)當(dāng)前我國縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的優(yōu)化對策，意在為縣級公立醫(yī)院降低運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范自身的經(jīng)濟(jì)活動，提升其公共服務(wù)職能的履行提供參考。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制;縣級公立醫(yī)院;現(xiàn)狀;對策

一、 縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制概述

隨著國家公立醫(yī)院綜合改革全面推開和醫(yī)療服務(wù)水平的不斷進(jìn)步，縣級公立醫(yī)院作為縣域主要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也隨之取得了快速發(fā)展，但與此同時(shí)，縣級公立醫(yī)院的內(nèi)部管理水平受其內(nèi)部控制運(yùn)行現(xiàn)狀的制約普遍不高，從而對其服務(wù)質(zhì)量和社會效益產(chǎn)生了較大影響。

內(nèi)部控制可從靜態(tài)角度和動態(tài)角度予以界定，其中靜態(tài)角度的內(nèi)部控制主要與制度和機(jī)制有關(guān)，它主要是指單位為管控和防范各類業(yè)務(wù)活動風(fēng)險(xiǎn)而建立的以內(nèi)部控制要素為框架的內(nèi)部管理制度等內(nèi)容，而動態(tài)角度的內(nèi)部控制主要體現(xiàn)了過程性，它主要是指單位為實(shí)現(xiàn)預(yù)期的管理目標(biāo)，通過履行職能來執(zhí)行自我約束的風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的過程。

一般來說，縣級公立醫(yī)院的內(nèi)部控制所呈現(xiàn)出的主要特點(diǎn)有：一是資金來源主要是醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助收入，在醫(yī)院收支方面具有一定的自主權(quán);二是運(yùn)營管理具有公益性的特征;三是業(yè)務(wù)活動涉及采購、院房的興建與維修等，內(nèi)部控制涉及的內(nèi)容具有多元化的特征。

二、完善的內(nèi)部控制對縣級公立醫(yī)院的積極意義

完善的內(nèi)部控制對縣級公立醫(yī)院的積極意義主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

一是通過完善的內(nèi)部控制體系可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在運(yùn)營過程中存在的問題并進(jìn)行修正，從而提高自身的服務(wù)質(zhì)量和辦醫(yī)效果。

二是完善的內(nèi)部控制可以對縣級公立醫(yī)院的大金額、多種類的資產(chǎn)形成有效的保障，有利于資產(chǎn)的完整性和安全性。

三是完善的內(nèi)部控制可以對縣級公立醫(yī)院的各類經(jīng)濟(jì)活動形成動態(tài)監(jiān)控，從而為會計(jì)信息質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)提供了有力的保障。

三、縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀分析

雖然完善的內(nèi)部控制對縣級公立醫(yī)院在辦醫(yī)效果、資產(chǎn)管控和會計(jì)信息質(zhì)量方面具有保障作用，但是在實(shí)踐中縣級公立醫(yī)院的內(nèi)部控制現(xiàn)狀不容樂觀，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.縣級公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度受內(nèi)部控制意識不足的影響存在管控缺陷

縣級公立醫(yī)院受其管理體制的影響，長期以來處于一種缺乏壓力和競爭的運(yùn)營狀態(tài)，從而造成了其內(nèi)部控制制度受內(nèi)部控制意識不足的影響存在管控缺陷，主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。

一是醫(yī)院的管理層對內(nèi)部控制對單位內(nèi)部管理水平提升的重要意義認(rèn)識不足，在實(shí)際運(yùn)營管理過程中不能充分利用內(nèi)部控制的相互牽制理念。

二是管理層內(nèi)控意識不足，從而在進(jìn)行內(nèi)部控制制度建設(shè)時(shí)缺乏全面性、制度化和體系化，不能對醫(yī)院的審批、執(zhí)行、監(jiān)督等權(quán)利起到有效的約束和規(guī)范作用，從而造成內(nèi)部控制制度在建設(shè)之初就存在一定的缺陷。

2.風(fēng)險(xiǎn)評估防范機(jī)制存在缺位現(xiàn)象

在實(shí)際工作中，風(fēng)險(xiǎn)的無形性、隱蔽性等特點(diǎn)造成了縣級公立醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)評估防范方面較為松懈，沒有體系化地建立起必要的風(fēng)險(xiǎn)評估防范機(jī)制，造成了其風(fēng)險(xiǎn)評估防范機(jī)制存在缺位，具體表現(xiàn)就是不能及時(shí)對醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測、評估并制定相應(yīng)的對策，因此在面臨一些突然出現(xiàn)的管理風(fēng)險(xiǎn)問題時(shí)，難以及時(shí)采取較為系統(tǒng)的應(yīng)對措施。

3.縣級公立醫(yī)院的預(yù)算管控有待加強(qiáng)，經(jīng)費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)方面存在風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)算是縣級公立醫(yī)院業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的起點(diǎn)，其管控力度直接影響著醫(yī)院整體內(nèi)部控制的有效性強(qiáng)弱。在實(shí)際工作中，縣級公立醫(yī)院多數(shù)存在著預(yù)算管控力度較弱、經(jīng)費(fèi)支出未執(zhí)行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)等問題，主要是因?yàn)槎鄶?shù)醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)仍然是以更多的預(yù)算資金為目標(biāo)，沒有與醫(yī)院的實(shí)際情況相結(jié)合，同時(shí)加上預(yù)算涉及的較多問題，缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，從而造成預(yù)算在執(zhí)行過程中缺乏剛性約束力，經(jīng)費(fèi)支出大多不能按照預(yù)算項(xiàng)目的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行，存在較高的管理風(fēng)險(xiǎn)。

4.藥品和其他醫(yī)用物質(zhì)的采購控制不嚴(yán)

包括藥品在內(nèi)的醫(yī)用物資采購既關(guān)系著縣級公立醫(yī)院運(yùn)營成本問題，同時(shí)也關(guān)系著醫(yī)院患者就醫(yī)成本，因此是醫(yī)院內(nèi)部控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)之一。在實(shí)際工作中，部分縣級公立醫(yī)院卻在此方面存在控制不嚴(yán)的現(xiàn)象。

一是采購驗(yàn)收的流程不夠完善，特別是在醫(yī)院內(nèi)部缺少專門的技術(shù)人員來對所采購藥品和其他醫(yī)用物質(zhì)的質(zhì)量進(jìn)行實(shí)質(zhì)化的數(shù)量和質(zhì)量鑒定，采購驗(yàn)收多以形式化的流程為主，缺乏實(shí)質(zhì)驗(yàn)收程序。

二是藥事審批、采購人員、藥劑科和藥庫保管人員等一些不相容崗位的分離不夠徹底，存在代辦、兼崗等行為，舞弊風(fēng)險(xiǎn)概率較高。

5.內(nèi)部監(jiān)督力度不足

內(nèi)部監(jiān)督是提高縣級醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的重要手段。在實(shí)務(wù)中，對內(nèi)部控制的內(nèi)部監(jiān)督主要依賴于醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，但是內(nèi)部審計(jì)受多方面因素的影響，造成其內(nèi)部監(jiān)督職能難以有效發(fā)揮。

一是內(nèi)部審計(jì)的定位不夠明確，即存在業(yè)務(wù)職能與內(nèi)部審計(jì)職能相混淆的現(xiàn)象，從而造成內(nèi)部監(jiān)督的權(quán)威性和獨(dú)立性缺乏應(yīng)有的保障。

二是縣級公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門和人員受利益因素的影響容易存在獨(dú)立性不足的問題，從而難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在的缺陷和問題，造成監(jiān)督不力。

三是縣級公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門和人員在開展業(yè)務(wù)時(shí)容易出現(xiàn)審計(jì)覆蓋面不全、重點(diǎn)不突出等問題，從而造成內(nèi)部監(jiān)督存在滯后性問題。

四、優(yōu)化縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對策

結(jié)合上文中縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)和實(shí)施現(xiàn)狀，筆者結(jié)合縣級公立醫(yī)院的管理實(shí)際以及內(nèi)部控制的相關(guān)理論知識，建議從采取以下對策來對其內(nèi)部控制進(jìn)行優(yōu)化。

1.提高內(nèi)部控制意識，梳理縣級公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，完善內(nèi)部控制制度

縣級公立醫(yī)院要提高內(nèi)部控制意識，梳理業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，完善內(nèi)部控制制度建設(shè)，可從兩個(gè)方面入手。

一方面是醫(yī)院的管理層應(yīng)當(dāng)及時(shí)創(chuàng)新管理理念，提高對內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識，在醫(yī)院的運(yùn)營管理過程中積極運(yùn)用內(nèi)部控制的牽制和監(jiān)督思維進(jìn)行權(quán)力的分配，發(fā)揮內(nèi)部管控作用。

另一方面則要在醫(yī)院內(nèi)部開展業(yè)務(wù)流程梳理工作，結(jié)合已經(jīng)建立的內(nèi)部控制制度，找出不同的業(yè)務(wù)流程和審批流程中存在的關(guān)鍵控制點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并制定相應(yīng)的制度措施來進(jìn)行優(yōu)化完善。

2.在縣級公立醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估管控體系建設(shè)

公立醫(yī)院的運(yùn)營管理并非沒有風(fēng)險(xiǎn)，近年來公立醫(yī)院在運(yùn)營管理中出現(xiàn)的舞弊案件充分說明了這一點(diǎn)，因此有必要在縣級公立醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估管控體系的建設(shè)：一方面醫(yī)院全體人員應(yīng)當(dāng)在日常的業(yè)務(wù)活動中提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識，另一方面則要通過設(shè)置對風(fēng)險(xiǎn)較為敏感的預(yù)警指標(biāo)體系，嚴(yán)格按照“風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)分析與應(yīng)對”設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)評估程序來實(shí)現(xiàn)對風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警和防控，在提升醫(yī)院資金使用效率的同時(shí)減少各類舞弊行為。

3.對縣級公立醫(yī)院的預(yù)算管控進(jìn)行優(yōu)化

縣級公立醫(yī)院預(yù)算管控出現(xiàn)問題的根源在于預(yù)算編制過程不夠科學(xué)合理所造成，因此縣級公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從兩個(gè)方面采取措施來對預(yù)算編制過程進(jìn)行優(yōu)化。

一是改進(jìn)預(yù)算編制方法，即由增量預(yù)算法轉(zhuǎn)變?yōu)榱慊?、固定和增量相結(jié)合的綜合預(yù)算編制方法。

二是在預(yù)算編制過程中要充分結(jié)合單位的實(shí)際情況，設(shè)定較為合理的預(yù)算目標(biāo)，從而來提高預(yù)算在執(zhí)行過程中的約束力，防范預(yù)算目標(biāo)過于寬松所帶來的一系列風(fēng)險(xiǎn)問題。

4.完善藥品和其他醫(yī)用物質(zhì)的采購管控流程，降低縣級公立醫(yī)院的運(yùn)營成本，維護(hù)患者利益

要完善藥品和其他醫(yī)用物質(zhì)的采購管控流程，降低縣級公立醫(yī)院的運(yùn)營成本，維護(hù)患者利益。一要通過各項(xiàng)管控措施的制定和實(shí)施來確?？h級公立醫(yī)院能夠嚴(yán)格遵循招標(biāo)和政府采購的相關(guān)規(guī)范。二要對采購流程進(jìn)行完善，通過加強(qiáng)審批、采購、監(jiān)督、落實(shí)不相容職務(wù)崗位的徹底分離以及采購驗(yàn)收等環(huán)節(jié)來降低采購環(huán)節(jié)中的一些不必要支出。

5.對內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督進(jìn)行強(qiáng)化

要強(qiáng)化縣級公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，需從三方面采取措施。

一是醫(yī)院的管理層要提高對內(nèi)部審計(jì)在單位內(nèi)部控制有效性保障作用的認(rèn)識，并在管理過程中采取相應(yīng)的措施來確保其在醫(yī)院管理中的地位。二是通過保證內(nèi)部審計(jì)部門不受管理層制約以提升其權(quán)威性和獨(dú)立性。三是要建立風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向型內(nèi)部審計(jì)機(jī)制，提升內(nèi)部審計(jì)的全過程監(jiān)督職能的發(fā)揮，從而降低因監(jiān)督滯后性所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

五、結(jié)語

縣級公立醫(yī)院作為我國縣域內(nèi)主要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其內(nèi)部管理水平和運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)高低關(guān)系著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，而內(nèi)部控制是提升其內(nèi)部管理水平，降低運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)的主要手段。本文在總結(jié)縣級公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制工作現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，分別從提高內(nèi)部控制意識，梳理縣級公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，完善內(nèi)部控制制度、在縣級公立醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估管控體系建設(shè)、對縣級公立醫(yī)院的預(yù)算管控進(jìn)行優(yōu)化等角度提出了優(yōu)化對策，旨在改善縣級公立醫(yī)院的內(nèi)部控制水平，提升其為社會公眾提供醫(yī)療服務(wù)的效率。

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（責(zé)任編輯：王文龍）