謝明俊

摘 要：對(duì)新醫(yī)改形勢(shì)下開展的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行分析討論，如何在現(xiàn)行醫(yī)改政策下，進(jìn)一步加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人民滿意、政府滿意、職工滿意的預(yù)期目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體；現(xiàn)狀；思考

一、醫(yī)聯(lián)體概述

（1）自2013年“醫(yī)聯(lián)體”這個(gè)名詞的正式提出，在國(guó)家政策的倡導(dǎo)與支持下，各地重視并推廣醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)得到了快速發(fā)展，極大地促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整合。然而在發(fā)展的過(guò)程中，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)出現(xiàn)了發(fā)展瓶頸。文章通過(guò)簡(jiǎn)要分析醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的現(xiàn)狀，對(duì)醫(yī)聯(lián)體未來(lái)的發(fā)展提出了幾點(diǎn)個(gè)人建議，以供參考。

（2）醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院組成一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體。目的是為了解決百姓看病難的問(wèn)題，一般的病就不用再擠進(jìn)三級(jí)醫(yī)院，在縣鄉(xiāng)醫(yī)院也能解決，解決看病難的問(wèn)題。從目前的發(fā)展情況來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體是是社會(huì)發(fā)展形勢(shì)下醫(yī)改呈現(xiàn)出的一種新形式，通過(guò)資源整合達(dá)到重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能作用，同時(shí)還肩負(fù)起構(gòu)建“分級(jí)醫(yī)療、急慢雙治、雙向轉(zhuǎn)診”的合理就診秩序，方便群眾就醫(yī)，提高居民健康水平的責(zé)任。

二、醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀

自2013年以來(lái)，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新的階段，各地紛紛探索這種上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體模式。2016年12月我們縣中醫(yī)醫(yī)院與楚雄州中醫(yī)醫(yī)院簽訂醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，進(jìn)行緊密型合作。隨后縣人民醫(yī)院與楚雄州人民醫(yī)院也簽訂了醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，進(jìn)行密切合作。不斷推動(dòng)了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體以大帶小，以強(qiáng)帶弱優(yōu)勢(shì)逐步凸顯，但體制機(jī)制的制約，政策和財(cái)政的限制，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展也困惑迷茫。

（1）醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)研究及自身體會(huì)，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作得到了更多政府部門關(guān)注，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不斷提升，接診量和床位使用率都有所增加，群眾的滿意度也不斷提高，促進(jìn)了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工合作，推動(dòng)合理的診療秩序的建立。

（2）醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的困惑

1.由于醫(yī)聯(lián)體的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于不同的政府、部門管理，工作重點(diǎn)和利益的分歧，容易導(dǎo)致聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政，統(tǒng)一管理難度大，對(duì)基層單位不夠重視，忽略了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，使得成員機(jī)構(gòu)缺乏自主管理的積極性和權(quán)力。產(chǎn)權(quán)障礙制約了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)責(zé)任和利益的合理分擔(dān)、資源的真正共享。

2.由于醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)隸屬不同級(jí)別政府、部門管理，受條條框框的限制，人、財(cái)、物難于在上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合理流動(dòng)，使得人、財(cái)、物不能充分發(fā)揮效益。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)建設(shè)目標(biāo)不明確不具體，科室發(fā)展定位不明確，對(duì)基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)力度不夠。

3.受現(xiàn)行財(cái)政體制影響，雖然說(shuō)公立醫(yī)院是公益事業(yè)單位，但每家醫(yī)院基于各地財(cái)政狀況不同，人員編制管理不同，對(duì)醫(yī)院的人財(cái)物投入上更是大不相同，千差萬(wàn)別，有的醫(yī)院編外合同制人員已經(jīng)占到編內(nèi)人員的兩倍多，但財(cái)政對(duì)在職在編人員只是補(bǔ)助一部分人頭經(jīng)費(fèi)，編外人員沒(méi)有一分補(bǔ)助，人力成本壓力較大，每家醫(yī)院都要講成本核算和經(jīng)濟(jì)效益。部分上級(jí)醫(yī)院把派出人員的成本等全部費(fèi)用分?jǐn)偨o下級(jí)醫(yī)院，加大下級(jí)醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

4.我國(guó)已進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平日益提高，對(duì)健康需求越來(lái)越重視，人們選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來(lái)越突出，寧愿多出錢多跑腿多受罪，都愿意到三甲醫(yī)院看病，一定程度影響了縣鄉(xiāng)醫(yī)院發(fā)展，阻礙了分級(jí)診療的推行。

5.醫(yī)?？傤~指標(biāo)限制、績(jī)效考核、結(jié)算平臺(tái)等多個(gè)機(jī)制環(huán)節(jié)的制約，病人增加、重癥增多、對(duì)自我技術(shù)要求提高，醫(yī)務(wù)人員感到壓力很大，相應(yīng)的績(jī)效分配制度并沒(méi)有變化，收入沒(méi)有相應(yīng)提高，他們的積極性難以為繼，致使醫(yī)聯(lián)體基層單位業(yè)務(wù)發(fā)展受限。

三、完善體制機(jī)制，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展提供制度保障

（1）加快制度變革，完善機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體在發(fā)展過(guò)程中面臨的治理結(jié)構(gòu)和管理機(jī)制不健全等問(wèn)題，制約了醫(yī)聯(lián)體發(fā)展。但目前我國(guó)新醫(yī)改政策的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保障制度的不斷完善，推行的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，去行政化改革，都為醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展提供了許多有利的外部條件。能為醫(yī)聯(lián)體打破產(chǎn)權(quán)障礙，實(shí)現(xiàn)資源整合奠定有利的基礎(chǔ)。

（2）堅(jiān)持醫(yī)聯(lián)體是一個(gè)整體的前提下，政府加大對(duì)醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，減輕各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)壓力，真正使醫(yī)聯(lián)體龍頭單位能夠不計(jì)成本，真心實(shí)意地對(duì)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行扶持，從綜合管理、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)技術(shù)上提升。

（3）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)不一致導(dǎo)致的最大問(wèn)題實(shí)質(zhì)上是利益不一致，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員機(jī)構(gòu)之間缺乏共同利益關(guān)系，導(dǎo)致整合難以順利進(jìn)行。

（4）從體制機(jī)制上創(chuàng)新。政策不配套、利益分配機(jī)制不明確和激勵(lì)機(jī)制缺失，影響醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)運(yùn)行。對(duì)于醫(yī)改來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，甚至醫(yī)保要起到關(guān)鍵作用，對(duì)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用"總額包干、節(jié)余留用"（即按人頭付費(fèi)）的醫(yī)保付費(fèi)方式。節(jié)余醫(yī)保基金除部分用于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展外，主要用于獎(jiǎng)勵(lì)職工。加大人財(cái)物在不同層級(jí)醫(yī)院流動(dòng)，充分合理配置資源，打破條條框框的限制。

（5）政府應(yīng)盡快完善相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)制度和考核監(jiān)督機(jī)制，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，打破資產(chǎn)整合的障礙，明確醫(yī)聯(lián)體各級(jí)機(jī)構(gòu)的職權(quán)和責(zé)任，建立起真正意義上的法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位之間的緊密整合，促使醫(yī)聯(lián)體朝著規(guī)范化、科學(xué)化的方向發(fā)展。

醫(yī)聯(lián)體作為我國(guó)醫(yī)改探索發(fā)展的一種新模式，符合我國(guó)特殊國(guó)情，需要進(jìn)一步研究，只有重視并解決好醫(yī)聯(lián)體發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，提出行之有效的發(fā)展策略，才能推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體的健康發(fā)展，讓不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明確的分工和各自目標(biāo)，提升縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，最終促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療制度的建成，把90%患者留在縣域內(nèi)治療，達(dá)到醫(yī)改目標(biāo)，從而促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展。