楊洋 徐慧丹 石濰菡

摘 要：在我國當前人口老齡化趨勢加快的步伐下，老齡人口的健康狀況是我國急需面對的一個現(xiàn)實問題。本文以四川省南充市嘉陵區(qū)醫(yī)療服務利用現(xiàn)狀為著眼點，總結出一些提高醫(yī)療服務利用的對策，對改善當地醫(yī)療服務利用的現(xiàn)狀、提高老齡居民的健康具有著重要的現(xiàn)實意義。

關鍵詞：老年人；醫(yī)療服務；嘉陵區(qū)

自古以來，健康都是人類發(fā)展的必備財富之一。自改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系取得較大的成果，城鄉(xiāng)居民的健康水平隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系的完善和發(fā)展不斷提高。但是，到2018年，我國60歲以上人口約2.4億人，65歲以上人口約1.6億人，分別占總人口的17.33%和11.39%，這已遠遠超過國際對老齡社會最新標準的界定（一個地區(qū)65歲以上人口占總人口的7%）。到2017年底，嘉陵常住人口為61.96萬人，其中城鎮(zhèn)人口為28.14萬人，鄉(xiāng)村人口為33.82萬人。老年人數量的基數巨大，也對當地的基層醫(yī)療體系提出了更高的要求。

一、嘉陵區(qū)醫(yī)療服務供給現(xiàn)狀分析

（1）嘉陵區(qū)醫(yī)療服務財政支出

在如今城鎮(zhèn)化進程如此嚴峻的今天，留守老年人數量的增加，提升老年病、慢性病的醫(yī)療服務供迫在眉睫。從表1.1可以看出，嘉陵在地方一般公共預算支出的占比由2014年的13.83%提升到2017年的12.01%，政府的投入趨于合理，波動程度不大。

（2）嘉陵區(qū)醫(yī)療服務政策支持

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

從2017年起，南充市開始在統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險整合工作。嘉陵共計完成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人數4.68萬余人，征收 1.71億余元；城居保完成參保人數54.23萬余人，征收3.24億余元。全年共計支付醫(yī)?；?.8億余元。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合以來基金運行安全平穩(wěn)，參保人員醫(yī)保待遇顯著提高。

2.分級診治制度

在2018年嘉陵基本形成了小病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)療機構診療，危重病、疑難病到二級以上醫(yī)院治療的就醫(yī)新格局。為方便合理管理全區(qū)，特別是農村區(qū)域的衛(wèi)生信息，打造嘉陵基層醫(yī)療機構管理信息系統(tǒng)，構建人群醫(yī)療信息資料庫，已在所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)服務中心）系統(tǒng)平臺測試成功并實現(xiàn)正常運行。2017年已完成了嘉陵60余萬人居民健康卡基礎數據的采集工作?？祷?/p>

3.醫(yī)養(yǎng)結合模式

截至2017年底，南充市60歲以上老年人數量已達到149.75萬人，80歲以上老年人數量為20.02萬人。南充市老齡人口數量多，養(yǎng)老需求大，加之居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的定位及實施未跟上，大多老人養(yǎng)老還是依賴社區(qū)及家庭。

積極探討一條適合嘉陵老年人的醫(yī)養(yǎng)結合創(chuàng)新模式，可應對常見病、慢性病的就診，減輕公立醫(yī)院的壓力。醫(yī)養(yǎng)結合模式的應用和推廣還要考慮到如何界定基本醫(yī)療保險的定點范圍。

（3）嘉陵區(qū)醫(yī)療服務基礎設施建設

2017年，嘉陵分別從資金、建設兩個個維度搶抓機遇，使出全力積極建設醫(yī)療服務基礎設施。

一是加大資金投入。完成嘉陵14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設的急救設備，總投資額達2億元。并在在2016年的基礎上，又投963萬集中招標采購基層醫(yī)療設備，并投入276萬進行衛(wèi)生院達標科室改造。二是督促醫(yī)療基礎設施建設。大力推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室達標建設，針對業(yè)務用房面積不足的問題，采取擴建用房、選址新建、樓頂加層等方式，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑面積不夠的問題，所需經費由政府專項解決大部分，醫(yī)療機構自籌補充不足。

（4）嘉陵區(qū)醫(yī)療服務人才引進戰(zhàn)略

據2015年嘉陵統(tǒng)計年鑒，嘉陵每千人有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師0.44人，衛(wèi)生技術人員1.00人。到2017年末，嘉陵共有衛(wèi)生技術人員785人，其中醫(yī)師401人，每千人有醫(yī)師0.65人。到2018年，嘉陵城鄉(xiāng)衛(wèi)生計生人才分布逐漸趨于合理。

二、嘉陵區(qū)醫(yī)療服務總體利用情況

（1）住院人次

自2015年取消藥品加成以來，分級診治制度得到了有力體現(xiàn)。南充市城鄉(xiāng)居民在在就診時優(yōu)先選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的比例達到90%以上，在區(qū)縣內就診比例78%升到90.4%。在積極貫徹實施落實分級診治制度后，市內三甲醫(yī)院門診人次、住院人次分別下降9.1%、7% ，縣級醫(yī)療機構門診、住院診療量增幅分別達到14.76%、11.62%。醫(yī)療機構出院人數103.94萬人，平均住院日8.43天。2014年，全市公立醫(yī)院住院次均費用增幅比2011年下降3個百分點。

（2）床位 自2015年取消藥品加成以來，分級診治制度得到了有力體現(xiàn)

2015年底，南充市病床使用率79.6%，下降了7個百分點。公立醫(yī)院病床使用率達到102.86%，其中公立醫(yī)院床位使用率比民營醫(yī)院、基層醫(yī)療機構都高，為110%以上。據2015年嘉陵統(tǒng)計年鑒，嘉陵每千人有編制床位2.42張，醫(yī)療資源配置依然低于全市平均水平。到2017年末，嘉陵共有醫(yī)療衛(wèi)生機構數776個，有床位數1834張，每千人有編制床位2.9張，較2015年上漲20.80%，這與政府加大了醫(yī)療基礎設施投入有關。

針對四川省農村留守老人慢性病患病率為44.5%這一現(xiàn)狀，嘉陵區(qū)建成農村區(qū)域養(yǎng)老服務中心1所，為高齡老人、失能、獨居老人提供政府購買居家養(yǎng)老服務5.8萬余人次。

三、嘉陵區(qū)老年人醫(yī)療服務利用的問題分析

近年來，嘉陵醫(yī)療服務體系建設成效有目共睹，但醫(yī)療衛(wèi)生服務設施不全面，基層利用效率低，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保宣傳不到位，醫(yī)療資源結構不合理，布局不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生人才缺口大、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)困難等問題依然突出。

（1）醫(yī)療衛(wèi)生服務設施不全面，基層利用效率低

從2010年開始實施的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理制度對于農村醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展出發(fā)點和落腳點都是好的，但是目前來看，問題頗多。由于貫徹落實的不到位，人員配備、藥械管理、業(yè)務管理等方面還是不盡如人意，農村老年人們普遍反映如果有發(fā)病，還是會選擇去市里的綜合醫(yī)院而非鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因為村診所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以滿足農村老年人多層次、多方位、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。

（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保宣傳不到位，農村老人疑惑多

2017年嘉陵城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險每年人均劃撥70元，其中50元是用于在統(tǒng)籌的定點醫(yī)院發(fā)生的普通門診費用，家人可以共享，還有20元是用于掛號費、診查費等費用的。在住院報銷方面，存在起付標準，村診所不在住院報銷范圍內，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是150元，二級醫(yī)院450元等等不一而足。報銷比例是在扣除了起付線之后進行核算的，但是由于老年人的認知水平有限，或是城鄉(xiāng)居民保險統(tǒng)籌工作落實時宣傳不到位，導致很多老年人反映不理解起付標準和報銷比例的核算方式。

（3）醫(yī)療人力資源后備不足，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)遇阻

相較于城鎮(zhèn)，農村地區(qū)沒有足夠的后備醫(yī)護人員資源，鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)生的事業(yè)編制問題也長期得不到解決，相關部門難以給這些鄉(xiāng)村醫(yī)生像城市醫(yī)生那樣正規(guī)的待遇，導致現(xiàn)有的醫(yī)療人員積極性較低。部分鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇繼續(xù)進修去城市謀求發(fā)展，這使得鄉(xiāng)村原本醫(yī)療人力資源就緊缺問題更加嚴重。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度在實際情況中也困難重重：醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的落實和貫徹的具體細則還不完善，醫(yī)師的合法權益得不到有效保護；基層醫(yī)療機構的財務政策還不明確；由于多點執(zhí)業(yè)存在流動性，一旦發(fā)生責任事故，難以界定責任。

四、對策建議

綜合嘉陵區(qū)當下經濟體系、社會醫(yī)療公共事業(yè)和上文的現(xiàn)狀問題，對策建議如下：

（1）提高基層醫(yī)療服務供給能力

針對農村老年人就醫(yī)困難的情況，要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)衛(wèi)生院的醫(yī)療學科宣傳。從市級到縣級醫(yī)院均要做到醫(yī)生的全面培養(yǎng)，為基礎醫(yī)療設施的創(chuàng)造條件。另外，針對農村患有慢性老年人偏好選擇自我治療的情況，增加基層衛(wèi)生院中藥物種類，持續(xù)推動傳統(tǒng)中醫(yī)就診政策，推進正規(guī)醫(yī)療方式宣傳，讓老百姓了解到中醫(yī)藥對生活中大眾病痛的療效。對老年人專門設立病房，設立老年人疾病試點，更多的去關愛老年患者。

（2）推進醫(yī)保支付制度改革

就老年人慢性病發(fā)病率較高，自我治療藥費未納入報銷范疇，療效好的藥賣的更貴或是根本不在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院售賣的情況，需要進一步規(guī)范基層醫(yī)療機構支付標準，堅持推進手術者使用的藥物、材料等納入醫(yī)療保險范圍內。根據醫(yī)院或診所級別制定詳細醫(yī)保范圍及報銷比例，對于按規(guī)定轉院的患者應把起付線一并轉移到下家醫(yī)院提升醫(yī)保比例。把條件符合的醫(yī)院及衛(wèi)生院等機構納入醫(yī)保報銷指定點，增加患者擇醫(yī)的范圍，讓患者就近就醫(yī)。

（3）合理配置醫(yī)療資源結構

提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療配置，促進醫(yī)療資源往老年人傾斜，建立以老年人醫(yī)療為中心的基礎設施，多方面提升醫(yī)療機構的綜合服務體系。提升醫(yī)療機構的服務質量，多建設健康康復中心等醫(yī)療機構，倡導有豐厚資源的一、二級醫(yī)療機構為康復中心提供大力支持，為老年人慢性疾病、常見疾病的長期服務。貫徹中醫(yī)并重，保證中、西醫(yī)之間的資源合理調配，將中醫(yī)在治療老年人疾病療效最大化。

（4）增強老年人健康意識

根據當地醫(yī)療結構，利用門診或村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構對農村老年人進行教育宣傳，傳播健康知識，增加群眾對社區(qū)醫(yī)療的信任度。還需加強嘉陵地區(qū)體育鍛煉設施、場地的建設，增加老年活動中心，大力宣傳堅持體育鍛煉的重要性，增強體質。

加強老年人慢性病預防、治療和管理工作，倡導健康老齡化。逐步促進醫(yī)療機構的基本功用，使老年人綜合服務體系盡快落地，在范圍和形式上要逐步增加。高血壓、心腦血管疾病要做提前防范管理；拓展老年人常見疾病知識宣傳，爭取早發(fā)現(xiàn)、早就醫(yī)。

（5）充實基層衛(wèi)生人才隊伍

完善獎勵機制，培養(yǎng)更多的醫(yī)術高超、吃苦耐勞、無私奉獻的優(yōu)秀醫(yī)師下放到基層醫(yī)療機構。對于神經科、康復中心需加強培養(yǎng)出更多的專業(yè)人員，給基層醫(yī)務人員更多的知識培訓和晉升機會。增加醫(yī)療服務人員的技能提升培訓，對積極向上的、有良好醫(yī)風的優(yōu)秀醫(yī)師提供更多的學習機會，到上級醫(yī)院或院校深造。上級醫(yī)院和院校也定期選派優(yōu)秀的醫(yī)師來鄉(xiāng)鎮(zhèn)坐診和實習，定時開展跟蹤服務和送醫(yī)下鄉(xiāng)制度。

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作者簡介：楊洋（1991-），女，漢族，湖北荊州人，碩士研究生，四川農業(yè)大學經濟學院農村與區(qū)域發(fā)展專業(yè)。

徐慧丹（1980-）女，漢族，浙江東陽人，講師，金融學博士，四川農業(yè)大學經濟學院，研究方向：農村金融、風險管理與保險。

石濰菡（1993-），女，漢族，四川成都人，碩士研究生，四川農業(yè)大學經濟學院農村與區(qū)域發(fā)展專業(yè)。