劉征 王毅

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進步，腹腔鏡腎部分切除術(shù)日漸成熟，其具有創(chuàng)口小、出血少、易恢復(fù)等特點，已逐步成為早期腎腫瘤的常規(guī)術(shù)式[1]。但手術(shù)治療仍具有一定侵入性，術(shù)后患者易出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腸蠕動消失等胃腸道功能紊亂的表現(xiàn)，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)進程、生活質(zhì)量，還可能延長住院時間、增加醫(yī)療負擔(dān)[2-3]。如何安全高效地促進患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)成為圍手術(shù)期的重點關(guān)注問題。快速康復(fù)理念是指對患者實施一系列基于循證證據(jù)的干預(yù)措施，以改善患者預(yù)后、促使其快速康復(fù)的外科理念[4]。既往研究顯示對腹腔鏡手術(shù)患者進行快速康復(fù)護理干預(yù)，能夠在一定程度上促進患者術(shù)后功能的恢復(fù)[5]。我科于2017年2月至2018年1月，對30例行腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的患者給予快速康復(fù)護理，以促進術(shù)后胃腸功能的早日恢復(fù)，均取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

將2017年2月至2018年1月收治的60例腎腫瘤并行腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術(shù)的患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)順序按照隨機數(shù)字表法將其隨機分為實驗組和對照組，兩組各30例。實驗組的平均年齡為(55.70±9.32)歲，其中男14例、女16例，腫瘤大小平均為(4.07±2.03)cm，腫瘤位于左側(cè)17例、右側(cè)13例；對照組的平均年齡為(54.95±10.08)歲，其中男15例、女15例，腫瘤大小平均為(3.84±1.71)cm，腫瘤位于左側(cè)14例、右側(cè)16例。兩組在年齡、性別、腫瘤大小和位置方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。術(shù)后病理示乳頭狀腎細胞癌9例，腎透明細胞癌27例，平滑肌脂肪瘤21例，嗜酸細胞腫瘤3例。其中合并高血壓22例，糖尿病6例。

二、對照組護理方法

采用常規(guī)?？谱o理：①術(shù)后絕對臥床；②常規(guī)指導(dǎo)患者進行下肢活動，包括從足部、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)伸、外展等動作，每次10遍，每日2次；③完善基礎(chǔ)護理，保持各管道通暢及準(zhǔn)確記錄引流量等。

三、實驗組護理方法

采取快速康復(fù)護理措施，具體如下。

1.組建快速康復(fù)護理團隊：組建由護士主導(dǎo)的快速康復(fù)護理團隊，團隊成員包括醫(yī)師、麻醉師、營養(yǎng)師、責(zé)任護士等。團隊成員在手術(shù)前針對患者全部病歷資料進行充分探討，根據(jù)患者疾病及手術(shù)特點，評估患者可能存在的護理問題及護理需求，從而制定相對應(yīng)的快速康復(fù)護理干預(yù)方案。護士對患者手術(shù)前后的情況進行觀察及評估，并與醫(yī)師、營養(yǎng)師等進行實時溝通，根據(jù)患者狀況對方案進行適時修訂。

2.術(shù)前護理干預(yù)：①心理護理：責(zé)任護士在術(shù)前與患者及其家屬就患者的疾病特點及手術(shù)方式進行充分溝通，通過口頭講解、宣教手冊、多媒體展示等形式使患者詳細了解手術(shù)方式及手術(shù)過程，并且向患者介紹既往成功案例以消除其對手術(shù)的不安、恐懼心理。同時仔細傾聽患者的問題并予以細致回復(fù)，鼓勵患者并盡可能地滿足患者需求，以幫助患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。②健康宣教：告知術(shù)后康復(fù)注意事項及緩解疼痛的方法，指導(dǎo)患者掌握有效呼吸、咳痰方法，向患者及其家屬講解早期活動的優(yōu)點及具體的活動方式、頻率等。

3.術(shù)后護理干預(yù)：①指導(dǎo)患者進行早期活動：患者返回病房后，去枕平臥6 h。待麻醉清醒后指導(dǎo)患者進行上、下肢的屈、伸、內(nèi)翻、外展等活動，每次10遍，每日2次。術(shù)后24 h可指導(dǎo)患者用手摸前額、枕后，下肢行抬、蹬等類似蹬自行車的動作，上肢運動每次10遍、每日2次，下肢運動每次5遍、每日2次[6]。②保持管道通暢：術(shù)后由責(zé)任護士每2 h擠壓引流管并進行觀察，妥善固定，避免引流管扭曲、受壓等，如發(fā)生滲血、滲液等應(yīng)及時處置，避免造成引流管堵塞[7]。③飲食干預(yù)：對于無不適患者，可指導(dǎo)其早期咀嚼口香糖，以促進胃腸功能恢復(fù)，同時消除術(shù)后口干、口臭等問題。麻醉清醒后1 h可咀嚼口香糖，咀嚼前后用溫開水濕潤口唇，一次一塊，咀嚼5 min左右，之后可每4 h咀嚼一次，具體頻率根據(jù)患者耐受情況而定[8]。經(jīng)團隊討論認(rèn)為患者可在術(shù)后補充湯藥以改善其胃腸功能。四磨湯中的木香、烏藥等成分被認(rèn)為能夠改善胃腸平滑肌張力，促進胃腸功能恢復(fù)[9]，故應(yīng)遵醫(yī)囑，在術(shù)后 6～12 h給予患者口服四磨湯口服液20 ml，兩次服用間隔8 h。④溫水足?。簠f(xié)助患者取屈膝仰臥位，將患者雙足泡于43～45 ℃的溫水中，深度以超過踝關(guān)節(jié)上5 cm為宜，浸泡6 min。在浸泡過程中，給予患者足底及足趾按摩，強度以患者感到舒服為宜。

四、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、傷口引流管拔除時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間，評價快速康復(fù)護理對患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及其預(yù)后的作用。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

本組60例患者手術(shù)均成功，無二次手術(shù)患者，術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后有3例出血、1例血尿、1例漏尿，感染4例，其余無并發(fā)癥發(fā)生。患者出院復(fù)診及回訪腎功能均正常。兩組患者術(shù)后情況比較見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后評價指標(biāo)比較

討 論

快速康復(fù)理念最早由丹麥醫(yī)生Kehlet[10]所提出，通過整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為患者實施以多學(xué)科團隊協(xié)作引導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化、協(xié)調(diào)性圍手術(shù)期管理方案，以達到加速患者機體恢復(fù)，降低術(shù)后不良反應(yīng)，從而改善患者轉(zhuǎn)歸、縮短住院時間以及減輕醫(yī)療負擔(dān)。由于該理念具有一定優(yōu)勢促使其在臨床上得到廣泛應(yīng)用。術(shù)后機體恢復(fù)情況取決于手術(shù)本身的治療效果，更為關(guān)鍵的是對圍手術(shù)期存在的營養(yǎng)不良、應(yīng)激反應(yīng)等風(fēng)險因素進行有效控制，因此對患者實施有效的快速康復(fù)護理十分必要[11]?？焖倏祻?fù)理念充分體現(xiàn)了以患者為中心，利于患者早期康復(fù)，而相適應(yīng)的圍手術(shù)期全程護理則直接關(guān)系到快速康復(fù)理念的落實及效果，護士在患者術(shù)后快速康復(fù)進程中起重要作用?？焖倏祻?fù)理念最初只應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)，之后逐步推廣到臨床各外科領(lǐng)域，包括幾乎普通外科的所有手術(shù)及心胸外科、泌尿外科和骨科、血管外科等。實施的場所由病房擴大至門診、社區(qū)和家庭照護[12]。近年來，泌尿外科大部分手術(shù)均可通過腔鏡操作完成。有研究證明，快速康復(fù)理念可不同程度緩解泌尿外科患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，增加鎮(zhèn)痛效果，促進胃腸功能早期恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥及再次入院的發(fā)生率，縮短住院日，減少住院費用，提高患者的遠期生存質(zhì)量及患者的滿意度[13]。也有研究者將快速康復(fù)理念應(yīng)用于腎結(jié)石患者的手術(shù)治療與護理中，結(jié)果顯示，對照組與觀察組在手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、治療費用等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；應(yīng)用快速康復(fù)理念對復(fù)雜性腎結(jié)石患者進行護理，效果較為明顯，有利于縮短患者手術(shù)時間與減少手術(shù)出血量，同時還有利于促進患者機體的早日康復(fù)與降低治療費用等[14]。

本研究結(jié)果顯示，對行腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的患者進行快速康復(fù)護理，能夠有效縮短其肛門恢復(fù)排氣時間、導(dǎo)管拔除時間、術(shù)后住院時間等，促進其術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)。盧惠明等[15]對72例行機器人輔助下腎部分切除的患者施行了快速康復(fù)護理，通過術(shù)前宣教、疼痛管理、康復(fù)鍛煉等措施減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、促進了胃腸功能的恢復(fù)，與本研究結(jié)果一致。由于術(shù)后延遲活動會導(dǎo)致患者胰島素抵抗、肌肉功能下降、血栓形成等[16]，因此本研究中強調(diào)了早期活動的重要性，指導(dǎo)患者按照規(guī)定的方式、頻率進行活動，從而維持肌肉的正常張力及機體的正常生理功能，一定程度上促進了患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。一項納入12個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價顯示，術(shù)后早期咀嚼口香糖能促進胃腸功能的恢復(fù)[17]，本研究的結(jié)果也驗證了該措施，患者通過咀嚼口香糖模擬進食動作，能有效促進神經(jīng)體液反射，從而增加消化道液體分泌促進胃腸道的蠕動[18]。同時從循證護理角度探討，護士在實踐中可以發(fā)揮更多作用，在推行快速康復(fù)護理的過程中，患者的教育和依從性是難點，護士通過宣傳冊、健康講座、多媒體等形式強化健康教育，與患者和家屬進行充分溝通，取得其積極配合，也有效調(diào)動了護士的工作積極性，通過醫(yī)生-護士-患者三者間的協(xié)作與配合，有效改善患者的康復(fù)進程。

腹腔鏡腎部分切除患者手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)不僅是醫(yī)生、護士的工作，也需要患者及其家屬的積極參與。本研究結(jié)果顯示快速康復(fù)護理是安全、可行、有效的，通過對圍手術(shù)期患者實施全程的快速康復(fù)護理，能夠有效縮短住院時間、促進患者胃腸功能的早期康復(fù)。但本研究仍存在局限之處，如單中心研究僅納入了60例患者，樣本量有限，若能開展多中心研究進一步擴大樣本量，可能對臨床工作借鑒意義更大。