劉歡歡 張燕 金威 符一蘭 曾小翠 李秋戀 唐容

糖尿病是一種終身性慢性疾病，糖尿病國際聯(lián)盟（IDF）最新數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患病率高達(dá)10.9%，而住院老年患者中糖尿病患病率高達(dá)29%[1]，由于老年糖尿病患者常合并心腦血管疾病、高血壓等疾病，治療和護(hù)理中應(yīng)充分考慮老年糖尿病患者的臨床特點，有針對性的開展健康教育。健康教育可以提高健康知識的知曉率，降低低血糖等不良事件[2]，提高健康行為的自我效能[3]，促進(jìn)患者自我管理行為的積極轉(zhuǎn)變，有助于改善老年糖尿病患者血糖管理和生活質(zhì)量。入院健康教育是住院患者健康教育中的重要一環(huán)，高質(zhì)量的入院宣教可以縮短入院宣教時間，提高患者滿意度。本文探討了品管圈對老年糖尿病患者入院健康教育知曉率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

本次開展品管圈活動，分別對2016年3—5月80例老年糖尿病患者和2016年9—11月76例老年糖尿病患者的入院健康教育知曉率進(jìn)行對比，兩組在患者性別、年齡、文化程度、病情比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 成立品管圈

于2016年3月成立，由1名圈長、1名輔導(dǎo)員、6名圈員組成。圈名：曉得圈，年齡26～45歲，平均年齡34歲。工作年限2～24年。其中碩士學(xué)歷1人，本科學(xué)歷7名，主管護(hù)師3名，護(hù)理師5名。

2.2 主題選定

圈員經(jīng)過討論后，針對提出的5個主題，從迫切性、可行性、領(lǐng)導(dǎo)重視程度和圈能力四個方面進(jìn)行5-3-1評分，評分最高的是“提高老年糖尿病患者入院健康教育知曉率”，作為本次活動主題。

選題理由：入院健康教育指的是護(hù)士對患者進(jìn)行住院須知等內(nèi)容的講解，幫助患者盡早熟悉住院環(huán)境，是護(hù)士和患者溝通交流的重要起點，直接影響患者對護(hù)理服務(wù)的第一印象和評價。優(yōu)質(zhì)的入院健康教育不僅有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)患者住院期間對治療和護(hù)理的配合，而且讓患者體驗到舒適和關(guān)懷，增加對護(hù)士的認(rèn)同感。老年糖尿病患者由于記憶力減退、認(rèn)知功能減退等[4]特點，對健康教育的內(nèi)容接受比較慢。統(tǒng)計2015年6—12月我院內(nèi)分泌科住院患者，65歲以上的老年糖尿病患者占47.56%。根據(jù)院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查的反饋，老年糖尿病患者的入院健康教育知曉率低。提高老年糖尿病患者入院健康教育知曉情況，有助于提高整體的入院健康教育水平，提高老年患者住院滿意度。

2.3 活動計劃擬定

根據(jù)活動計劃各步驟制定甘特圖，活動計劃時間為2016年3月至2016年11月。

2.4 現(xiàn)狀調(diào)查

在查閱入院健康教育相關(guān)參考文獻(xiàn)[5-6]的基礎(chǔ)上，結(jié)合老年糖尿病患者特點，圈定重點調(diào)查的條目，自行設(shè)計了《老年糖尿病患者入院健康教育評價表》，通過對10名老年糖尿病患者的預(yù)調(diào)查，根據(jù)輔導(dǎo)員的意見修改，最終形成了10個條目。條目包括：（1）患者了解管床醫(yī)生和護(hù)士；（2）知曉科內(nèi)和院內(nèi)投訴方式；（3）知曉住院期間不外出；（4）準(zhǔn)備防滑拖鞋，不穿一次性拖鞋。建議老年糖尿病患者夜間使用尿壺或便盆（高危跌倒者必須使用）；（5）知曉安全通道和安全出口位置；（6）知曉緊急呼叫鈴的位置和用法；（7）知曉檢查流程（護(hù)士會通知檢查，然后專人送陪檢）；（8）知曉備餐到床旁才注射胰島素；（9）知曉食堂訂餐方式；（10）不在病房內(nèi)吸煙和使用明火蚊香。通過面對面講解的方式宣教，效果評價按照“全部敘述、部分?jǐn)⑹觥⒉荒軘⑹觥贝蚍?，每題3分，共30分。

計算公式：老年糖尿病患者入院健康教育知曉率=（能全部敘述條目/總條目數(shù)）×100%

于2016年3—5月，對內(nèi)分泌科病房內(nèi)80例65歲以上的老年糖尿病患者入院健康教育知曉情況進(jìn)行調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙、意識障礙、語言障礙等危重患者；（2）嚴(yán)重視力或聽力障礙者。調(diào)查結(jié)果顯示，老年糖尿病患者入院健康教育知曉率42.48%（325/765）×100%，進(jìn)一步對這80例老年糖尿病患者入院健康教育知曉率低的原因進(jìn)行分析，見表1。繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原則，確定本次活動改善的重點是：入院健康教育時重點不突出、患者年齡大，記憶力和理解力差、執(zhí)行健康教育時過于匆忙、僅口頭講解，形式單一作為為本期活動改善重點。

2.5 設(shè)定目標(biāo)

采用5-3-1評分表，從學(xué)歷改善能力、工作年資、品管圈經(jīng)驗值、勝任能力四個方面評分，計算出圈員能力為71.42%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+[（1-現(xiàn)狀值）×累計百分比×圈能力]=42.5%+[（1-42.5%）×82.64%×71.42%]=76.44%。將活動目標(biāo)設(shè)定為：老年糖尿病患者入院健康教育知曉率≥76.44%。

2.6 要因分析和確認(rèn)

2.6.1 要因分析 患者“高齡、文化程度低、記憶力差、理解力差、認(rèn)知差異、依從性差、多次住院”，入院患者多，年輕護(hù)士經(jīng)驗不足等末端因素為小組不可控因素，予以刪除。采取5-3-1評分方法，圈員對各要因評分，總分60分，48分以上者列為要因，參考指導(dǎo)員意見，將缺乏規(guī)范的健康教育流程、缺乏入院健康教育指引、質(zhì)量控制方法不明確、護(hù)士培訓(xùn)不到位、缺乏輔助方法、教育內(nèi)容不夠整齊簡潔列為要因。見圖1。

2.6.2 真因驗證（1）真因驗證1：缺乏規(guī)范的健康教育流程?，F(xiàn)場查看8名護(hù)士的入院健康教育，發(fā)現(xiàn)各人講解內(nèi)容有所差異，現(xiàn)有的入院宣教執(zhí)行模塊過于籠統(tǒng)，護(hù)士大多會結(jié)合經(jīng)驗講解教育，缺乏同質(zhì)化的、標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育流程。為真因。（2）真因驗證2：缺乏入院健康教育指引?，F(xiàn)場查找歷年護(hù)理文書，確認(rèn)沒有相關(guān)的指引，為真因。（3）真因驗證3：質(zhì)量控制方法不明確。翻閱2015年11月-2016年3月護(hù)理質(zhì)控和安全記錄本，發(fā)現(xiàn)入院健康教育相關(guān)的質(zhì)控過于籠統(tǒng)，僅描述入院健康教育落實不到位，未詳細(xì)描述落實不到位的具體因素。為真因。（4）真因驗證4：缺乏輔助方法。現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)宣教形式多為護(hù)士口頭面對面宣教，講解過后患者沒有文字或視頻回顧觀看，對記憶力和理解力較差的老年糖尿病患者來說，宣教形式確實比較單一，為真因。（5）真因驗證5：護(hù)士培訓(xùn)不到位。一般認(rèn)為入院宣教難度較低，較少列入培訓(xùn)計劃?；仡?015年11月—2016年2月科室護(hù)士培訓(xùn)記錄，未見入院宣教相關(guān)培訓(xùn)。為真因。（6）真因驗證6：教育內(nèi)容不夠整齊簡潔。宣教內(nèi)容由入院宣教的目的和性質(zhì)決定，本因素不可控，為非真因。

表2 對策擬定與整合

2.7 對策擬定

采取5-3-1評分原則，圈員從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評分，各項分?jǐn)?shù)求和后，按照80/20原則，27分以上為實施對策?？紤]到對策相同性，合并為4個對策，見表2。

2.8 實施

對策一：制作規(guī)范的健康教育流程和指引

根據(jù)入院健康教育相關(guān)參考文獻(xiàn)，2016年6月開始制作老年糖尿病患者健康教育流程。一方面精煉了入院健康教育的條目，另一方面對老年患者容易遺忘的條目字體加粗，提醒護(hù)士健康教育時注意重復(fù)和強(qiáng)調(diào)，解決了教育重點不突出的問題。將老年糖尿病患者健康教育指引和流程進(jìn)行合并，制作成單頁表格，便于護(hù)士進(jìn)行入院健康教育時攜帶和使用。

對策二：對培訓(xùn)內(nèi)容考核后簽字

采取現(xiàn)場演示和角色扮演的方式，由帶教組長培訓(xùn)全科護(hù)士老年糖尿病健康教育流程和指引。培訓(xùn)扮演時注意體現(xiàn)護(hù)士健康教育速度過快的缺陷，讓護(hù)士換位思考，充分理解老年糖尿病患者的特點。培訓(xùn)參加率100%，培訓(xùn)后人人過關(guān)考試，考核平均分96.4分。

對策三：制定質(zhì)量檢查方法

制作了老年糖尿病患者入院健康教育查檢表。進(jìn)一步明確質(zhì)量檢查的時間，每月抽查老年糖尿病患者入院健康教育知曉情況，對各位護(hù)士執(zhí)行入院健康教育的排名進(jìn)行微信公示，表現(xiàn)優(yōu)秀者即時給予獎勵。

對策四：制作海南話版本的視頻

由于老年糖尿病患者大部分都是海南人，更易于接受海南話的指導(dǎo)。2016年6月開始，制作由海南籍護(hù)士主講的入院健康教育視頻，內(nèi)容包括環(huán)境介紹、科室人員介紹、住院常見問題、防跌倒、安全管理等。候診時給患者iPad觀看入院宣教視頻，方便老年糖尿病患者理解和接受。

2.9 效果確認(rèn)

2.9.1 有形成果 2016年9—11月，小組成員再次對老年糖尿病患者健康教育知曉率進(jìn)行調(diào)查，共調(diào)查76例。調(diào)查結(jié)果顯示知曉率為84.12%（620/737）×100%，與2016年3—5月觀察組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后知曉率-改善前知曉率）/（改善前知曉率目標(biāo)值-改善前知曉率）×100%=122.61%。

2.9.2 無形成果 全體圈員在團(tuán)隊精神、專業(yè)知識、品管圈手法、溝通協(xié)調(diào)、自信心等方面均有不同程度的提升。

2.10 鞏固措施（1）將老年糖尿病患者入院健康教育的檢查納入科室常規(guī)質(zhì)控項目，納入量化考核。（2）將“老年糖尿病患者健康教育流程和指引”列入科室的規(guī)章制度，并列入新入科護(hù)士培訓(xùn)計劃清單中，規(guī)范培訓(xùn)和考核。

2.11 總結(jié)和下一步計劃/檢討與改進(jìn)

通過此次品管圈活動，規(guī)范了老年糖尿病患者入院健康教育的流程，制作海南話版本的教育視頻，細(xì)化了入院健康教育的內(nèi)容，豐富了教育資源，提高了老年糖尿病患者入院健康教育的質(zhì)量。本次活動局限于內(nèi)分泌科老年糖尿病患者，今后將擴(kuò)展到院內(nèi)非內(nèi)分泌科的糖尿病患者的健康教育質(zhì)量改進(jìn)。

3 討論

品管圈是通過構(gòu)建團(tuán)隊，共同致力于同一個目標(biāo)，通過每位成員之間的相互協(xié)作，制定出一定的規(guī)章和流程，在科學(xué)管理理論基礎(chǔ)上，利用成熟的管理工具，解決實際工作中存在的問題[7]。品管圈能幫助和引導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行深入思考，有助于從平凡的臨床事件中發(fā)現(xiàn)問題，通過有步驟的思維方法，查找深層次的原因，將臨床問題轉(zhuǎn)為數(shù)據(jù)，并通過進(jìn)一步的分析驗證，找到解決問題的最佳途徑和方法。品管圈活動的實踐過程，是護(hù)士實踐科學(xué)思維方法的過程。研究顯示，品管圈有助于提高護(hù)士的綜合素質(zhì)和護(hù)理團(tuán)隊整體的綜合能力[8-9]，作為質(zhì)量管理的一種有效工具，廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理和實踐中，在改善健康教育效果方面顯示有效[10-12]。

老年2型糖尿病患者表現(xiàn)以延遲記憶、視空間/執(zhí)行功能、抽象功能等為主的多認(rèn)知域聯(lián)合受損[13]。這種認(rèn)知功能的下降，不利于對健康教育的內(nèi)容的理解，可能出現(xiàn)遺忘、未真正理解等情況，增加了入院健康教育的難度。傳統(tǒng)健康教育中多采取填鴨式講解模式，患者的接受程度和滿意度均不理想[14]。

隨著我國老齡化進(jìn)程的進(jìn)展和糖尿病患病率的升高，老年糖尿病患者群會更加的龐大，采取有針對性的措施改善老年糖尿病患者的入院健康教育非常有必要。本次活動的改進(jìn)措施中，制定入院宣教內(nèi)容指引時充分考慮老年糖尿病患者的特點。由于老年2型糖尿病患者下肢肌功能下降，跌倒和骨折的發(fā)生率明顯增高[15]，指引中將高危跌倒預(yù)防措施，如準(zhǔn)備防滑拖鞋、便盆等細(xì)節(jié)管理融入到入院健康教育中，作為跌倒預(yù)防宣教的有效補(bǔ)充，起到強(qiáng)調(diào)和加深老年糖尿病患者記憶的作用。另外，在培訓(xùn)入院健康教育環(huán)節(jié)，采取角色扮演的培訓(xùn)方式，有助于培養(yǎng)護(hù)士學(xué)習(xí)的主動性和激發(fā)學(xué)習(xí)興趣[16]，取得了較好的培訓(xùn)效果。

綜上所述，結(jié)合臨床老年糖尿病患者的實際情況，開展品管圈相關(guān)干預(yù)可以提高老年糖尿病患者入院健康教育的效果，提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)，有進(jìn)一步推廣的價值。