黃偉民 杜艷萍 丁振華 李柳霞 吳芳芳 洪少青

院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而在入院48 h以后在院內(nèi)發(fā)生的肺炎[1]。多因素Logistic回歸分析顯示，入住醫(yī)院或ICU、卒中或腦外傷、免疫抑制、入院后使用抗菌藥物或制酸劑、鼻胃管留置、機(jī)械通氣、意識(shí)障礙、活動(dòng)受限為HAP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。骨科臥床患者是HAP的高危人群，傳統(tǒng)的預(yù)防方法是拍打背部，讓患者擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)以利分泌物的排出，減少HAP的發(fā)生。肺笛是一種小的手持設(shè)備，通過自主吹氣使笛子中心的簧片產(chǎn)生16～25赫茲的低頻聲波，這個(gè)頻率與支氣管壁上的纖毛運(yùn)動(dòng)頻率相同，從而產(chǎn)生共振，可以松動(dòng)、移動(dòng)并清除肺部深處的分泌物。FDA（The US Food and Drug Administration）已經(jīng)于2006年批準(zhǔn)了肺笛作為一個(gè)人工引導(dǎo)痰的裝置[2]。本文探討了肺笛在預(yù)防老年骨科臥床患者發(fā)生HAP中作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2017年10月7日—2018年6月30日廈門市兩所三級(jí)綜合性醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院和廈門市海滄醫(yī)院）的骨折臥床患者。收集病例標(biāo)準(zhǔn)：（1）臥床患者；（2）年齡65～80歲；（3）入院時(shí)無肺部感染，無全身其他部位的感染病灶；（4）意識(shí)清楚，能配合吹肺笛。肺笛使用方法：患者先用力吹肺笛2次，每次都要吹至至哨片振動(dòng)，接著正常呼吸5次，重復(fù)這個(gè)循環(huán)20次，最后再用力咳3次以完成一個(gè)大循環(huán)。每個(gè)觀察組的患者每天進(jìn)行2組，每組2個(gè)大循環(huán)。至少使用7 d以上。對(duì)照組的患者則不使用肺笛而使用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行治療。（5）病歷中詳細(xì)記錄1 d、3 d、5 d、7 d、9 d、12 d的血常規(guī)以及第7天和第12天的胸片。同時(shí)記錄患者的每日痰量和每周的痰量總和（mL/周），并從入院開始連續(xù)記錄2周。同時(shí)記錄有無咽痛以及口唇和四肢麻木的癥狀，記錄外周血氧飽和度的病例納入分析。排除病例：（1）哮喘；（2）咯血；（3）氣胸；（4）慢性低氧血癥（SpO2＜90%，在周圍空氣中），已經(jīng)患有肺炎的病例。根據(jù)是否使用肺笛，分為肺笛組和非肺笛組。

本研究共入選病例145例。23份病例記錄不完整。肺笛組中有2位住院患者使用肺笛時(shí)間小于7 d予剔除，非肺笛組中有5位住院患者未按規(guī)定時(shí)間查血常規(guī)和胸片予剔除，最終有115例患者有完整的記錄，其中肺笛組58例、非肺笛組57例。兩組患者的年齡、性別分布和基礎(chǔ)病分布見表1。

1.2 方法

資料收集及分組：統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，按統(tǒng)一表格通過查閱病案資料逐項(xiàng)填寫。內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、住院天數(shù)、骨折部位和臨床癥狀（包括低氧血癥、咽痛和麻木等臨床癥狀）。并記錄入選病例患者的胸片、院內(nèi)獲得性肺炎的診斷、痰量、咽痛、麻木和外周血氧飽和度。

1.3 評(píng)價(jià)方法

院內(nèi)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。其臨床依據(jù)是胸部影像學(xué)出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上以下三個(gè)癥候群中的兩個(gè)或者以上可以診斷為肺炎：（1）發(fā)熱超過38℃；（2）血白細(xì)胞增多或者減少；（3）膿性氣道分泌物[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Excel 2018軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組樣本間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 倫理考量

經(jīng)廈門市海滄醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，住院患者擁有充分的個(gè)人隱私，只有書面記錄會(huì)被用于這個(gè)回顧性研究中，而且所有相關(guān)的文檔和患者的信息都被嚴(yán)格地保密且匿名。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生情況

表1 肺笛組和非肺笛組入選病例的基線對(duì)比

表2 肺笛組和非肺笛組肺炎發(fā)生率的比較（例）

表3 肺笛組和非肺笛組副作用的比較（例）

肺笛組58例患者中，發(fā)生肺炎1例；非肺笛組57例患者中，發(fā)生肺炎9例。肺笛組的肺炎發(fā)生率明顯低于非肺笛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者咳痰量的比較

肺笛組患者平均每周痰量為（19.62±4.26）mL/周，非肺笛組平均每周痰量為（18.93±4.24）mL/周，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.871，P=0.386）。

2.3 兩組患者副作用的比較

肺笛組低氧血癥2例；咽痛5例；麻木9例。非肺笛組低氧血癥3例；咽痛4例；麻木2例。兩者之間低氧血癥和咽痛的發(fā)生率差異無顯著意義（P＞0.05），肺笛組麻木的發(fā)生較非肺笛組增多，差異有顯著性（P＜0.05）。詳見表3。

3 討論

骨科患者由于牽引、夾板、手術(shù)或疾病本身不能主動(dòng)改變體位，同時(shí)老年患者由于衰老引起肺纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降，呼吸道分泌物不易清除。臥床導(dǎo)致肺通氣量減少，更進(jìn)一步降低痰液的廓清能力。而讓病原體更容易入侵[3]。研究發(fā)現(xiàn)下肢骨折的老年住院患者如果發(fā)現(xiàn)口腔金黃色葡萄球菌定植，5 d后發(fā)生HAP的風(fēng)險(xiǎn)增高[4]。由于骨科疾病及手術(shù)可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降以及心功能衰竭，其中腎小球?yàn)V過率下降與HAP高度相關(guān)[5]。因此骨科住院患者的HAP發(fā)生率增高[6]。預(yù)防骨科臥床患者院內(nèi)獲得性肺炎除加強(qiáng)環(huán)境水源的管理外[7]的傳統(tǒng)方法是：加強(qiáng)口腔護(hù)理[8]、叩擊背部，同時(shí)讓患者擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以利于氣管支氣管內(nèi)痰液咳出[9-10]。在健康的肺中氣管-支氣管壁上的纖毛協(xié)調(diào)的擺動(dòng)，有利于肺部及細(xì)支氣管內(nèi)的痰液振松動(dòng)，而易于咳出[11]。骨科老年臥床患者纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降，所以我們用吹肺笛的方式輔助老年臥床患者咳出深部的痰液。肺笛是一種于2002年被發(fā)明的新型的振蕩呼氣末正壓裝置，其能產(chǎn)生一個(gè)低頻率聲波而有利于肺部痰液的清除[12]。Sanjay Sethi等人發(fā)現(xiàn)肺笛能通過促進(jìn)痰液的排出而改善慢性阻塞性肺疾病患者的癥狀，并增加慢性阻塞性肺疾病患者的運(yùn)動(dòng)能力，減少急性加重[13]。由于痰標(biāo)本在囊性纖維化患者的診斷治療中十分重要，Doumit等人利用肺笛在無法自主咳痰的肺囊性纖維化患者中獲得理想的痰液標(biāo)本[14]。提示我們肺笛的應(yīng)用有助于痰液的引流。我們的研究發(fā)現(xiàn)，肺笛組的骨科臥床老年患者，院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率低于對(duì)照組（P=0.007）。

雖然在我們的觀察中發(fā)現(xiàn)肺笛的使用減少了骨科住院臥床患者院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生，但是兩組的咳痰量沒有明顯的差異，可能與非肺笛組的院內(nèi)獲得性肺炎高于肺笛組導(dǎo)致非肺笛組的痰量增加，而肺笛組由于肺笛促進(jìn)痰液的排出也增加了痰量。未來我們可以進(jìn)一步對(duì)比肺笛組與非肺笛組未發(fā)生肺炎的患者的痰量。Fujita A 等人把肺笛應(yīng)用于需要進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌監(jiān)測(cè)的不能自主排痰的患者中，發(fā)現(xiàn)使用肺笛后患者能在10～20 min排出1～5 mL的痰[15]。Doumit等人的研究中還發(fā)現(xiàn)使用肺笛誘導(dǎo)痰生成的時(shí)間更短，平均約9.8 min，而應(yīng)用高滲鹽水誘導(dǎo)痰生成的平均時(shí)間是37～60 min[14]。雖然我們未對(duì)肺笛誘導(dǎo)痰生成的時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但是臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，肺笛組患者在使用肺笛后很短時(shí)間內(nèi)就能咳出痰液。肺笛使用的最常見不良反應(yīng)是瞬時(shí)的咽喉炎。Doumit等人的研究中統(tǒng)計(jì)到患者對(duì)于肺笛的耐受性良好，基本所有的納入患者都能完成肺笛的使用，相反高滲鹽水誘導(dǎo)痰，大約有6%～30%的患者無法耐受整個(gè)療程[14]。Sanjay Sethi等人把肺笛應(yīng)用于慢阻肺患者中，也并未發(fā)現(xiàn)與肺笛使用有關(guān)的嚴(yán)重副作用，僅有一例患者出現(xiàn)與使用肺笛相關(guān)的咳嗽。并沒有患者由于無法耐受肺笛而退出研究[13]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，肺笛組患者在低氧血癥的發(fā)生和咽痛的癥狀方面與非肺笛組相當(dāng)，并無顯著的增加。麻木的癥狀在肺笛組有所增加，與吹肺笛導(dǎo)致患者輕微過度通氣有關(guān)，所以肺笛的使用是安全的。

本研究存在一定的局限性，我們僅僅研究了肺笛組和非肺笛組在院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率的區(qū)別，以及兩組在排痰量的區(qū)別。而尚未研究肺笛組和非肺笛組在痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性率方面的差異。由于Fujita A 等研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)用力快速吹肺笛，有助于痰液中結(jié)核桿菌的檢出率[15]。所以未來我們可以在肺笛輔助痰液細(xì)菌檢出率方面進(jìn)行進(jìn)一步深入的研究。

綜上所述，在老年骨科臥床患者中使用肺笛，能夠減少院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生，并且安全性高。