張愛華 劉美枝 陳燕萍 郭婉清 林菁

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是婦科常見急癥，也是妊娠早期孕婦死亡的首要原因，其發(fā)病率1.5%～2.0%，而發(fā)展中國家更高，統(tǒng)計(jì)顯示發(fā)展中國家死亡率高達(dá)9%～14%，并且逐年上升趨勢。 國外有報(bào)道異位妊娠與黃體同時(shí)存在的病例[1]，異位妊娠包塊及黃體包塊聲像多種多樣，尤其是不典型輸卵管妊娠和不典型妊娠黃體，經(jīng)常出現(xiàn)相互誤診，誤導(dǎo)臨床診療。本文旨在探討非典型輸卵管妊娠及非典型妊娠黃體超聲圖像特點(diǎn)，以提高兩者的診斷及鑒別診斷水平，更好地指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年7月—2018年12月本院婦科收集的60例非典型輸卵管妊娠患者（異位妊娠組）和60例非典型妊娠黃體患者（妊娠黃體組），進(jìn)行回顧性分析，兩組患者血或尿HCG均為陽性或弱陽性，輸卵管妊娠組60例，年齡18～40歲，平均年齡（27.0±5.0）歲，平均停經(jīng)時(shí)間（40.6±4.3）d；妊娠黃體組，年齡20～37歲，平均年齡（26.5±4.9）歲，平均停經(jīng)時(shí)間（40.2±3.9）d，兩組研究對象的年齡、停經(jīng)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)： 非典型輸卵管妊娠：以本院婦科手術(shù)病理證實(shí)或經(jīng)保守治療血清β-HCG 下降者；非典型妊娠黃體：經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)或隨訪后期宮腔內(nèi)出現(xiàn)妊娠囊者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）附件區(qū)有包塊但尿妊娠實(shí)驗(yàn)正常值的患者；（2）典型異位妊娠：血或尿HCG均為陽性或弱陽性且附件區(qū)包塊內(nèi)見卵黃囊、胚芽或心管搏動(dòng)；（3）典型的妊娠黃體：宮腔內(nèi)見妊娠囊的附件區(qū)包塊。

1.2 儀器與方法

采用儀器為 西門子ACUSON OXANA1 彩色多普勒超聲檢測儀，經(jīng)腹部超聲檢查者，囑咐患者適度充盈膀胱；經(jīng)陰道超聲檢查者，遵醫(yī)囑排空膀胱排，行截石位檢查。超聲檢查者是由多年超聲工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師完成，按照規(guī)范化檢查標(biāo)準(zhǔn)，先觀察子宮內(nèi)膜回聲，準(zhǔn)確測量內(nèi)膜厚度；觀察宮腔內(nèi)是否有積液；檢查完子宮，接著探查雙側(cè)附件區(qū)，仔細(xì)探查雙側(cè)附件區(qū)是否有異常包塊，若有則先測量包塊最大徑、觀察包塊周圍是否有卵巢組織、觀察附件區(qū)包塊內(nèi)含有的實(shí)性或類實(shí)性回聲是否高于卵巢組織回聲、觀察包塊周圍是否有環(huán)狀血流信號；最后檢查盆腔（尤其是子宮直腸窩）是否有積液，并觀察積液透聲度。最后將測量數(shù)據(jù)及典型圖像保存到工作站中。

1.3 觀察的超聲征象

子宮內(nèi)膜厚度、包塊最大徑、包塊回聲、包塊周圍是否有卵巢組織，包塊血供、宮腔積液和盆腔積液。

1.4 結(jié)果評價(jià)指標(biāo)

靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及陽性似然比。靈敏度=a/（a+c）；特異度=d/（b+d） ；陽性預(yù)測值=a/（a+b）；陰性預(yù)測值=d/（c+d） ；陽性似然比=靈敏度/（1-特異度）。a：真陽性，為病例組內(nèi)實(shí)驗(yàn)陽性的例數(shù)；b：假陽性，為對照組內(nèi)實(shí)驗(yàn)陽性的例數(shù)：c:假陰性，為病例組內(nèi)實(shí)驗(yàn)陰性的例數(shù)；d：真陰性，為對照組內(nèi)實(shí)驗(yàn)陰性的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)量資料以±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率 （%） 和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各種超聲征象比較

兩組患者在包塊內(nèi)回聲、包塊周邊是否有卵巢組織（小卵泡）、包塊內(nèi)是否出現(xiàn)環(huán)狀血流信號、包塊是否伴有宮腔積液及透聲差的盆腔積液上作比較，兩組差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

2.2 兩組包塊在內(nèi)膜厚度、包塊最大徑比較

兩組患者在包塊大小上作比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者在內(nèi)膜厚度上作比較，兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

2.3 各超聲征象診斷非典型輸卵管妊娠或非典型妊娠黃體的研究評價(jià)結(jié)果

各超聲征象診斷非典型輸卵管妊娠的評估結(jié)果見表3，各種超聲征象診斷非典型妊娠黃體的研究評價(jià)結(jié)果見表4。

3 討論

在本組病例中用包塊內(nèi)實(shí)性或類實(shí)性回聲高于卵巢組織回聲診斷非典型輸卵管妊娠的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及陽性結(jié)果似然比均較高，具有重要的臨床診斷意義。也有相關(guān)研究[2-3]報(bào)道異位妊娠囊壁比卵巢回聲高，而黃體的囊壁比卵巢低，可能與受精卵位置及黃體形成過程中出血情況有關(guān)[4]。本組研究中異位妊娠組中包塊回聲高于卵巢占91.7%，這與華金才等[5]研究中的認(rèn)為異位妊娠孕囊回聲高于卵巢實(shí)質(zhì)回聲占90.91%的觀點(diǎn)基本一致。

表1 兩組患者各種超聲征象比較[n（%）]

表2 兩組包塊在內(nèi)膜厚度、包塊最大徑比較 （ ，n=60，cm）

表2 兩組包塊在內(nèi)膜厚度、包塊最大徑比較 （ ，n=60，cm）

組別 內(nèi)膜厚度 包塊最大徑異位妊娠組妊娠黃體組t值P值8.3±3.9 12.6±3.7 5.7＜0.05 2.6 ±0.8 2.3±0.7 0.9＞0.05

表3 各超聲征象診斷非典型輸卵管妊娠的評估結(jié)果（%）

表4各種超聲征象診斷非典型妊娠黃體的研究評價(jià)結(jié)果（%）

異位妊娠組與黃體包塊組在宮腔是否具有積液、盆腔是否有透聲差積液及子宮內(nèi)膜厚度上作比較，兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王興成等[6]研究認(rèn)為大部分宮腔積液者均存在異位妊娠的情況一致，其形成可能是因?yàn)橥懩せ膬?nèi)膜積聚的出血；本組研究中發(fā)現(xiàn)異位妊娠較黃體囊腫更易出現(xiàn)子宮腸窩積液，且經(jīng)臨床證實(shí)異位妊娠時(shí)子宮直腸窩積液經(jīng)臨床后穹窿穿刺的多數(shù)抽出不凝固血液，可能是因?yàn)楫愇蝗焉锒酁榫徛鲅又c管蠕動(dòng)，很少出現(xiàn)血凝塊；而黃體破裂者黃體內(nèi)壓增大，破裂后短期出血迅速，如果患者不出現(xiàn)凝血機(jī)制異常，往往出現(xiàn)血液自凝成血塊，因此較少出現(xiàn)透聲差的游離液體，這也是大多數(shù)黃體破裂患者不需要手術(shù)的原因。在內(nèi)膜厚度上，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[7-9]研究一致，這是因?yàn)楫愇蝗焉飼r(shí)子宮內(nèi)膜得不到足夠激素滋養(yǎng)而增厚相對不明顯。然而，這三個(gè)指標(biāo)診斷非典型輸卵管妊娠的靈敏度、陰性預(yù)測值、陽性似然比并不高，因此只能起到協(xié)助診斷的作用。

非典型輸卵管妊娠與非典型妊娠黃體在包塊是否出現(xiàn)環(huán)狀血流信號及包塊周圍是否有卵巢組織（小卵泡上）作比較，兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩者診斷非典型妊娠黃體的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性結(jié)果似然比都非常高，因此具有重要的臨床診斷價(jià)值。妊娠黃體周邊探及較豐富血流信號，其原因有文獻(xiàn)[10-12]報(bào)道是妊娠黃體形成后，其所在卵巢內(nèi)新生血管增多、擴(kuò)張，血流灌注明顯增加，圍繞在黃體周圍的血管更為顯著，約占同側(cè)卵巢血供的80%，因此可在妊娠黃體包塊內(nèi)檢查到豐富血流信號；大多數(shù)妊娠黃體周圍出現(xiàn)卵巢組織（或小卵泡），這跟黃體形成的機(jī)制有關(guān)。

總之，通過聯(lián)合使用附件區(qū)包塊內(nèi)實(shí)性或類實(shí)性部分回聲是否高于卵巢，包塊內(nèi)是否有環(huán)狀血流信號、包塊周圍是否有卵巢組織（卵泡），超聲可以對非典型輸卵管妊娠及非典型妊娠包塊進(jìn)行診斷及鑒別診斷；通過觀察子宮內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)是否有積液、盆腔是否有透聲差的積液等間接征象，超聲可以協(xié)助診斷及鑒別診斷這兩種疾病。