林妍

六級電子病歷評級是當(dāng)前電子病歷中的最高等級，其涵蓋了醫(yī)、藥、護(hù)、技流程所有數(shù)據(jù)的閉環(huán)管理[1]。根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》等文件的通知精神，我院作為三級甲等綜合醫(yī)院，信息化建設(shè)方向?qū)㈦娮硬v信息化建設(shè)列為重點(diǎn)工作任務(wù)，強(qiáng)化電子病歷在醫(yī)院信息化建設(shè)的核心地位，將電子病歷作為推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度抓手，以實(shí)現(xiàn)達(dá)到分級評價(jià)六級以上作為目標(biāo)，即醫(yī)院內(nèi)實(shí)現(xiàn)全院信息共享，并具備醫(yī)療決策支持功能，優(yōu)化藥品管理，有效提高醫(yī)院高警示藥品管理質(zhì)量，有力降低用藥差錯(cuò)率，縮短用藥時(shí)間，提高醫(yī)院服務(wù)效率[2-3]?，F(xiàn)進(jìn)行報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2018年7月之前采用常規(guī)藥品管理，自2018年7月開始構(gòu)建基于六級電子病歷應(yīng)用水平的高警示藥品閉環(huán)管理。實(shí)施前以2018年1—6月為限，實(shí)施后以2018年7—12月為限，進(jìn)行對照。

1.2 方法

基于六級電子病歷應(yīng)用水平的高警示藥品閉環(huán)管理實(shí)施方法：（1）制定管理目標(biāo)：進(jìn)一步完善臨床藥學(xué)信息化建設(shè)，為本院全面達(dá)到六級電子病歷評級提供技術(shù)基礎(chǔ)[4]。（2）調(diào)整藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組成員，由高資歷的醫(yī)生、藥師、護(hù)士構(gòu)成核心成員，負(fù)責(zé)制定和完善高警示藥品管理制度、監(jiān)督實(shí)施制度的落實(shí)、進(jìn)一步規(guī)范藥品管理目錄、查核藥品管理缺漏。按照高警示藥品推薦目錄2015版，醫(yī)院高警示藥品主要包括靜脈用抗凝藥、胰島素類等在內(nèi)的五大類58品種。首先由藥學(xué)部對每個(gè)品種進(jìn)行歸類標(biāo)記及管理，然后由信息科在電子病歷系統(tǒng)中建立過濾規(guī)則、提醒規(guī)則，當(dāng)醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)，能夠從藥物劑量、途徑、藥物禁忌配伍等方面給予過濾、提醒，以便醫(yī)生能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，并進(jìn)行改正[5-6]。（3）優(yōu)化用藥環(huán)節(jié)：①醫(yī)生開具及處理醫(yī)囑環(huán)節(jié)：電子病歷系統(tǒng)通過設(shè)置的過濾、提醒規(guī)則，對醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行初步審核，醫(yī)囑中有高警示藥品時(shí)，進(jìn)行特殊標(biāo)記。當(dāng)高警示藥品危害不明確或有一定危害時(shí)，給予提醒；高警示藥品存在配伍禁忌或危害嚴(yán)重時(shí)，給予過濾并說明原因；高警示藥品用藥無問題時(shí)，不進(jìn)行提醒或過濾。醫(yī)生開具處方后，根據(jù)提醒或過濾情況對醫(yī)囑進(jìn)行改正。②藥師審核及發(fā)藥環(huán)節(jié)：藥師在審核處方時(shí)，對于處方中的警示信息進(jìn)行核對、查閱，并與開具處方的醫(yī)生進(jìn)行溝通確認(rèn)，方可發(fā)藥。發(fā)藥時(shí)，對于高警示藥品要進(jìn)行單獨(dú)標(biāo)識、單獨(dú)發(fā)藥、單獨(dú)交待、多次確認(rèn)，防范發(fā)藥差錯(cuò)。③護(hù)士接收及執(zhí)行環(huán)節(jié)：護(hù)士在接收醫(yī)囑時(shí)，進(jìn)行三查七對，確認(rèn)護(hù)士、患者、藥物均正確。執(zhí)行醫(yī)囑過程中，仔細(xì)核查醫(yī)囑、患者信息，確保患者姓名、藥品品種、劑量、途徑、時(shí)間等均無錯(cuò)漏。對于應(yīng)用高警示藥品的患者，需嚴(yán)格巡視觀察，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)生、藥師。在整個(gè)用藥流程中，各個(gè)環(huán)節(jié)的負(fù)責(zé)人員、操作時(shí)間等信息均有記錄，方便追蹤、監(jiān)管。在電子病歷系統(tǒng)的流程約束下，高警示藥品用藥過程均顯示特殊標(biāo)記及提示，使用藥過程更加便捷、高效。（4）完善藥品整體管理的監(jiān)管及質(zhì)控管理：由專業(yè)人員對藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括消耗、庫存、醫(yī)囑等，其中高警示藥品、貴重藥品、麻醉藥品均做到專人統(tǒng)計(jì)、日清日結(jié)。在統(tǒng)計(jì)過程中，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)提示，記錄處方醫(yī)囑中高警示藥品存在的用藥問題、不良事件，并進(jìn)行分類匯總，方便查閱。根據(jù)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容，對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行更新。高警示藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期抽檢統(tǒng)計(jì)情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理缺漏，并提出整改意見，及時(shí)改進(jìn)，提高高警示藥品管理質(zhì)控水平[7]。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計(jì)實(shí)施前（2018年1—6月）、實(shí)施后（2018年7—12月）警示藥品用藥差錯(cuò)率；（2）統(tǒng)計(jì)實(shí)施前、后處方環(huán)節(jié)、調(diào)配環(huán)節(jié)、給藥環(huán)節(jié)、患者環(huán)節(jié)高警示藥品用藥差錯(cuò)率；（3）實(shí)施前、后分別隨機(jī)抽取100次記錄高警示藥品從接收醫(yī)囑到完成調(diào)配的時(shí)間、從護(hù)士接收至執(zhí)行的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1 實(shí)施前、后不同環(huán)節(jié)中高警示藥品用藥差錯(cuò)率比較 [n（%）]

表2 實(shí)施前后用藥時(shí)間比較 （±s，min）

表2 實(shí)施前后用藥時(shí)間比較 （±s，min）

分組 用藥頻次 醫(yī)囑-調(diào)配時(shí)間 接收-執(zhí)行時(shí)間實(shí)施前 100 23.75±2.16 65.43±5.28實(shí)施后 100 19.46±1.89 44.39±3.75 t值 - 14.947 32.488 P值 - 0.000 0.000

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前、后高警示藥品用藥差錯(cuò)率比較

實(shí)施前總藥品差錯(cuò)頻次10 675次，其中高警示藥品用藥差錯(cuò)頻次136次，差錯(cuò)率1.27%；實(shí)施后總藥品差錯(cuò)頻次11 382次，其中高警示藥品用藥差錯(cuò)頻次48次，差錯(cuò)率0.42%，實(shí)施后高警示藥品用藥差錯(cuò)率比實(shí)施前明顯降低（χ2=48.370，P=0.000）。

2.2 不同環(huán)節(jié)中高警示藥品用藥差錯(cuò)率比較

實(shí)施后處方環(huán)節(jié)、調(diào)配環(huán)節(jié)、給藥環(huán)節(jié)、患者環(huán)節(jié)中高警示藥品用藥差錯(cuò)率均比實(shí)施前明顯降低（P＜0.05），見表1。

2.2 實(shí)施前后用藥時(shí)間比較

實(shí)施結(jié)果顯示實(shí)施后高警示藥品用藥從接收醫(yī)囑到完成調(diào)配的時(shí)間、從護(hù)士接收時(shí)間至執(zhí)行時(shí)間均比實(shí)施前明顯縮短（P＜0.05），見表2。

3 討論

醫(yī)療差錯(cuò)指的是醫(yī)療工作中的偏差、錯(cuò)誤，其影響因素包括醫(yī)務(wù)人員因素、系統(tǒng)因素，其中系統(tǒng)因素為主要因素，占80%[2]。據(jù)報(bào)道，由醫(yī)療流程所致的醫(yī)療差錯(cuò)占50%以上，這些非醫(yī)務(wù)人員因素可以通過優(yōu)化管理模式來預(yù)防[3]。高警示藥品即高危藥品，該類藥品具有較高危險(xiǎn)性[4]。用藥差錯(cuò)指的是藥品在應(yīng)用于臨床中出現(xiàn)用藥不當(dāng)?shù)那闆r，高警示藥品用藥差錯(cuò)會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害甚至死亡[5-6]。高警示藥品管理是醫(yī)院藥品管理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)[7]。而傳統(tǒng)的高警示藥品管理主要采用經(jīng)驗(yàn)管理，存在管理手段落后、監(jiān)管落后等不足，防范用藥差錯(cuò)效用有限，使高警示藥品用藥存在較大隱患[8-10]。

為進(jìn)一步提高高警示藥品管理質(zhì)量，提高用藥服務(wù)效率，我院優(yōu)化臨床用藥管理系統(tǒng)。首先是完善臨床藥學(xué)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)合理用藥系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)的互聯(lián)互通。其次，構(gòu)建高警示藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組，完善相關(guān)管理制度，為實(shí)現(xiàn)六級電子病歷評級提供制度支持。再次，完善醫(yī)生開具及處理醫(yī)囑環(huán)節(jié)、藥師審核及發(fā)藥環(huán)節(jié)、護(hù)士接收執(zhí)行流程。最后，完善藥品整體管理的監(jiān)管及質(zhì)控管理。實(shí)施后將經(jīng)驗(yàn)管理成功轉(zhuǎn)型為科學(xué)精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化臨床藥學(xué)管理。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后高警示藥品總用藥差錯(cuò)率及各環(huán)節(jié)用藥差錯(cuò)率降低，用藥時(shí)間縮短。與劉葉芳[11]、王雨來[12]等研究結(jié)果類似。提示基于六級電子病歷應(yīng)用水平構(gòu)建的醫(yī)院高警示藥品閉環(huán)管理，能夠有效提升高警示藥品管理質(zhì)量和用藥服務(wù)效率。

綜上所述，基于六級電子病歷應(yīng)用水平構(gòu)建醫(yī)院高警示藥品閉環(huán)管理能夠降低高警示藥品用藥差錯(cuò)率，縮短用藥時(shí)間，具有較高推廣價(jià)值。