劉訓(xùn) 吳春

摘要：先天性心臟病是常見的先天性疾病，隨著外科手術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理的進(jìn)步，外科治療的手術(shù)年齡越來(lái)小，由于手術(shù)后強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)、再灌注損傷、代謝亢進(jìn)狀態(tài)、機(jī)械通氣等因素均可導(dǎo)致能量需求增加，術(shù)后食物攝入不足、吸收不良、限制補(bǔ)液、各種藥物和術(shù)后并發(fā)癥等會(huì)加重兒童營(yíng)養(yǎng)不良，增加兒童的死亡率。本文綜述了國(guó)內(nèi)外CHD患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的最新進(jìn)展，為臨床決策提供參考。

關(guān)鍵詞：兒童;先天性心臟病;手術(shù)治療;營(yíng)養(yǎng)支持

中圖分類號(hào)：R459.3;R726? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.008

文章編號(hào)：1006-1959（2019）09-0021-05

Abstract：Congenital heart disease is a common congenital disease. With the advancement of surgery and perioperative care， the age of surgery for surgical treatment is getting smaller， due to strong stress response， reperfusion injury， and hypermetabolism after surgery. Factors such as mechanical ventilation can lead to increased energy demand. Postoperative food intake， malabsorption， limited fluid replacement， various drugs and postoperative complications can increase child malnutrition and increase child mortality. This article reviews the recent advances in perioperative nutritional support for children with CHD at home and abroad， and provides a reference for clinical decision-making.

Key words：Children;Congenital heart disease;Surgical treatment;Nutritional support

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是最常見的先天性疾病之一，包括心臟和大血管的結(jié)構(gòu)異常，據(jù)報(bào)道在全球活產(chǎn)兒中的發(fā)病率為1%左右[1]。盡管CHD患兒通常足月出生，出生體重正常，但隨著時(shí)間的推移，體重的增長(zhǎng)可能會(huì)逐漸落后于同齡兒童，體重中位數(shù)通常低于正常新生兒1～2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，其中約20%的CHD兒童存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況[2]。隨著外科手術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理的進(jìn)步，CHD的外科治療在嬰兒，甚至新生兒中越來(lái)越普遍，早期手術(shù)干預(yù)可以減少心力衰竭的發(fā)生，有助于促進(jìn)生長(zhǎng)，使體重和生長(zhǎng)速度接近正常[3]。手術(shù)治療CHD，由于強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)、再灌注損傷、代謝亢進(jìn)狀態(tài)、機(jī)械通氣等因素均可導(dǎo)致能量需求增加，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響患兒手術(shù)后的身體恢復(fù)情況、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等，而且對(duì)遠(yuǎn)期患兒的生長(zhǎng)發(fā)育亦會(huì)造成不良的影響。目前的研究一致認(rèn)為，患者術(shù)后的能量需求變化較大，包括食物攝入不足、吸收不良、限制補(bǔ)液、各種藥物和術(shù)后并發(fā)癥等會(huì)加重兒童營(yíng)養(yǎng)不良，增加兒童的死亡率。本文綜述了國(guó)內(nèi)外CHD患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的最新進(jìn)展，為臨床決策提供參考。

1患兒營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素

嬰幼兒能量代謝包括靜息能量消耗、食物的熱效應(yīng)、體力活動(dòng)、生長(zhǎng)，這些能量消耗隨著年齡和身體情況的不同而不同。在出生后的前3個(gè)月，用于生長(zhǎng)的能量相對(duì)較高，約占比45%;隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減少，12月后僅4%的能量用于生長(zhǎng)[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，先心病患兒日常能量攝入量約為正常同齡兒的88%±17%，且日?；顒?dòng)的能量需求高于同齡正常兒童，而先天性心臟病患兒由于血流動(dòng)力學(xué)的改變，患兒心功能不全，靜脈淤血、腸道功能素亂、蛋白質(zhì)消化吸收不良，導(dǎo)致術(shù)前即存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。

為了降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減少反流發(fā)生，禁食一直作為常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，以往的通宵禁食會(huì)引起患兒的不適，以及增加口服喂養(yǎng)的麻煩[6];而最近的研究發(fā)現(xiàn)，2～12歲健康兒童術(shù)前2 h進(jìn)食單純流質(zhì)并不會(huì)增加麻醉誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，并能夠提供心理上的幫助，降低麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)激，以及在術(shù)前立即減少對(duì)口渴和饑餓的感覺[7]，術(shù)前2 h予以進(jìn)食含碳水化合物的透明液體可使患者的不適感受降低[8]。

對(duì)于接受手術(shù)治療的患兒，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)、再灌注損傷、代謝亢進(jìn)狀態(tài)、機(jī)械通氣等因素均可導(dǎo)致能量需求增加。尤其對(duì)于體外循環(huán)下手術(shù)的CHD患兒，體外循環(huán)可導(dǎo)致復(fù)雜的神經(jīng)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致高分解代謝狀態(tài)[9]，顯著增加能量消耗。

2圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的難點(diǎn)

2.1術(shù)后液體控制? 術(shù)后補(bǔ)液是先天性心臟病術(shù)后的重點(diǎn)[10，11]，手術(shù)后第1個(gè)24 h輸入的液體量超過(guò)一定限量會(huì)導(dǎo)致液體潴留、增加心臟負(fù)擔(dān)而引起相關(guān)并發(fā)癥[12]，如何在安全而有限的補(bǔ)液范圍內(nèi)進(jìn)行有力的營(yíng)養(yǎng)支持，是手術(shù)醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)[13]。

2.2喂養(yǎng)中斷? Qi J等[14]人研究發(fā)現(xiàn)55%的患兒在術(shù)后至少有1次喂養(yǎng)中斷，包括氣道管理、侵入性操作、喂養(yǎng)管阻塞和臨床惡化等。喂養(yǎng)中斷導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)攝入量減少，給圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持形成障礙。

2.3喂養(yǎng)困難? 患兒由于受到手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢等因素影響，術(shù)后進(jìn)食差，加之部分患兒家屬過(guò)于擔(dān)心患兒進(jìn)食后出現(xiàn)不良反應(yīng)，從而拒絕給患兒增加飲食也會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施的困難[15]。

2.4乳糜胸? 文獻(xiàn)報(bào)道，先天性心臟病術(shù)后并發(fā)乳糜胸的發(fā)生率為2%～5%[16]，腔肺連接手術(shù)術(shù)后乳糜胸更是高達(dá)19.7%[17]，需要飲食低長(zhǎng)鏈甘油三酯或富含中鏈甘油三酯，甚至全腸外營(yíng)養(yǎng)，以使腸道獲得足夠的休息[18]，且會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪以及脂溶性維生素的流失，加重營(yíng)養(yǎng)不良。

2.5腎功能障礙? 體外循環(huán)術(shù)后可能并發(fā)急性腎衰竭（ARF）[19]。在ARF中，蛋白質(zhì)分解代謝增加，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。此外，少尿和腎臟替代治療往往使?fàn)I養(yǎng)管理復(fù)雜化[20]。

2.6吞咽功能障礙? CHD患兒先天性發(fā)育異常，部分患兒吞咽協(xié)調(diào)功能差，或合并先天性喉氣管畸形，且CHD術(shù)中可能損傷喉返神經(jīng)，術(shù)中及術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間插管導(dǎo)致聲帶損傷，受到以上因素影響[21]，患兒術(shù)后可能出現(xiàn)吞咽功能障礙，喂養(yǎng)時(shí)易發(fā)生誤吸嗆咳，增加患兒吸入性肺炎以及肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。患兒吞咽功能障礙可能持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，部分文獻(xiàn)報(bào)道會(huì)持續(xù)6個(gè)月左右，但是常見于1歲以內(nèi)患兒。

3圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)患兒體重變化是評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的常用方法，但是由于先心患兒術(shù)后往往需配合利尿劑的使用，使用體重評(píng)估患兒短期營(yíng)養(yǎng)增長(zhǎng)偏差較大;三角肌的皮厚和臂中圍分別被用來(lái)估計(jì)脂肪的儲(chǔ)存和身體肌肉的質(zhì)量，但容易受到組織水腫的影響。

目前文獻(xiàn)針對(duì)血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清菊蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)評(píng)價(jià)短期營(yíng)養(yǎng)狀況均有研究，其中采用血清白蛋白評(píng)估短期營(yíng)養(yǎng)狀況最為普遍。Leite HP等[22]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清白蛋白<3 g/dl會(huì)延長(zhǎng)患兒住院時(shí)間，增加患兒術(shù)后感染率及死亡率，但血清白蛋白半衰期較長(zhǎng)，其水平受到合成、降解、損失和在體內(nèi)再分配的影響，其時(shí)效性難以滿足評(píng)價(jià)術(shù)后短期營(yíng)養(yǎng)狀況。而前白蛋白和包括轉(zhuǎn)鐵蛋白、經(jīng)血清菊蛋白和視網(wǎng)膜結(jié)合蛋白在內(nèi)的多種內(nèi)臟蛋白，半衰期明顯較短，逐漸被引入兒童短期營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估。尤其前白蛋白半衰期約為24 h，時(shí)效性更強(qiáng)，但前白蛋白作為急性期反應(yīng)物，其水平容易受到炎癥的干擾，在體外循環(huán)后可靠性還有待證實(shí)。

間接量熱法是另一種用于評(píng)估兒童心臟病患者能量需求的技術(shù)，但受到設(shè)備、人員配備和成本等因素影響，以及低潮氣量、低耗氧量和高吸氧率等干擾因素，術(shù)后實(shí)施困難。目前有報(bào)道采用水分子雙重標(biāo)記技術(shù)測(cè)量總能量代謝[23]，操作傾入性小，且不會(huì)對(duì)病人的日常生活造成影響，患者體驗(yàn)良好，或?qū)閮和唐跔I(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估提供新的方法。

4營(yíng)養(yǎng)支持策略

先心患兒術(shù)后各時(shí)期的代謝并不相同，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求亦不相同，現(xiàn)階段尚缺乏使用于預(yù)測(cè)患兒術(shù)后各階段能量需求的計(jì)算方法和指標(biāo)[24，25]，因此制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案存在較大困難。

大多數(shù)的開胸心臟手術(shù)患兒術(shù)后3～4 d開始進(jìn)食[26]，對(duì)于部分喂養(yǎng)困難的患兒進(jìn)食時(shí)間相應(yīng)的延遲[27]，腸外營(yíng)養(yǎng)可以在患兒在全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前提供營(yíng)養(yǎng)支持，而且腸外營(yíng)養(yǎng)可以以濃縮的形式給患兒提供營(yíng)養(yǎng)，符合患兒術(shù)后液體限制的需要[28]。但腸外營(yíng)養(yǎng)存在增加患兒術(shù)后感染發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)[29]，有文獻(xiàn)建議靜脈輸注脂質(zhì)直至患兒能夠口服90～100 ml/（kg·d），之后停用腸外營(yíng)養(yǎng)[30]，尤其補(bǔ)充含有二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸的脂質(zhì)乳劑可以減輕體外循環(huán)的炎癥反應(yīng)[31]。

通過(guò)胃管、空腸營(yíng)養(yǎng)管和胃造瘺等方法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且可有效避免反流[32]。Rosen D等[33]研究表明術(shù)后患兒可行家庭胃管治療，能改善患兒短期內(nèi)生長(zhǎng)狀況，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)增加能量密度，使能量超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)需求，可加快縮短患兒住院時(shí)間，加快患兒恢復(fù);Pillo-Blocka F等[34]建議術(shù)后第1天使用0.67 kcal/ml標(biāo)準(zhǔn)配方，第2天使用1.18倍濃度、（0.79 kcal/ml配方），第3天使用1.36倍濃度（0.9 kcal/ml配方），出院后使用1.5倍濃度（1 kcal/ml配方），患兒術(shù)后體重增長(zhǎng)良好并明顯縮短住院時(shí)間。Zhang H等[35]研究表明先天性心臟病術(shù)后給予高能量飲食喂養(yǎng)的嬰兒體重增加明顯，但會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受性增加。然而，喂養(yǎng)不耐受癥狀可以通過(guò)藥物緩解，并且不會(huì)影響喂養(yǎng)的進(jìn)展，故建議臨床可逐漸增加能量密度。

5相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素推薦使用方案

提供營(yíng)養(yǎng)支持不僅僅是能量需要滿足，同時(shí)各種營(yíng)養(yǎng)素配比需要合理，如果提供足夠的能量而沒(méi)有足夠的蛋白質(zhì)可能會(huì)導(dǎo)致全身肌肉的破壞和體重減輕，目前使用氮平衡研究或穩(wěn)定同位素方法對(duì)患兒術(shù)后蛋白質(zhì)需求以及微量元素需求的相關(guān)研究較少。

不同文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)后患兒蛋白質(zhì)需要的報(bào)道有所差異。Bechard LJ等[36]建議嬰兒蛋白質(zhì)攝入量范圍在1.5～2.5 g/（kg·d），較大兒童0.8～1.5 g/（kg·d）。Mehta NM等[28]則推薦手術(shù)后0～2歲兒童推薦蛋白需求量一般為2～3 g/（kg·d），2～13歲兒童為1.5～2 g/（kg·d），13～18歲兒童為1.5 g/（kg·d）。Wong JJ等的研究[5]認(rèn)為新生兒蛋白質(zhì)需求為1.5～4 g/（kg·d），1個(gè)月～13歲蛋白質(zhì)的需求為1.5～2 g/（kg·d），13～18歲蛋白質(zhì)的需求為1.5 g/（kg·d）。同時(shí)Hauschild DB等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，危重患兒每天平均總蛋白攝入>1.1 g/kg，尤其是>1.5 g/kg，能夠顯著降低死亡率。中國(guó)危重兒童營(yíng)養(yǎng)指南推薦建議該患者每天至少攝入1.5 g/kg的蛋白質(zhì)，但是尚無(wú)證據(jù)表明高能量、高蛋白可以縮短患兒呼吸機(jī)時(shí)間及PICU住院時(shí)長(zhǎng)[38]。

[22]Leite HP，F(xiàn)isberg M，de Carvalho WB，et al.Serum albumin and clinical outcome in pediatric cardiac surgery[J].Nutrition，2005，21（5）：553-558.

[23]Davidsson L，Al-Ghanim J，Al-Ati T，et al.Total Energy Expenditure in Obese Kuwaiti Primary School Children Assessed by the Doubly-Labeled Water Technique[J].Int J Environ Res Public Health，201613（10）：E1007.

[24]Jotterand Chaparro C，Laure Depeyre J，Longchamp D，et al.How much protein and energy are needed to equilibrate nitrogen and energy balances in ventilated critically ill children？ [J].Clin Nutr，2016，35（2）：460-467.

[25]Hong BJ，Moffett B，Payne W，et al.Impact of postoperative nutrition on weight gain in infants with hypoplastic left heart syndrome[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2014，147（4）：1319-1325.

[26]Nicholson GT，Clabby ML，Kanter KR，et al.Caloric intake during the perioperative period and growth failure in infants with congenital heart disease[J].Pediatr Cardiol，2013，34（2）：316-321.

[27]Floh AA，Slicker J，Schwartz SM.Nutrition and Mesenteric Issues in Pediatric Cardiac Critical Care[J].Pediatr Crit Care Med，2016，17（8 Suppl 1）：S243-S249.

[28]Mehta NM，Bechard LJ，Cahill N，et al.Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children-an international multicenter cohort study*[J].Crit Care Med，2012，40（7）：2204-2211.

[29]Netto R，Mondini M，Pezzella C，et al.Parenteral Nutrition Is One of the Most Significant Risk Factors for Nosocomial Infections in a Pediatric Cardiac Intensive Care Unit[J].J Parenter Enteral Nutr，2017，41（4）：612-618.

[30]Larsen BM，F(xiàn)ield CJ，Leong AY，et al.Pretreatment with an intravenous lipid emulsion increases plasma eicosapentanoic acid and downregulates leukotriene B4，procalcitonin，and lymphocyte concentrations after open heart surgery in infants[J].J Parenter Enteral Nutr，2015，39（2）：171-179.

[31]Larsen BM，Goonewardene LA，Joffe AR，et al.Pre-treatment with an intravenous lipid emulsion containing fish oil （eicosapentaenoic and docosahexaenoic acid） decreases inflammatory markers after open-heart surgery in infants：a randomized，controlled trial[J].Clin Nutr，2012，31（3）：322-329.

[32]Kuwata S，Iwamoto Y，Ishido H，et al.Duodenal tube feeding： an alternative approach for effectively promoting weight gain in children with gastroesophageal reflux and congenital heart disease[J].Gastroenterol Res Pract，2013（2013）：181604.

[33]Rosen D，Schneider R，Bao R，et al.Home Nasogastric Feeds： Feeding Status and Growth Outcomes in a Pediatric Population[J].J Parenter Enteral Nutr，2016，40（3）：350-354.

[34]Pillo-Blocka F，Adatia I，Sharieff W，et al.Rapid advancement to more concentrated formula in infants after surgery for congenital heart disease reduces duration of hospital stay： a randomized clinical trial[J].J Pediatr，2004，145（6）：761-766.

[35]Zhang H，Gu Y，Mi Y，et al.High-energy nutrition in paediatric cardiac critical care patients： a randomized controlled trial[J].Nurs Crit Care，2019，24（2）：97-102.

[36]Bechard LJ，Parrott JS，Mehta NM.Systematic review of the influence of energy and protein intake on protein balance in critically ill children[J].J Pediatr，2012，16（2）：333-339.

[37]Hauschild DB，Impact of the structure and dose of protein intake on clinical and metabolic outcomes in critically ill children：A systematic review[J].Nutrition，2017（41）：97-106.

[38]Zhu XM，Chinese guidelines for the assessment and provision of nutrition support therapy in critically ill children[J].World J Pediatr，2018，14（5）：419-428.

[39]Venter M，Rode H，Sive A，et al.Enteral resuscitation and early enteral feeding in children with major burns：effect on McFarlane response to stress[J].Burns，2007，33（4）：464-471.

[40]Antonio G，Nutritional challenges and outcomes after surgery for congenital heart disease[J].Curr Opin Cardiol，2010，25（2）：88-94.

[41]Podzolkov VI，Pokrovskaya AE，Panasenko OI.Vitamin D deficiency and cardiovascular pathology[J].Ter Arkh，2018，90（9）：144-150.

[42]Glackin S，Mayne P，Kenny D，et al.Dilated cardiomyopathy secondary to vitamin D deficiency and hypocalcaemia in the Irish paediatric population：A case report[J].Irish Medical Jjournal，2017，110（3）：535.

[43]Jedwab RM，Hutchinson AM，Redley B.Magnesium sulphate replacement therapy in cardiac surgery patients： A systematic review[J].Aust Crit Care，2018，31（2）：122.

[44]Hirata Y.Cardiopulmonary bypass for pediatric cardiac surgery[J].General Thoracic and Cardiovascular Surgery，2018，66（2）：65-70.

[45]Cools E，Missant C.Junctional ectopic tachycardia after congenital heart surgery[J].Acta Anaesthesiol Belg，2014，65（1）：1-8.

[46]Linda T，Alessandro DM，Benedetta P，et al.Assessing free-radical-mediated DNA damage during cardiac surgery：8-Oxo-7，8-dihydro-2'-deoxyguanosine as a putative biomarker[J].Ox Med Cell Longev，2017，2017（10）：1-8.

[47]Mazidi M，Wong ND，Katsiki N，et al.Dietary patterns， plasma vitamins and Trans fatty acids are associated with peripheral artery disease[J].Lipids in Health and Disease，2017，16（1）：254.

[48]Yoshihisa A，Abe S，Kiko T，et al.Association of Serum Zinc Level With Prognosis in Patients With Heart Failure[J].J Card Fail，2018，24（6）：375-383.

[49]Matos A，Souza G，Moreira V，et al.Vitamin A supplementation according to zinc status on oxidative stress levels in cardiac surgery patients[J].Nutr Hosp，2018，35（4）：767-773.

[50]Zemrani B，McCallum Z，Bines JE.Trace Element Provision in Parenteral Nutrition in Children： One Size Does Not Fit All[J].Nutrients，2018，10（11）：1819.

[51]Domell？觟f M，Szitanyi P，Simchowitz V.ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition： Iron and trace minerals[J].Clin Nutr，2018，37（6 Pt B）：2354-2359.

收稿日期：2019-2-21;修回日期：2019-3-15

編輯/肖婷婷

基金項(xiàng)目：國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：國(guó)衛(wèi)辦函[2013]544）

作者簡(jiǎn)介：劉訓(xùn)（1992.6-），男，重慶人，碩士研究生，主要從事小兒胸心外科方向的研究

通訊作者：吳春（1963.10-），男，重慶人，碩士，主任醫(yī)師，教授，主要從事小兒胸心外科方向的研究