劉 云，馮丙東 ，馬少玲 ，余永平△

1.陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(榆林719000)；2. 陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林719000)；3.陜西省榆林市星元醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(榆林719000)

有研究資料顯示，中國新發(fā)腦卒中患者每年以200萬速度增長，隨著醫(yī)學(xué)綜合搶救水平的不斷提高，患者致死率有所下降，致殘率有逐步上升的趨勢，約70%～80%的腦卒中致患者殘疾，從而喪失了獨(dú)立生活的能力[1]，因此康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于腦卒中所致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)是必不可少的[2-6]。尤其是早期積極有效的康復(fù)鍛煉可大大減低腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能殘疾，改善患者患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能以及改善患者日常生活水平[7]。但目前康復(fù)現(xiàn)狀不容樂觀，因現(xiàn)有康復(fù)醫(yī)療資源有限，且一部分患者家屬及患者過度依賴藥物治療，缺乏自我康復(fù)訓(xùn)練，造成患者肢體功能恢復(fù)時(shí)間延長、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用等；還有一些腦卒中患者因家境貧困且知識(shí)水平低下，對(duì)于患側(cè)肢體恢復(fù)技能，一無所知，因此出院后放棄繼續(xù)肢體恢復(fù)訓(xùn)練，以致錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)間，導(dǎo)致日常生活能力下降。然而引導(dǎo)式康復(fù)訓(xùn)練可克服上述缺點(diǎn)，讓患者本人自愿努力學(xué)習(xí)，再加他人引導(dǎo)式教育，從而主動(dòng)學(xué)習(xí)掌握肢體功能恢復(fù)動(dòng)作，即使回到家中，也能繼續(xù)康復(fù)鍛煉，不錯(cuò)過最佳的康復(fù)時(shí)間，達(dá)到肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的目的。本項(xiàng)研究旨在探討引導(dǎo)式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及日常生活能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 一般資料 本研究收集2015年12月至2017年12月陜西省榆林市第二醫(yī)院收治的104例腦卒中致肢體功能運(yùn)動(dòng)障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組52例。觀察組中,男性27例，女性25例，年齡40～85歲，平均年齡(61.06±13.70)歲；神經(jīng)功能缺損評(píng)分4～19分，平均(10.63±3.46)分。對(duì)照組中,男性28例，女性24例，年齡41～83歲，平均年齡(62.35±12.93)歲；神經(jīng)功能缺損評(píng)分4～19分，平均(11.13±3.58)分；兩組患者性別、年齡及神經(jīng)功能缺損比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行頭顱MRI和(或) CT檢查，證實(shí)為腦卒中；②首次發(fā)病，發(fā)病1個(gè)月以內(nèi)；③遺留偏側(cè)肢體功能障礙；④本項(xiàng)研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多次腦梗死發(fā)作；②意識(shí)障礙；③先天性殘疾患者；④合并腎衰竭或嚴(yán)重肝功能不全；⑤ 伴嚴(yán)重的心臟疾??；⑥嚴(yán)重的肺氣腫等肺部疾??；⑦精神疾病史；⑧認(rèn)知障礙及失語者；⑨影響患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的其他神經(jīng)肌肉骨骼疾病者。

2 研究方法

2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)的腦卒中藥物治療加日常的康復(fù)訓(xùn)練：①床上鍛煉：保持正常肢體位對(duì)抗攣縮；被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體關(guān)節(jié)、給予床上翻身活動(dòng)；轉(zhuǎn)換體位；“Bobath”握手，抬舉過頭部；“橋式”活動(dòng)。②坐位平衡鍛煉：坐位的前后及左右平衡鍛煉。③坐位至站位鍛煉：患側(cè)肢體負(fù)重,站立時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展位。④站立平衡鍛煉;有起立床訓(xùn)練、扶持下站立，重心轉(zhuǎn)移等。⑤步行鍛煉：有階梯步行及正確姿勢擺放。

2.2 觀察組：給予常規(guī)的腦卒中藥物治療，在日?？祻?fù)鍛煉基礎(chǔ)上給予引導(dǎo)教育訓(xùn)練，主要有以下幾個(gè)方面：①節(jié)律性意向性指導(dǎo)訓(xùn)練：給予患者帶有節(jié)奏感的語言指令，該指令能夠簡單明了地表達(dá)出每一個(gè)動(dòng)作內(nèi)容，讓患者復(fù)述指令，并且按節(jié)律完成鍛煉動(dòng)作。專業(yè)人員指導(dǎo)培訓(xùn)引導(dǎo)員，讓其充分掌握康復(fù)治療的主要技能以及引導(dǎo)式教育的主要技能。引導(dǎo)員給出指令，參加的患者復(fù)述指令，并且按照指令完成動(dòng)作。比如引導(dǎo)員發(fā)出“請(qǐng)?zhí)Ц咦笸取?，口令?、4、3、2、1”，數(shù)到“1”時(shí)停，觀察入組患者完成情況。在整個(gè)訓(xùn)練過程中，建議患者家屬積極參與其中，并指導(dǎo)患者及患者家屬掌握相關(guān)要領(lǐng)。上面訓(xùn)練 2～3 次/周，30 min/次。②將復(fù)雜的動(dòng)作分解為簡單動(dòng)作：一些動(dòng)作一次性完成困難，分解為各個(gè)簡單動(dòng)作，鼓勵(lì)患者完成。③營造康復(fù)訓(xùn)練氣氛：組織偏癱患者集體觀察康復(fù)訓(xùn)練視頻，集體做一些動(dòng)作，相互交談康復(fù)過程中的問題，建議建立微信病友群，相互鼓勵(lì)及對(duì)比中康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練宣傳冊(cè)等。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 運(yùn)動(dòng)功能采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表(FMA)評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)分越高患者運(yùn)動(dòng)功能越好。具體FMA判定標(biāo)準(zhǔn)：積分100分為正常，96～99分輕度運(yùn)動(dòng)障礙，85～95分中度運(yùn)動(dòng)障礙，50～84分明顯運(yùn)動(dòng)障礙，<50分嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙。

3.2 日常生活能力采用Barthal指數(shù)(BI)評(píng)估兩組干預(yù)前后的日?；钅芰Γu(píng)分越高患者日常生活能力越好。具體Barthal指數(shù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：積分100分為生活自理，61～99分輕度功能障礙，41～60分中度功能障礙，≤40重度功能障礙。

結(jié) 果

1 觀察組及對(duì)照組患者干預(yù)前后分別FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 觀察組患者干預(yù)后FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者干預(yù)后FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較分)

2 觀察組及對(duì)照組患者干預(yù)前后分別BI評(píng)分比較 觀察組患者干預(yù)后BI評(píng)分較干預(yù)前有所升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者干預(yù)后BI評(píng)分較治療前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者日常生活能力。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后BI評(píng)分比較分)

3 兩組患者FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及BI評(píng)分升高比較 兩組患者干預(yù)前FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較t=0.70，P=0.49；BI評(píng)分比較t=0.67，P=0.51，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者干預(yù)后FMA升高幅度比較(P=0.02<0.05)及BI評(píng)分升高幅度比較(P=0.01<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明引導(dǎo)式康復(fù)訓(xùn)練在肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。見表3。

表3 兩組患者FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及BI 評(píng)分升高比較分)

注：d=干預(yù)后-干預(yù)前

討 論

大量的研究結(jié)果顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后，大腦能夠通過訓(xùn)練以及學(xué)習(xí)，神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)上進(jìn)行重組，恢復(fù)已經(jīng)喪失的功能[8-10]。Rood、Bobath、Brunnstrom等諸多學(xué)者應(yīng)用神經(jīng)發(fā)育學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)原理創(chuàng)立了多項(xiàng)促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)技術(shù)，被認(rèn)為神經(jīng)功能康復(fù)領(lǐng)域的先行者。然而“引導(dǎo)式教育”是目前世界上公認(rèn)治療小兒腦癱最有效的方法之一[11-13]。基于腦癱患兒應(yīng)用引導(dǎo)式教育的有效性，越來越多的國內(nèi)外研究者認(rèn)為該方法應(yīng)用于腦卒中肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙患者是可行的，故有關(guān)此方面的研究相繼出現(xiàn)[14-16]。

在匈牙利，引導(dǎo)式教育應(yīng)用在因神經(jīng)受損致使運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者中得到肯定的認(rèn)可。引導(dǎo)式教育的特點(diǎn)是以患者為中心，給予引導(dǎo)式以及節(jié)律性指令制定一整套訓(xùn)練流程，配合日常康復(fù)訓(xùn)練和生活活動(dòng)，同時(shí)借助一些相關(guān)的鍛煉輔助器材，幫助患者重新掌握各種技能。引導(dǎo)式康復(fù)訓(xùn)練中，通過節(jié)律性語言把思維與運(yùn)動(dòng)結(jié)合，使思維向運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變，促使患者再學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)。引導(dǎo)式教育作為一種輔助手段，近年來廣泛應(yīng)用于臨床康復(fù)訓(xùn)練中。此項(xiàng)鍛煉方式強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)參與，發(fā)揮患者的潛能，增加鍛煉的趣味性，減少鍛煉的枯燥乏味，能夠使患者堅(jiān)持鍛煉，從而使患者盡快參加到社會(huì)中來，較傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練顯示了其獨(dú)特的優(yōu)越性。楊雅琴[17]等學(xué)者對(duì)57例腦卒中患者進(jìn)行研究，認(rèn)為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是引導(dǎo)式教育的基礎(chǔ)，然而引導(dǎo)式教育可彌補(bǔ)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的不足，此二者相輔相成。通過有機(jī)地結(jié)合二者，讓肢體癱瘓患者在輕松愉快的氛圍下接受康復(fù)鍛煉，從而使患者肢體功能得到快速改善，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示引導(dǎo)式教育康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能方面并沒有顯示其優(yōu)于單純的康復(fù)鍛煉。張華[18]學(xué)者認(rèn)為，引導(dǎo)式教育訓(xùn)練能促進(jìn)老年腦梗死患者患側(cè)肢體恢復(fù)，改善患側(cè)上肢關(guān)節(jié)功能以及手指精細(xì)活動(dòng)功能。本研究通過對(duì)104例腦卒中偏癱患者臨床研究，發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)式教育結(jié)合傳統(tǒng)式康復(fù)訓(xùn)練和傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練都能改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，但是引導(dǎo)式康復(fù)訓(xùn)練較傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力改善更加明顯有效。

引導(dǎo)式教育從傳統(tǒng)意義角度考慮，其對(duì)于引導(dǎo)員要求是比較嚴(yán)格的。Cotton[19]認(rèn)為，引導(dǎo)員必須掌握了解醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且還應(yīng)熟悉心理學(xué)、藝術(shù)、教育學(xué)等各個(gè)不同領(lǐng)域的相關(guān)知識(shí)。然而對(duì)于我們國家來說，這種高要求的引導(dǎo)人員，大大缺乏，卻要面對(duì)日益劇增的因腦卒中致肢體癱瘓的患者隊(duì)伍，怎樣減少患者的致殘率，是我們急需要解決的問題。本研究在康復(fù)人員或者引導(dǎo)人員缺少及患者經(jīng)濟(jì)低下的情況下，利用現(xiàn)有的資源，培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士，讓其掌握引導(dǎo)式訓(xùn)練的主要技能，充分利用其在護(hù)理過程中建立的護(hù)患信任關(guān)系以及其對(duì)患者身體及心理的充分了解，給予患者引導(dǎo)式教育康復(fù)訓(xùn)練；同時(shí)鼓勵(lì)患者建立病友群，觀看視頻，患者及患者家屬主動(dòng)積極參與到康復(fù)鍛煉中來，更加有利于患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活質(zhì)量改善[20]。對(duì)于出院患者，通過電話或者微信給予患者遠(yuǎn)程指導(dǎo)，摸索出一條新的康復(fù)訓(xùn)練方法。本研究結(jié)果初步證實(shí)此方法的有效性，適合基層推廣。