劉曉靜，楊阿麗

陜西省榆林市第一醫(yī)院口腔科(榆林719000)

根管治療術是通過機械和化學方法徹底清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)，應用根管預備、消毒、充填等方法，以去除根管內(nèi)容物對根尖周組織的不良刺激，從而促進根尖周病變愈合的一種治療方法[1]。根管治療術是目前治療牙髓疾病和根尖周疾病最常用的有效治療方法[2]。臨床治療前對根管形態(tài)的充分了解是根管治療成功的保障，報道顯示，牙根數(shù)目及根管形態(tài)在不同人群中的差異較大。下頜切牙是口腔中體積最小的牙齒，多為單根單管，但其根管系統(tǒng)復雜多變，尤其是唇舌側雙根管的存在，這在根管治療中經(jīng)常被臨床醫(yī)師忽略，從而導致治療失敗。近年來，CBCT以其輻射劑量低、掃描速度快、圖像分辨率高、通過其強大的軟件處理功能迅速形成清晰的三維圖像等特點，被廣泛應用于口腔臨床診斷及牙齒形態(tài)結構研究中[3]。本研究采用CBCT技術對300例患者的下頜切牙進行回顧性調(diào)查，觀察分析下頜恒切牙根管解剖形態(tài)結構特征，以期為臨床根管治療提供參考資料。

對象與方法

1 研究對象 隨機調(diào)取2017年1月至2018年10月因牙體牙髓、牙周及智齒阻生等疾病在榆林市第一醫(yī)院口腔科行錐形束 CT檢查的患者下頜切牙圖像數(shù)據(jù)資料。樣本納入標準：①個人信息完整，包括患者姓名、性別、年齡等；②錐形束 CT圖像清晰無偽影；③下頜切牙牙根完整，根尖孔發(fā)育完善，未經(jīng)根管充填和冠修復。本研究共納入符合標準的300例患者的錐形束 CT影像資料，其中男性165例，女性135例，年齡12 ～ 83歲，共計1136顆下頜切牙，包括下頜中切牙558顆，下頜側切牙578顆。

2 研究方法 所有CT圖像數(shù)據(jù)均由放射科一名專職醫(yī)師采用錐束CT (KaVo公司，德國)以360度旋轉投射掃描患者牙列，掃描條件為85kV，35mAS，掃描層厚125nm，重建圖像分辨率為125nm。采用儀器自帶iCATVision 圖像處理軟件(Imaging Sciences International公司，德國)讀取圖像。記錄病人的姓名、性別、年齡、牙位等信息資料。在矢狀位、冠狀位、軸位上由牙齒冠方向根方、近中向遠中、唇側向舌側連續(xù)推進的方法觀察并記錄下頜切牙牙根數(shù)目、根管類型及雙根管在各年齡組、性別及牙位間的發(fā)生情況。根管類型采用Vertucci[4]根管形態(tài)分類法，分為8型：①I型(1-1型)：從髓室到根尖均為1個根管；②II型(2-l型)：2個獨立的根管離開髓室，在牙根下端合并為1個根管；③III型(1-2-1型)：1個根管離開髓室，隨后分為2個根管，在牙根下端合并為1個根管；④IV型(2-2型)：從髓室至根尖均為2個獨立的根管；⑤V型(1-2型)：1個根管離開髓室在牙根下端分為2個有獨立根尖孔的根管；⑥VI型(2-1-2型)：2個獨立的根管離開髓室，接著在牙根中部合并為1個根管，到牙根下端又分為2個獨立的根管；⑦VII型(1-2-1-2型)：1個根管離開髓室，在牙根中部分成2個根管隨后融合，最后在近根尖處分成2個獨立的根管；⑧VIII型(3-3型)：從髓室到根尖孔均為3個獨立的根管(圖1)。

圖1 Vertucci根管形態(tài)分類法

3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，下頜切牙雙根管在不同性別、不同牙位發(fā)生率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 下頜切牙牙根數(shù)目和根管數(shù)目 1136顆下頜切牙全部為單根牙。在下頜中切牙中，單根管、雙根管的發(fā)生率分別為88.89%，11.11%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在下頜側切牙中，單根管、雙根管的發(fā)生率分別為80.62%，19.38%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(圖2～4)，見表1。

2 下頜切牙雙根管的發(fā)生率在不同年齡段的分布 將患者分為六個年齡組：10～20歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲、>60歲。以上各年齡段受檢者的下頜切牙雙根管的發(fā)生率分別為10.92%、20.44%、23.44%、8.44%、8.33%、6.15%。10～20歲、21～30歲年齡組下頜切牙雙根管的發(fā)生率隨著年齡的增長而增高，到31～40歲年齡組其發(fā)生率達最高，51～60歲、>60歲年齡組下頜切牙雙根管的發(fā)生率隨著年齡增長而降低，見表2。

3 下頜切牙雙根管的發(fā)生率在不同性別間的比較 300例受檢者1136顆下頜切牙中，存在有雙根管的男性患者牙齒85顆，女性患者牙齒89顆，男性和女性下頜中切牙雙根管的發(fā)生率分別為11.23%、10.99%，男性和女性下頜側切牙雙根管發(fā)生率分別為19.20%、19.54%，下頜中切牙、側切牙雙根管發(fā)生率在男女性別之間比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。

4 下頜切牙雙根管的發(fā)生率在不同牙位間的比較 558顆下頜中切牙中，左側下頜中切牙274顆，右側下頜中切牙284顆，左側和右側下頜中切牙雙根管的發(fā)生率分別為11.68%、10.56%；578顆下頜側切牙中，左側下頜側切牙283顆，右側下頜側切牙295顆，左側和右側下頜側切牙雙根管的發(fā)生率分別為19.08%、19.66%，下頜中切牙、側切牙雙根管的發(fā)生率在左右側牙位間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表4。

圖2 單根管下頜切牙CBCT影像圖(箭頭所示)

圖3 雙根管下頜中切牙CBCT影像圖(箭頭所示)

圖4 雙根管下頜側切牙CBCT影像圖(箭頭所示)

5 下頜切牙根管類型 1136顆下頜切牙CBCT圖像中共觀察到5種Vertucci根管類型，下頜切牙根管類型以Ⅰ型(1-1)為主，發(fā)生率為84.68%;其次是Ⅲ型(1-2-1)，發(fā)生率為12.24%，Ⅱ型(2-1)、Ⅳ型(2-2)、Ⅴ型(1-2)的發(fā)生率分別為2.02%、0.70%、0.35%，下頜切牙根管多在中段分叉，呈唇舌向分布，見表5。

表1 下頜中切牙與側切牙雙根管發(fā)生率比較 [顆(%)]

注：與雙根管相比，*P<0.05

表2 不同年齡組下頜切牙雙根管發(fā)生率的比較 [顆(%)]

表3 不同性別間下頜切牙雙根管發(fā)生率的比較 [顆(%)]

注：與女性組相比，*P>0.05

表4 不同牙位下頜切牙雙根管發(fā)生率的比較 [顆(%)]

注：與右側組相比，*P>0.05

表5 下頜切牙根管類型的分布情況 [顆(%)]

討 論

以往關于下頜切牙根管解剖形態(tài)的研究方法有透明標本法[4]、X線平片法[5]及顯微CT圖像觀察法[6]。這些方法都存在一定的局限性，透明牙在制作過程中需經(jīng)過染色、脫鈣、脫水等步驟，操作繁雜，且對牙齒有一定的破壞性，X線平片僅能提供二維結構，難以全面反映根管的解剖形態(tài)結構，顯微CT圖像觀察法費用昂貴，掃描時間長，不能提供大樣本的數(shù)據(jù)資料，目前只局限于某些科研領域的應用，而錐形束CT無需破壞牙體組織，可以從各個方向清晰地顯示牙根數(shù)目、根管形態(tài)以及變異的細小根管，并且可提供研究對象的年齡、性別和牙位等信息。

本研究利用錐形束CT著重觀察了下頜切牙牙根及根管解剖形態(tài)，發(fā)現(xiàn)下頜切牙全部為單根牙，單根管的發(fā)生率較高，下頜中切牙和下頜側切牙雙根管的發(fā)生率分別為11.11%、19.38%。這與Han等[7]用CBCT對中國人下頜切牙的研究結果相似，而高于Aminsobhani等[8]對伊朗人群下頜切牙研究結果。同時可見，下頜側切牙雙根管的的發(fā)生率較下頜中切牙高。這與李明霞等[9]的報道一致，因此，臨床上在對下頜側切牙進行治療的過程中，更應留意雙根管的存在。史志蕓等[10]研究顯示，下頜中切牙和側切牙多根管的發(fā)生率與性別有關，男性多根管的發(fā)生率更高。劉成霞等[11]認為性別對下頜恒切牙雙根管發(fā)生率的影響并不明顯，但女性側切牙雙根管發(fā)生率高于男性。本研究發(fā)現(xiàn)下頜切牙雙根管發(fā)生率在男女性別間無統(tǒng)計學差異，這與國內(nèi)外一些文獻報道一致[4,12]。造成這些差異的原因可能與種族、地域及研究方法等不同有關。本研究中，左、右側下頜中切牙雙根管的發(fā)生率各為11.68%、10.56%，左、右側下頜側切牙雙根管的發(fā)生率各為19.08%、19.66%，兩側下頜切牙雙根管的發(fā)生率基本一致，提示雙側同名牙雙根管的發(fā)生呈對稱性分布，若一側下頜切牙為雙根管，其對側同名牙為雙根管的可能性較大，臨床操作時應多加注意，防止遺漏根管而造成治療失敗。

繆慧靈等[12]研究發(fā)現(xiàn)下頜切牙多根管的發(fā)生率隨著年齡的增長呈現(xiàn)先增長后下降的趨勢。劉成霞等[11]研究發(fā)現(xiàn)，下頜切牙雙根管的發(fā)生率在30到40歲年齡組最高，40歲后，雙根管發(fā)生率明顯下降，大于60歲的人群發(fā)生率最低。我們的研究表明下頜切牙各年齡組雙根管的發(fā)生率在6.15% ～ 23.44%之間，其中在21 ～ 30歲和31 ～ 40歲兩個年齡段雙根管的發(fā)生率最高，隨著年齡的增長，雙根管的發(fā)生率明顯降低，大于60歲的人群其雙根管的發(fā)生率最低，僅為6.15%，這與以上學者的研究結果一致。趙瑩等[13]報道隨著年齡的增長及繼發(fā)性牙本質(zhì)的形成，根管腔變狹窄，粗大的根管一分為二，之后隨著繼發(fā)性牙本質(zhì)的繼續(xù)形成，根管變細、鈣化，甚至閉鎖，根管形態(tài)變得簡單化。由此可見下頜切牙根管形態(tài)隨著患者年齡及牙齒增齡性改變呈現(xiàn)動態(tài)變化。這對我們在根管治療術前難度評估和治療中的操作有重要的指導意義。

蔣備戰(zhàn)[14]應用CBCT對1352顆下頜前牙根管變異情況的研究顯示，下頜前牙根管類型以Ⅰ型最多見，為80%，其次是Ⅲ型，為16.51%，并且發(fā)現(xiàn)了Ⅵ型、Ⅶ型根管類型。而我們的研究表明，1136顆下頜切牙中共觀察到5種Vertucci根管類型，根管類型以Ⅰ型(1-1)為主，發(fā)生率為84.68%，其次是Ⅲ型(1-2-1)，發(fā)生率為12.24%，Ⅴ型(1-2)的發(fā)生率最低，占0.35%，但未發(fā)現(xiàn)Ⅵ型、Ⅶ型根管類型，這與以往的研究結果相符[15]。這提示雙根管下頜切牙多為1 個根管口，在根管中下段分為2支，呈唇舌向分布，到根尖處又融合成1個根管。因此，在行下頜切牙根管治療時，應仔細探查，注意尋找第二根管，同時，更應注意根管清理成形，以提高根管治療的成功率。

綜上所述，下頜切牙根管形態(tài)具有一定的復雜性和變異型，雙根管的發(fā)生率較高。臨床醫(yī)師在進行下頜切牙根管治療時應提高警惕，具有尋找多根管的意識。必要時采用CBCT技術進行輔助診斷，以確保根管治療的療效。