杜治國 何龍 黃進(jìn) 鄒琴

摘要：目的? 分析D-二聚體、C反應(yīng)蛋白（CRP）及血小板（PLT）檢測在下肢創(chuàng)傷骨折后靜脈血栓栓塞癥（VTE）中的臨床應(yīng)用。方法? 回顧分析2017年1月～2018年1月我院收治的下肢骨創(chuàng)傷患者84例，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)確診VT患者作為VTE組（40例），排除VTE患者作為非VTE組（44例），另選擇同期來我院體檢的健康者作為對照組（40例）。比較三組血漿D-二聚體、CRP及PLT水平，并對有差異的檢測項(xiàng)目與VTE之間進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，同時(shí)繪制受試者工作曲線（ROC）分析各項(xiàng)目對VTE的診斷效率。結(jié)果? VTE組和非VTE組D-二聚體陽性率、CRP陽性率均高于對照組，且VTE組CRP陽性率高于非VTE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而VTE組與非VTE組間D-二聚體陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組PLT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。下肢創(chuàng)傷骨折患者的多因素Logistic回歸分析顯示：CRP≥20 mg/L、D-二聚體≥5 mg/L和3 mg/L

關(guān)鍵詞：D-二聚體;C反應(yīng)蛋白;血小板;創(chuàng)傷骨折;靜脈血栓栓塞癥

中圖分類號：R683.42? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.022

文章編號：1006-1959（2019）10-0064-03

Abstract：Objective? To analyze the clinical application of D-dimer， C-reactive protein （CRP） and platelet （PLT） in the detection of venous thromboembolism （VTE） in lower extremity traumatic fractures. Methods? A retrospective analysis of 84 patients with lower extremity bone trauma admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 was performed. According to the inclusion and exclusion criteria， VT patients were diagnosed as VTE group （40 cases）， and VTE patients were excluded as non-VTE group （44 cases）. In addition， the healthy person who came to our hospital for the same period of time was selected as the control group （40 cases）. Three groups of plasma D-dimer， CRP and PLT levels were compared， and multivariate logistic regression analysis was performed between the different test items and VTE. The receiver operating curve （ROC） was also analyzed to analyze the VTE diagnosis of each item. effectiveness. Results? The positive rate and positive CRP rate of D-dimer in VTE group and non-VTE group were higher than those in control group， and the positive rate of CRP in VTE group was higher than that in non-VTE group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the positive rate of D-dimer between VTE group and non-VTE group （P>0.05）. There was no significant difference in the PLT levels between the three groups （P>0.05）. Multivariate logistic regression analysis of patients with lower extremity trauma fractures showed： CRP≥20 mg/L，D-dimer≥5 mg/L and 3 mg/L<D-dimer<5 mg/L is the risk of VTE Factors， and the higher the level， the greater the risk. The area under the curve （AUC） for the diagnosis of VTE by D-dimer combined with CRP was 0.857， which was higher than the 0.815 and 0.702 diagnosed by D-dimer alone and CRP. Conclusion? The increase of D-dimer and CRP levels in patients with lower extremity bone trauma is a risk factor for VTE， and the higher the level， the greater the risk. The combined detection of D-dimer and CRP levels has a certain clinical value in screening and predicting VTE after lower limb bone trauma， and PLT level detection has no clinical value for the diagnosis of VTE after lower limb bone trauma.

Key words：D-dimer;C-reactive protein;Platelets;Traumatic fractures;Venous thromboembolism

下肢創(chuàng)傷骨折后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），二者是同一疾病不同部位、不同階段的表現(xiàn)。創(chuàng)傷可以造成組織、血管內(nèi)皮的廣泛損傷，引起血流緩慢及血液高凝狀態(tài)，這也是導(dǎo)致VTE的三大因素[1]，加之創(chuàng)傷后身體制動(dòng)，導(dǎo)致患者發(fā)生VTE的幾率較高。早期診斷VTE并進(jìn)行臨床干預(yù)治療，對于減少患者并發(fā)癥具有重要意義。對于骨創(chuàng)傷后疑似VTE的患者，其確診“金標(biāo)準(zhǔn)”為加壓彩色多普勒超聲和計(jì)算機(jī)斷層掃描肺血管造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA），但由于大多數(shù)患者并無特異性癥狀，因此難以對每位患者都進(jìn)行上述檢查，容易造成漏診。D-二聚體為纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，可直接反映生物體內(nèi)纖維蛋白溶解活性及凝血功能。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種在肝臟中合成的急性期反應(yīng)物，在組織損傷、炎癥感染等情況下，其濃度可明顯升高。血小板（blood platelet，PLT）為早期血栓形成提供磷脂膜表面，是血管內(nèi)血栓形成的重要參與者。本研究主要探討D-二聚體、CRP和PLT三個(gè)檢測項(xiàng)目與VTE的關(guān)系，分析各項(xiàng)目對下肢骨創(chuàng)傷后VTE的診斷效率，為預(yù)測和篩選創(chuàng)傷后VTE提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧分析2017年1月～2018年1月武漢市第四醫(yī)院收治的下肢骨創(chuàng)傷患者84例，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)分為確診VTE患者作為VTE組（40例），排除VTE患者作為非VTE組（44例）。VTE組中男性16例，女性24例，年齡36～81歲，平均年齡（61.25±13.69）歲;非VTE組中男性18例，女性26例，年齡27～87歲，平均年齡（60.83±13.92）歲。另選擇同期來我院體檢的健康者作為對照組（40例），其中男性17例，女性23例，年齡24～85歲，平均年齡（60.23±13.38）歲。三組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：VTE組：下肢骨創(chuàng)傷后3 d以上，經(jīng)加壓靜脈彩色多普勒超聲或CTPA檢查確診VTE的患者;非VTE組：下肢骨創(chuàng)傷后3 d以上，經(jīng)加壓靜脈彩色多普勒超聲或CTPA檢查明確排除VTE的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢骨創(chuàng)傷小于3 d出現(xiàn)VTE者;②惡性腫瘤（包括實(shí)體瘤、白血病、淋巴瘤等）者;③慢性支氣管炎、腎炎、肝炎等慢性炎癥性疾病者;④妊娠者;⑤心腦血管疾病者;⑥重癥感染者。

1.3 VTE診斷方法? 采用加壓靜脈彩色多普勒超聲診斷DVT，采用CTPA診斷PTE。當(dāng)DVT或PTE臨床評分為中高風(fēng)險(xiǎn)或者出現(xiàn)疑似VTE癥狀時(shí)，進(jìn)行靜脈彩色多普勒超聲檢查排除DVT，必要時(shí)行CTPA排查PTE。

1.4 D-二聚體、CRP、PLT標(biāo)本檢測? 所有患者和健康對照者清晨空腹于肘靜脈采集枸櫞酸鈉、EDTA-K和黃頭促凝管靜脈血各2 ml。EDTA標(biāo)本管進(jìn)行PLT檢測，D-二聚體和CRP標(biāo)本管以4000 r/min 離心10 min上機(jī)檢測，所有項(xiàng)目檢測前均進(jìn)行了室內(nèi)質(zhì)控并確保在控，且在2 h內(nèi)檢測完成。采用免疫比濁法定量檢測D-二聚體及CRP水平，D-二聚體檢測使用儀器為SYSMEX CA7000，配套試劑為SIEMENS innovance D-dimer試劑盒，CRP檢測使用儀器為西門子SIEMENS BN2，配套試劑為SIEMENS CardioPhase hsCRP試劑盒。PLT檢測使用儀器為SYSMENX XE5000，配套SYSMEX原裝試劑。

1.5觀察指標(biāo)? 比較三組患者的血漿D-二聚體、CRP及PLT水平，并對有差異的檢測項(xiàng)目與VTE之間進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，同時(shí)繪制受試者工作曲線（ROC）分析各項(xiàng)目對VTE的診斷效率。D-二聚體正常參考范圍為≤0.55 mg/L，CRP正常參考范圍為≤10 mg/L。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行？字2檢驗(yàn)，方差齊性者采用LSD-t檢驗(yàn)，方差不齊者采用Dunnett'S T3檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的檢測項(xiàng)目做ROC曲線及Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1三組D-二聚體、D-二聚體陽性率、CRP、CRP陽性率和PLT水平比較? VTE組和非VTE組D-二聚體陽性率、CRP陽性率均高于對照組，且VTE組CRP陽性率高于非VTE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而VTE組與非VTE組間D-二聚體陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組PLT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 D-二聚體、CRP與VTE的多因素Logistic回歸分析? CRP≥20 mg/L、D-二聚體≥5 mg/L和5 mg/L>D-二聚體>3 mg/L為VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且其水平越高危險(xiǎn)性越大，見表2。

2.3創(chuàng)傷骨折患者D-二聚體、CRP診斷VTE中的診斷效率分析? 根據(jù)創(chuàng)傷骨折患者D-二聚體、CRP數(shù)據(jù)繪制ROC曲線，其中D-二聚體診斷VTE的曲線下面積（AUC）為0.815，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.044;CRP診斷VTE的AUC為0.702，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.055;D-二聚體聯(lián)合CRP診斷VTE的AUC為0.857，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.040。

3討論

D-二聚體為纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，可直接反映生物體內(nèi)纖維蛋白溶解活性及凝血功能，其在VTE的排查及風(fēng)險(xiǎn)評估、溶栓治療的監(jiān)測等方面具有一定的臨床價(jià)值[2，3]。CRP是一種在肝臟中合成的急性期反應(yīng)物，在組織損傷、炎癥感染等情況下，其濃度可明顯升高。有研究表明[4]，老年患者手術(shù)后24 h內(nèi)的CRP水平與早期VTE的發(fā)病相關(guān)。正常人血漿中D-二聚體、CRP含量極少，骨創(chuàng)傷導(dǎo)致凝血纖溶系統(tǒng)活化以及引起人體的應(yīng)激反應(yīng)，使得D-二聚體、CRP水平升高，同時(shí)手術(shù)的方式、不同能量或部位的創(chuàng)傷、特殊的用藥、術(shù)中輸血等因素均會(huì)引起D-二聚體、CRP水平的明顯變化，其也與VTE的發(fā)生有一定關(guān)系[5-7]。

本研究中VTE組和非VTE組D-二聚體陽性率、CRP陽性率均高于對照組，且VTE組CRP陽性率高于非VTE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明D-二聚體和CRP的水平升高與下肢骨創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后VTE之間還是有著密切聯(lián)系。多因素Logistic回歸分析顯示：D-二聚體、CRP水平增高為VTE發(fā)病的危險(xiǎn)因素，且其水平越高危險(xiǎn)性越大。進(jìn)一步表明D-二聚體和CRP的檢測可以用于下肢骨創(chuàng)傷后VTE的診斷及預(yù)測。VTE組患者的D-二聚體陽性率為100%，且非VTE組患者的D-二聚體陽性率也為100%，表明D-二聚體cutoff值0.55 mg/L用于排除臨床評分低風(fēng)險(xiǎn)患者下肢骨創(chuàng)傷后VTE的作用顯著，而不宜用于VTE的確診診斷。同樣，VTE組CRP陽性率為77.50%，高于非VTE組的59.09%，表明CRP對于VTE的診斷特異性較差，不宜用于VTE的確診診斷?？傊?，D-二聚體、CRP檢測對VTE的診斷價(jià)值不是體現(xiàn)在確診診斷方面，而是體現(xiàn)在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和排除診斷方面。

有研究表明[7]，CRP水平增高與VTE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增大之間存在一定劑量反應(yīng)的線性關(guān)系，同時(shí)可提高D-二聚體的cutoff值來提高診斷VTE的特異性和靈敏度。本研究以骨創(chuàng)傷患者D-二聚體、CRP水平與VTE的關(guān)系做ROC曲線，發(fā)現(xiàn)D-二聚體聯(lián)合CRP較單獨(dú)D-二聚體或CRP診斷創(chuàng)傷后VTE的AUC有所增加，可見D-二聚體、CRP檢測對于VTE診斷有一定的價(jià)值，兩者聯(lián)合檢測能小幅提高VTE的診斷效率。相關(guān)指南也指出，D-二聚體檢測應(yīng)聯(lián)合VTE的臨床可能性評價(jià)（如Caprini、Wells、Geneva改良評分系統(tǒng)等）治療下肢骨創(chuàng)傷后VTE具有更重要的臨床指導(dǎo)意義[8]，也是有待進(jìn)一步研究的內(nèi)容。本研究中三組PLT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明PLT對于下肢骨創(chuàng)傷后VTE無臨床價(jià)值。

綜上所述，下肢骨創(chuàng)傷患者D-二聚體、CRP水平升高與為VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且其水平越高危險(xiǎn)性越大。D-二聚體和CRP水平聯(lián)合檢測應(yīng)用于篩選和預(yù)測下肢骨創(chuàng)傷后VTE有一定的臨床價(jià)值，而PLT水平檢測對于下肢骨創(chuàng)傷后VTE診斷無臨床價(jià)值。

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收稿日期：2019-2-20;修回日期：2019-3-2

編輯/杜帆