楊美玲 黃荷鳳

摘要：乙型肝炎病毒（HBV）是一種雙鏈DNA病毒，可導致急性和慢性乙型肝炎，是病毒性肝炎的主要類型。全球范圍內(nèi)，每年因病毒性肝炎感染死亡的數(shù)量超過百萬。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，HBV暴露可經(jīng)由母嬰傳播增加子代乙肝感染的風險，同時可影響妊娠結局、遺傳物質(zhì)改變，甚至可能對子代有遠期不良影響。本文對HBV暴露對子代影響的研究進展進行綜述，旨在指導臨床治療。

關鍵詞：乙型肝炎病毒;宮內(nèi)感染;妊娠結局;遺傳

中圖分類號：R714.251? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.012

文章編號：1006-1959（2019）10-0032-03

Abstract：Hepatitis B virus （HBV） is a double-stranded DNA virus that causes acute and chronic hepatitis B and is a major type of viral hepatitis. Worldwide， the number of deaths due to viral hepatitis infections exceeds one million each year. More and more studies have found that HBV exposure can increase the risk of offspring hepatitis B infection through mother-to-child transmission， and can affect pregnancy outcomes， genetic material changes， and may even have long-term adverse effects on offspring. This article reviews the research progress of HBV exposure on offspring and aims to guide clinical treatment.

Key words：Hepatitis B virus;Intrauterine infection;Pregnancy outcome;Genetic

據(jù)WHO報告顯示，目前全球約有3.25億人患有病毒性肝炎，約占世界人口的4.4%，自2000年以來，病毒性肝炎死亡人數(shù)上升了22%，瘧疾、艾滋病毒和肺結核等疾病的死亡率則有所下降[1]。大部分病毒性肝炎死亡的主要原因為慢性肝病和原發(fā)性肝癌。我國是乙肝高流行區(qū)，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染給社會帶來了巨大的經(jīng)濟壓力。目前，我國育齡期女性乙肝病毒的感染率為6%～8%，HBV感染者多為圍產(chǎn)期或嬰幼兒時期感染[2]。HBV感染不僅增加女性妊娠并發(fā)癥的風險，還可能對子代有遠期不良影響，主要包括宮內(nèi)感染、不良妊娠結局率增加、子代的遠期影響及遺傳物質(zhì)的改變。本文對HBV暴露對子代影響進行綜述。

1 HBV與宮內(nèi)感染

HBV宮內(nèi)感染包括孕期感染、產(chǎn)時感染及產(chǎn)后感染。自1992年，我國開始將乙肝疫苗納入新生兒免疫規(guī)劃，乙肝疫苗結合乙肝免疫球蛋白的主被動免疫明顯降低了乙肝母嬰傳播的風險，但仍有5%～10%免疫失敗的患者[3]。HBV暴露具有遺傳易感性，不同遺傳背景的人群，HBV宮內(nèi)感染的風險存在差別。有研究表明LTA基因和PDCD1基因的多樣性與胎兒宮內(nèi)感染的風險相關，PDCD1基因中的rs2227981 TT基因型與rs2227981 GG基因型比較，子代感染乙肝的風險降低（OR=0.11，95% CI：0.01～0.95，P=0.045）[4]。另有研究表明CXCL13等基因的多樣性可能與HBV宮內(nèi)感染的易感性相關[5]。

對血清HBsAg陽性的女性而言，HbeAg陽性及HBV DNA高載量是胎兒HBV宮內(nèi)感染的兩個高危因素，HBV基因型的突變尤其是S基因的突變也可導致宮內(nèi)感染率的差別[6]。此外，一些免疫因子可能與HBV宮內(nèi)感染相關，滋養(yǎng)細胞層是胎兒與母體之間的天然屏障，滋養(yǎng)細胞層分泌的TLR7和TLR8因子通過阻擋HBV在滋養(yǎng)層的遷移，可降低宮內(nèi)感染的幾率[7]。部分胎盤天然免疫因子，如β-防御素-3（HBD-3）、載脂蛋白B的m-RNA編輯酶催化多肽3G（A3G）分泌可能降低HBV宮內(nèi)感染[8]。但與此同時，滋養(yǎng)細胞可與母體的乙肝病毒直接接觸，也提供了病原體侵入胎兒的途徑，HBxAg是HBV病毒基因X區(qū)段編碼的蛋白質(zhì)，宮內(nèi)HBV暴露可直接接觸并感染滋養(yǎng)細胞，介由HBxAg/PI3K/pAK或EGFR/Akt途徑，減少胚胎滋養(yǎng)細胞的凋亡，從而增加宮內(nèi)感染的風險[9]。

2 HBV與妊娠結局

急性與慢性HBV感染不僅增加母體妊娠期的負擔，同時可引起一系列不良妊娠結局，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、巨大兒等，且妊娠中晚期病毒載量對妊娠結局也存在一定影響[10]。慢性HBV患者在早期妊娠過程中，可通過上調(diào)B細胞數(shù)目、減少CD3+CD4+T細胞及NK細胞的毒性，改變母體外周免疫系統(tǒng)的環(huán)境，增加早期流產(chǎn)風險，具體機制及途徑有待進一步探究[11]。

妊娠期糖尿病對母體及胎兒均有較大危害，除了可增加巨大胎兒、新生兒呼吸窘迫綜合征等風險外，嚴重者可制胚胎發(fā)育異常甚至死亡。Tan J等[12]研究納入了22374例研究對象，其中HBsAg陽性的患者948例（4.2%），與同期HBsAg陰性對照組相比較，其患妊娠期糖尿病風險升高（OR=1.41，95% CI：1.15～1.74）。另有一項納入23項隊列研究（共3529223個研究對象）的Meta分析表明，HBsAg陽性患者與HBsAg陰性患者相比較，妊娠期糖尿病的風險更高（6.48% vs 3.41%，OR=1.47，95% CI：1.22～1.76），但HBV暴露與妊娠期糖尿病之間的具體機制目前尚不明確[13]。

早產(chǎn)是5歲以內(nèi)兒童的主要死亡原因，大約占全球每年新生兒死因的15.9%，同時還能影響新生兒神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等的發(fā)育障礙[14]。北京大學一項隊列研究納入了489965名女性研究對象，HBV感染者有20827例（4.3%），與非HBV感染的對照組比較，HBsAg陽性且HBeAg陰性的女性妊娠后早產(chǎn)風險約增加26%（RR=1.26，95%CI：1.18～1.34），HBsAg及HBeAg均陽性的孕婦早產(chǎn)風險約增加20%（RR=1.20，95% CI：1.08～1.32），且HBV感染孕婦發(fā)生早期早產(chǎn)（<34周）的風險也明顯增高[15]。

HBV感染與子癇前期的發(fā)病率存在負相關。一項大樣本回顧性研究納入了86537例研究對象，探究了妊娠24周以后母體HBsAg陽性與妊娠期高血壓和子癇前期的關系，結果提示HBsAg顯著降低了妊娠期高血壓（OR=0.79，95% CI：0.66～0.95）和子癇前期（OR=0.71，95% CI：0.56～0.91）的發(fā)生率[16]。母體固有免疫和適應性免疫系統(tǒng)的過度激活在子癇前期的發(fā)病機制中起著至關重要的作用，而慢性HBV感染通過改變母體的免疫反應，增強了母體對胎兒免疫耐受，從而降低了子癇前期的發(fā)生率。

3 HBV與子代的遠期影響

HBV暴露可增加子代HBV慢性感染率，HBV感染時的年齡是影響其慢性化的最主要因素。成年人之間的水平傳播主要表現(xiàn)為急性自限性感染，而垂直傳播主要表現(xiàn)為慢性感染。在圍產(chǎn)期感染HBV者中，約有90%將發(fā)展成慢性HBV感染，而5歲后僅有5%～10%發(fā)展為慢性HBV感染[2]。母體中的HBeAg持續(xù)存在是慢性HBV感染子代血清學延遲轉換的高危因素。CD8+T細胞在HBV的清除過程中扮演了重要角色。HBeAg陽性孕婦，胎兒肝臟巨噬細胞受到母體HBeAg的預處理，通過抑制配體PD-L1，介導了CD8+T細胞反應的損傷，增加HBV的持續(xù)存在風險[17]。同時，HBV可通過抑制IFN-γ的表達，使NK細胞的功能受損，增加HBV持續(xù)感染的風險[18]。IL-21和CXCL13的表達與年齡密切相關，胎兒期分泌量少，且胎兒期尚未建立成熟的腸道菌群，這些都是胎兒對HBV免疫耐受的可能機制[19]。

HBV暴露可增加子代罹患肝癌的風險，同時HBV長期慢性感染可增加肝硬化及肝癌的風險。在家族型肝癌中，孕母DNA病毒高載量在垂直傳播中起重要的作用，且圍產(chǎn)期HBV傳播易誘導胎兒免疫耐受，其免疫耐受又造成更多乙肝病毒的復制和侵襲。兒童期的慢性感染一般多無臨床表現(xiàn)，隱匿易被忽視，且兒童期用藥較受限，給HBV感染的兒童治療帶來了難度[20]。

HBV暴露還可能影響生育能力，S蛋白是HBV的主要覆蓋蛋白之一，乙肝病毒S蛋白對人類精子有不良影響，主要包括降低精子活動度、影響精子線粒體膜電位，且相關效應呈現(xiàn)劑量依賴及接觸時間依賴性的特點[21]。有研究表明，采用輔助生殖技術助孕的人群中，感染HBV的男性與未感染HBV的男性相比較，HBV暴露可通過引起少精子癥及弱精子癥，從而使胚胎的生化妊娠率、臨床妊娠率、著床率及活胎分娩率均有所下降[22]。

4 HBV與子代遺傳機制

親代HBV感染對子代健康產(chǎn)生的影響，可能與相關遺傳物質(zhì)改變有關。Yu MM等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在HBV感染者中卵巢組織以及卵子可檢測到HBV的表達和復制，其中卵巢中檢測HBV的cccDNA復制量與胎兒HBV宮內(nèi)感染呈正相關。Hadchouel M等[24]在精子中發(fā)現(xiàn)了整合的乙肝病毒基因片段。乙肝病毒整合到精子染色體上后，可誘導染色體畸變，攜帶HBV DNA的精子能夠使卵母細胞受精，受精后，精子導入的HBV基因保留了在胚胎細胞中復制和表達的功能，整合后的基因不僅是胎兒宮內(nèi)感染的機制之一，具有遺傳效應，對子代健康產(chǎn)生影響。此外，整合后的HBV在胚胎或精子中復制及表達過程中，CpG位點的甲基化在HBV的X和S基因表達中扮演了重要角色，影響胚胎的發(fā)育，從而造成不良妊娠結局[25]。

產(chǎn)前HBV暴露，可能引起胎兒的表觀遺傳學的改變。Cheng Q等[26]研究發(fā)現(xiàn)，孕母HBsAg陽性引起HBV宮內(nèi)感染的新生兒與孕母HBsA陰性且無HBV感染的新生兒比較，臍帶血中發(fā)現(xiàn)很多CpG位點的甲基化存在差別，提示胎兒出生時DNA的甲基化狀態(tài)可以作為圍生期暴露的一項檢測指標。甲基化差異的位點主要集中在細胞成分構建、細胞代謝及基因表達調(diào)控等相關基因，例如KLHL35基因和CPT1B基因在肝癌、結直腸癌的發(fā)展過程及脂肪酸氧化過程中扮演了重要角色，這些位點的甲基化改變可能導致出生后的相關疾病發(fā)展。

5總結與展望

胚胎發(fā)育環(huán)境中的不利因素可對子代造成各個方面的影響，包括永久性和程序性的影響。HBV暴露可引起子代宮內(nèi)感染、不良妊娠結局增加甚至對子代存在肝癌發(fā)生率增加等遠期影響。HBV作為公共衛(wèi)生威脅之一，2016年世界衛(wèi)生組織已經(jīng)通過了《2016～2021年全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略》，該戰(zhàn)略呼吁到2030年消除HBV感染。目前，疫苗及藥物控制HBV感染已取得良好效果，但仍存在一部分新生兒出生后免疫失敗的情況，要達到消除HBV的目標，仍需要大量的工作與努力。圍產(chǎn)期感染是導致HBV慢性感染的主要因素，有待繼續(xù)深入研究宮內(nèi)感染的具體機制及相關通路，可為已實施的藥物及免疫治療等策略提供依據(jù)、為HBV暴露的母嬰阻斷提供新的方向。同時鑒于HBV可感染配子及早期胚胎，HBV暴露對子代的影響可能是長遠的，但目前關于HBV暴露后對子代基因以及表觀遺傳學的改變的研究仍較少，需要進一步深入研究母體HBV暴露對早期胚胎的影響機制，達到早期評估母體HBV感染分娩的子代出生后相關疾病的風險，做到疾病的早期發(fā)現(xiàn)及適當?shù)母深A。我國目前育齡期婦女HBV感染的人群基數(shù)仍較大，關于HBV感染與妊娠期合并癥及妊娠結局關系，尚缺乏多中心、大樣本的隨機對照研究，期待未來相關的研究能提供有力的證據(jù)支持，加強HBV感染孕婦的妊娠期風險早期評估。

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收稿日期：2019-3-4;修回日期：2019-3-14

編輯/杜帆